Fiebre y deterioro neurológico progresivo en

paciente ingresado en Cardiología

Ruth Calderón HernáizR-1 Medicina Interna

Varón de 70 años ingresado en Unidad de Cardiología por ICC y

gastroenteritis de 7 días de evolución

Antecedentes personales:-Diabético tipo 2-Dislipémico-Antecedentes cardiológicos destacan:

-Cardiopatía isquémica crónica -Fibrilación auricular crónica-Insuficiencia mitral moderada severa de origen degenerativo -Hipertensión pulmonar severa e Insuficiencia tricuspídea.

-Arteriopatía de miembros inferiores con By-pass Aorto-bifemoral bilateral hace 4 años. -EPOC con varios ingresos por neumonías en 2007 y 2008. -Anemia normocítica-normocrómica-Déficit de B12 -Temblor esencial.-Polineuropatía diabética.

TRATAMIENTO HABITUAL: Furosemida, Espironolactona, Insulina, Simtron, Enalapril, Cianocobalamina, Aspirina, Omeprazol, Mononitrato de Isosorbide, Atorvastatina y Carvedilol.

Durante su ingreso en Cardiología se realiza un nuevo Ecocardiograma donde se aprecia además de la IM ya conocida, doble lesión Aórtica con estenosis severa.Se propone entonces para cirugía de recambio valvular mitroaórtico.

A los 7 días de ingreso comienza con dolor fronto-orbitario derecho intenso y contínuo, con fluctuaciones, asociando alteración de la agudeza visual hasta amaurosis del ojo derecho. No presentaba cefaleas habitualmente ni claudicación mandibular.

Es valorado por Neurología y Oftalmología que realizan:-TC y RM de cráneo y órbita: normales. -Doppler de troncos supraaórticos-normal -ECA, ANA, AntiDN-normal.-VSG 1ª hora 43

**Es considerado como una Neuropatía óptica isquémica anterior.

Ante la sospecha clínica de Arteritis de Células gigantes se inicia tratamiento con dosis altas de corticoides (Metilprednisolona 1gr/día) y se realiza biopsia de la arteria temporal derecha que no fue diagnóstica.

Se avisa a Medicina Interna:

A los 20 días de ingreso (llevando 5 días de tratamiento con esteroides) comienza con febrícula y en los días siguientes tiene una crisis comicial tónico-clónica. A las 24 horas comienza con deterioro progresivo del nivel de concienciadesarrollando además parálisis facial derecha. No presentaba otra clínica focal infecciosa.

EXPLORACIÓN FÍSICA: T 39ºC. TA 155/75 mmHg. FC 101 lpm, SatO2 con G.N. 96%. Bien perfundido. Palidez de mucosas, sin ictericia. No rash, estigmas de endocarditis ni lesiones herpéticas aparentes. AC: soplo sistólico mitral. AP: crepitantes en tercio inferior de la base izquierda.ABD: doloroso en piso inferior, con sensación de posible globo vesical MMII: no se apreciaba edema pero si signos inflamatorios en tobillo derecho sin signos TVP.Neurológico: paciente consciente, alerta, atento, con lenguaje fluente y bien construido, con isocoria. Moviliza las 4 extremidades sin aparentes asimetrías, RCP flexor bilateral y rigidez con dificultad para la flexión máxima cervical sin otros signos meníngeos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:-Sistemático de orina: normal -Radiografía de tórax: con signos de ICC -Se extraen hemocultivos-TAC craneal sin cambios respecto al anterior

-ANALÍTICA:--- BIOQUÍMICA: PCR 18 ug/dl (N <0.6), Gluc 146 mg/dl Urea 98 mg/dL Creat 0.98 mg/dL Bilirrubina total 0.72 mg/dL Sodio 139 mEq/L Potasio 3.3 mEq/L Calcio corregido con albúmina 9.8 mg/dL ALT 17 U/l GGT 182 U/L. --- HEMOGRAMA Leuco 20.7 10E3/µl Neut 96.8 % Hb 9.4 g/dl VCM 92.4 fl Plaquetas normales. --- COAGULACIÓN: INR 1.08 TTPA normal.

