FIEBRE REUMATICADr. Enrique Vilchez P. - USMP

FIEBRE REUMATICA Definicin:Es una enfermedad inflamatoria aguda, no supurativa.

Causada por una reaccin autoinmune previa a una infeccin farngea por el estreptococo beta hemoltico del grupo A (SGA), en personas genticamente susceptibles.

Los sntomas de FR comienzan unas 3 semanas despus de la infeccin respiratoria.

Afecta principalmente al corazn (su complicacin mas grave), articulaciones, piel, tejido celular subcutneo y sistema nervioso central.

EPIDEMIOLOGIALa fiebre reumtica est asociada a la grupos socioeconmicos bajos, en donde el hacinamiento y condiciones higinicas deficientes contribuyen al contagio en personas susceptibles.

El 95% de los casos de fiebre reumtica aguda y de defunciones por cardiopata reumtica en la actualidad ocurren en los pases pobres

EPIDEMIOLOGIALa fiebre reumtica es sobre todo una enfermedad de los nios de 5 a 15 aos.

Solo el 0.5 al 3% de la poblacin total que tenga faringitis estreptoccica no tratada la desarrolla.

Las recidivas de fiebre reumtica se presentan en el adolescente y adulto joven.

La cardiopata reumtica se presenta entre los 25 y los 40aos de edad y afecta ms a las mujeres en una relacin de 2:1

PATOGENIASe requiere de tres factores para desencadenar la fiebre reumtica:Infeccin de las vas areas altas por el estreptococo del grupo A (SGA).

Un hospedador genticamente susceptible a desarrollar la fiebre reumtica (3 a 6% ).

Respuesta autoinmune luego de la infeccin por el SGA que ocasiona lesin tisular en diferentes rganos del hospedador susceptible.

PATOGENIAHay una semejanza molecular entre la cpsula y la protena M de la pared estreptoccica (principal estmulo antignico) con las molculas de miosina, tropomiosina, actina, queratina, laminina, vimentina y N-acetilglucosamina del ser humano.

Los linfocitos T son sensibilizados contra la bacteria, que tambin lesionan los tejidos del hospedero por una reaccin cruzada.

Mecanismos de lesin tisularAnticuerpos de reaccin cruzadaMecanismos inmune mediados por clulasCAPSULA AC. HIALURONICOARTICULACIONPROTEINA MMIOCARDIOCARBOHIDRATOTEJIDO VALVULARMEMBRANA CPROTOPLASMASARCOLEMANUCLEOS SNCAntgenos del SGA(ARTRITIS)(CARDITIS)(VALVULOPATIA)(COREA)

FIEBRE REUMATICAHistologia:Todos los tejidos pasan por una o ms fases:

Fase edematosa: lesin de necrosis fibrinoide (artritis, carditis, corea).

Fase granulomatosa (ndulos subcutneos, ndulos de Aschoff en la carditis).

Fase cicatricial (bandas de fibrina que afectan las vlvulas cardiacas).

PRESENTACION CLINICALas manifestaciones clnicas de la FR aparecen 3 semanas despus de una faringoamigdalitis por SGA.

La presentacin clnica ms comn de la FR aguda es la poliartritis y la fiebre, adems de malestar general, astenia.

En la fase aguda se produce un proceso inflamatorio exudativo que afecta el tejido colgeno afectando la dermis, SNC, tejido sinovial, corazn y riones.

PRESENTACION CLINICACARDITIS

Es la manifestacin ms grave, vara desde una presentacin asintomtica hasta una insuficiencia cardiaca congestiva y la muerte.

Hasta 60% de los pacientes con FR evolucionan a cardiopata reumtica.

Se puede manifestar con taquicardia, nuevos soplos, frote pericrdico, cardiomegalia e insuficiencia cardaca

PRESENTACION CLINICACARDITIS

Pericarditis: pequeo derrame pericrdico, dolor torcico y frote. A menudo clnicamente silente.

Miocarditis: Rara en la fase aguda, puede ocasionar insuficiencia cardiaca, prolongacin de intervalo P-R (bloqueo AV 1 ), la taquicardia es un signo temprano de miocarditis.

Endocarditis: La insuficiencia mitral es el signo ms caracterstico y se manifiesta por un soplo sistlico regurgitante en la punta (soplo de Carey-Coombs). La insuficiencia artica es rara y casi siempre se asocia a insuficiencia mitral.

Ndulo de Aschoff

PRESENTACION CLINICACOREA DE SYDENHAMTrastorno extrapiramidal, cursa con movimientos desordenados e involuntarios de la cara y extremidades.No presentan movimientos durante el sueo

Se observa hasta en un 30% de pacientes.