Se realiza una prueba diagnóstica:

Punción Lumbar-LCR ligeramente turbio y con presión 40 cmH20.-HEMATIES 1030 cels/mm3 -LEUCOCITOS 3660 cels/mm3 POLIMORFONUCLEARES 77 %MONONUCLEARES 23 % -GLUCOSA 10 mg/dL -PROTEINAS TOTALES 586 mg/dL 15 - 45-LACTATO 11.2 mmol/L 1.1 - 2.4

Meningitis bacteriana

-GRAM: Se observan BACILOS GRAM POSITIVOS INTRACELULARES (sugieren Listeria)

LISTERIA MONOCYTOGENES

Generalidades:Microbiología: Género Lysteria:

-Bacilo Gram positivo, -Anaerobio facultativo, no esporulado y móvil (Flagelado). Catalasa positivo y oxidasa negativo.-Beta hemolítico-Cultivo: crece bien a bajas temperaturas -Tinción Gram: puede simular diplococos y confundirse con Pneumococo o imagen de difteroide y confundirse entonces con Corynebacterium.

-Lysteria monocytogenes: la única especie patógena para el ser humano.

Vías de transmisión:1.Alimetaria:(+).Más como caso esporádico 2.Vertical (madre-feto): 3.En neonatos: guarderías/productos de limpieza contaminados.4.Otras: infecciones cutáneas localizadas en veterinarios y granjeros en contacto con animales de ganado y aves.

Está ampliamente distribuído en la naturaleza siendo frecuente en suelo, vegetación en descomposición, agua, numerosos alimentos e incluso en humanos como portadores asintomáticos.

Factores de Riesgo:**para infección sistémica o invasiva (SNC o bacteriemia)

-Edades extremas de la vida (mayor de 65 años y neonatos)-Embarazo: cierto grado de inmunodepresión celular. (Tercer trimestre).-Tratamiento con corticoides: factor de riesgo más importante fuera del

embarazo-Inmunodepresión:

-Secundaria trasplante de órganos, neoplasias hematológicas…-VIH: con la profilaxis contra P.jirovecii con Trimetoprim-Sulfametoxazol

ha descendido la incidencia de infección por listeria en pacientes VIH.-Tratamiento con AntiTNF

-Diabetes Mellitus-Enfermedad renal crónica-Sobrecarga férrica: hemocromatosis y hemosiderosis secundaria a

transfusiones-Enfermedades del colágeno o vasculares-Colonoscopia

Clínica: (Predilección por SNC y placenta)

1.Infecciones del SNC2.Bacteriemia/ sepsis de origen desconocido (manifestación más frecuente de la listeriosis) 3.Gastroenteritis febril:-Frecuentemente autolimitado (aproximadamente 2 días) que aparece en individuos sanos tras

la ingesta de alimentos contaminados.-Muchos pacientes con bacteriemia o meningitis por Listeria tienen antecedentes de

gastroenteritis acompañadas de fiebre.

4.Infección en la embarazada.5.Infección neonatal (caso extremo de esto sería la granulomatosis infantiséptica)6.Endocarditis (Sobre válvula protésica o nativa) 7.Infecciones localizadas:

-Conjuntivitis, endoftalmitis-Cutáneas (frecuentes en veterinarios y granjeros)-Linfadenitis-Hepatitis, colecistitis, peritonitis, abscesos esplénicos-Pleuropulmonares-Infecciones articulares, osteomielitis-Pericarditis, miocarditis-Arteritis

4. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO:

-Causas más frecuentes de MAB: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae. Rara infección del parénquima cerebral.

-Listeria mocytogenes: tropismo por el parénquima cerebral, particularmente por en tronco del encéfalo y las meninges. La manifestación más frecuente es la meningoencefalitis.Elevada mortalidad y secuelas.

NOTAS:-Es una de las principales causas de meningitis neonatal.-La segunda causa tras Neumococo de meningitis bacteriana en mayores de 50ª-La causa más importante de meningitis en pacientes con linfoma, trasplante de órganos o en tratamiento crónico con corticoides.

Meningitis

Neonato 2a 20 a

-Str.grupo B

-E.coli K1

-Listeriamonocytogenes

N.meningitidis Str.pneumoniae

Listeriamonocytogenes

Str.pneumoniae

TCE, NQx-Staph aureus.

Derivación VP-Str. Coagulasa (-)

Inmunodeprimidos- Pseudomonas(22%)

(23%)

50 a

CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LA MENINGITIS POR LISTERIA

Características Frecuencia (%)

Presentation subaguda > 24 h 60

Rigidez de nuca 75Trastornos del movimiento (ataxia, temblor…)

15-20

Convulsiones 10-25

Fluctuación del nivel de conciencia 75Focalidad neurológica 35-40Hemocultivo positivo 50-75

Características de LCRGram positivo (útil) 30-40Glucosa normal 60

Predominio de Neutrófilos 70

**La presentación subaguda con afectación de pares craneales, pleocitosis linfocitaria, elevación de proteínas y baja glucosa en LCR pueden simular una Meningitis TBC o fúngica.

El cuadro clínico en este caso sería de alteración de la conciencia y disfunción cognitiva, alteración del comportamiento…Generalmente asocia componente de irritación meníngeaCultivos de LCR y sangre positivos en 50%.

Encefalitis

Romboencefalitis (Bickerstaff 1950)

-Se trata de una forma inusual de encefalitis con

afectación de tronco cerebral.

-Bulbo

-Protuberancia

-Cerebelo

4º V

Puede ocurrir en individuos sanos. Mecanismo: transporte axonal retrógrado (hipótesis/ experimentación animal)

Cuadro clínico bifásico:.Fase prodrómica (4 días): fiebre, cefalea, náuseas y vómitos..Fase aguda: déficits de pares craneales asimétricos, signos de afectación

cerebral (alteración de la conciencia, de la cognición, alteraciones sensitivas, motoras o ambas),ataxia, temblor y convulsiones.Casi el 40% de los pacientes fallecen por fallo respiratorio.

Diagnóstico:-Cultivo de LCR y Hemocultivo son positivos en alrededor del 40-60% de los casos.-RM es superior a la TAC.

Pronóstico:-La mortalidad es elevada y en los supervivientes son frecuentes secuelas graves.

**OTRAS CAUSAS DE ROMBOENCEFALITIS

-Encefalitis por VHS -TBC-Toxoplasmosis-Cryptococcosis-Sarcoidosis-Enfermedad de Lyme-Linfoma -Vasculitis

Algunos rasgos diferenciales:-Asocia bacteriemia y meningitis con asilamiento de L.monocytogenesen LCR en 25-40% de los casos.-Localización subcortical con afectación de tálamo, puente y médula.

-Sospechar listeriosis ante signos de afectación medular en el contexto de una meningitis de origen desconocido en pacientes con criterios de riesgo y también en adultos jóvenes sanos procedentes de regiones donde las condiciones sanitarias son precarias y no existe un adecuado control en la elaboración de alimentos.

Absceso cerebral

Mielitis

Diagnóstico: Para el diagnóstico es fundamental la sospecha clínica, teniendo en cuenta los factores de riesgo del paciente y la presentación clínica.

a) ANÁLISIS DE LCR Y TINCIÓN GRAM:Si en la tinción de Gram de LCR aparecen difteroides considerar como si se tratara de Listeria.

b) CULTIVO: el diagnóstico de confirmación requiere del aislamiento de Listeria monocytogenes en fluidos estériles ( LCR, sangre, articular…).

c) PRUEBAS DE IMAGEN:RM es superior (MÁS SENSIBLE) a la TAC para demostrar la afectación parenquimatosa cerebral (especialmente cuando afecta al tronco del encéfalo)

Tratamiento: Recomendaciones

1.Ampicilina. antibiótico de elección (también la Penicilina G). Efecto bacteriostático. Se recomienda añadir Gentamicina a la Ampicilina en casos de bacteriemia en pacientes con inmunodepresión celular, neonatos y en todos los casos de meningitis y endocarditis.

2.Timetoprim-sulfamethoxazol (Cotrimoxazol) (en caso de alergia a penicilinas). Efecto bactericida. El empleo de este fármaco sería comparable a la combinación Ampicilina+ Gentamicina.

-Presentan elevada resistencia a las Cefalosporinas.-Imipenem y Meropenem: útiles pero deprimen el umbral convulsivo**Otros antibióticos:

Linezolid, Eritromicina y tetraciclina, Vancomicina.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:-Meningitis: 3 semanas-Bacteriemia sin alteraciones del LCR : 2 semanas-Romboencefalitis o abscesos cerebrales: 6 semanas al menos y control con RM-Endocarditis: 4-6 semanas

-En los últimos estudios de pacientes con meningoencefalitis por listeria:

Ampicilina + Timethoprim-sulfamethoxazol >> Ampicilina+ Gentamicina.

VOLVIENDO A NUESTRO VOLVIENDO A NUESTRO CASOCASO……

Sospecha Clínica:

1.FACTORES DE RIESGO: para meningitis por listeria.-Edad mayor de 65 años-Diabetes Mellitus-Tratamiento con corticoides (*)

2.PRESENTACIÓN CLÍNICA:-Gastroenteritis -Fiebre-Cuadro neurológico:

**Crisis comicial tónico-clónica**Deterioro progresivo del nivel de conciencia**Parálisis facial derecha.

Estado de inmunodepresión que pudo favorecer desarrollo de listeriosis invasiva.

-Gastroenteritis por listeria ?

-Portador ?

**Adquisición nosocomial rara.

Punción lumbar: CARACTERÍSTICAPredominio polimorfonuclear. Glucosa baja con proteínas altas. Gram: bacilos gram positivos intracelulares.

RM: Sin alteraciones. No se informa de realce meníngeo ni de captación en romboencéfalo.

Ante la elevada sospecha de Meningoencefalitis/romboencefalitispor Listeria monocytogenes se inicia TRATAMIENTO EMPÍRICO:

Ceftriaxona + Vancomicina + Ampicilina+

Trimetropim-Sulfametoxazol

Evolución:-Se confirma mediante cultivo LCR: Listeria monocytogenes

**Se decide ajustar tratamiento:

- Ante la mala evolución clínica se decide ingreso en UCI- Como complicaciones posteriores:

-Bacteriemia por Staph. Aureus (4/4). Se añade Cloxacilina al tratamiento.- Posteriormente vuelve a presentar deterioro neurológico progresivo:

TAC: hidrocefalia aguda comunicante.- Finalmente éxitus.

Juicio Diagnóstico:- Meningoencefalitis (con posible Romboencefalitis) por Listeria

monocytogenes.

Ampicilina + Trimetoprim-Sulfametoxazol

BIBLIOGRAFÍA:

-Michael S Gelfand,MD. Epidemiology and pathogenesis of listeriamonocytogenes infection. Up to date. 2009.

-Michael S Gelfand,MD. Clinical manifestations and diagnosis of listeriamonocytogenes infection. Up to date. 2009.

-Michael S Gelfand,MD. Treatment, prognosis and prevention of listeriamonocytogenes infection. Up to date. 2009.

-Mandell: Mandell, Douglas and Bennett´s Principles and Practice ofInfectious Diseases. 7th ed. 2009.

-Vincent Quagliarello,MD. Epidemiology of bacterial meningitis in adults. Up to date. 2009

-Diederik van Beek, M.D.,Ph.D.,James M.Drake,M.B.,B.Ch.,and AllanR.Tunkel,M,D.,Ph.D. Nosocomial Bacterial Meningitis. New England2010; 362:146-54.

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