Es una manifestacin tarda de la FR, suele aparecer 3 meses o ms despus de la infeccin de las vas areas.

La corea es de curso benigno y se resuelve del todo en 2 a 3 meses.

POLIARTRITIS

Es la manifestacin ms frecuente de la FR (80%) . El dolor es intenso e invalidante.

Ms de 2 articulaciones simultneas.

Afecta a grandes articulaciones: rodillas, codos, tobillos, hombros, muecas.

Migratoria: Permanecen de 4 a 5 das en cada articulacin, nunca dura ms de 1 semana.

Desaparece en 2 a 3 semanas sin tratamiento y no deja secuelas.

Excelente respuesta a los salicilatos. No se deben de utilizar antes de confirmar el diagnstico.

PRESENTACION CLINICANODULOS SUBCUTANEOS

Masas indoloras mviles y pequeas (0.5 a 2 cm) bajo la piel, en manos, pies, codo, occipucio.

Es una manifestacin tarda que aparece 2 a 3 semanas despus de iniciada la FR.

Dura de 1 a 2 semanas y se asocia a carditis

PRESENTACION CLINICAERITEMA MARGINADO

Es un exantema maculo eritematoso evanescente (desaparece en horas o das), no pruriginoso.

Es muy especfico de FR, pero poco frecuente (3%).

Las lesiones afectan al trax, abdomen, extremidades, nunca en la cara.

EVOLUCION

El curso es autolimitado y sigue una secuencia que se inicia con poliartritis y fiebre. Su duracin es inferior a las 6 semanas.

La carditis se presenta en el 60% de los casos.

Las recidivas de FR son ms frecuentes durante los 5 aos que le siguen al primer episodio.

Exmenes auxiliares Evidencia de infeccin por SGA1. Cuantificacin de anticuerpos estreptoccicos elevados o en aumento:ASO: Anticuerpos contra la estreptolisina O del SGA: positivo > 250 U. Todd. La elevacin de ASO aparece a la semana de la infeccin por el estreptococo, los valores ms elevados se dan en la tercera semana de la infeccin.

Anti-Dnasa B: Anticuerpo contra la desoxirribonucleasa B del SGA, se eleva a la segunda semana despus de la infeccin con un pico a las seis semanas. Es til en sospecha de FR con ASO normal . Positivo > 85 U Todd.

2. Cultivo de secrecin farngeo : positivo a SGA

Exmenes auxiliares

Hemograma: leucocitosis, anemia, trombocitosis.

VSG (>80 mm/s) y PCR: seguimiento de la actividad inflamatoria

Radiografa de trax: cardiomegalia

ECG y ecocardiografa: taquicardia sinusal, bloqueo AV 1 grado, valvulopatas, derrame pericrdico (leve).

DIAGNOSTICONo existe ninguna prueba de laboratorio ni signo clnico patognomnico.

Se basa en la presencia de una combinacin de manifestaciones clnicas junto con datos de una infeccin por SGA reunidos en los Criterios de Jones que hacen muy probable el diagnstico.

La presentacin aislada de la corea reumtica (excluyendo otras causas), hace el diagnstico de FR y no se requiere aplicar los criterios de Jones.

CRITERIOS DE JONES DE 1992 MODIFICADOSCRITERIOS MAYORES

CarditisPoliartritisCoreaEritema marginadoNdulos subcutneos

CRITERIOS MENORES

FiebreArtralgiasAumento de la VSG o PCRProlongacin del intervalo P-R

Existe alta probabilidad de fiebre reumtica si concurren : 2 criterios mayores 1 mayor y 2 menores y si existe evidencia de infeccin farngea por el SGA (mediante cultivo farngeo positivo o elevacin de los ttulos de ASO)

DIAGNOSTICO DIFERENCIALEl diagnstico diferencial se har con aquellas patologas que cursen con artralgias y fiebre.

Tanto en adultos como en nios la respuesta a salicilatos, es muy caracterstica en la fiebre reumtica, y controla el dolor articular en 24h.

Artritis reactiva, a Yersinia enterocolitica.

Coexistencia de fiebre reumtica aguda y Endocarditis Bacteriana.

Artritis Sptica.

Anemia de Clulas Falciformes.

Lupus Eritematoso sistmico.

Enfermedad del suero.

Enfermedad de Still, de comienzo en el adulto.

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE REUMATICA AGUDAAntibiticos: Erradicar al SGA

De eleccin: Penicilina G benzatnica 1.2 millones U en una sola dosis por va IM.

Alergia a la penicilina: Eritromicina 250 mg c/12h por 10 das.

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE REUMATICA AGUDA2. Salicilatos y Antiinflamatorios no esteroideos:

Para el tratamiento de la artritis, artralgia y fiebre.

El dolor se resuelve en 24 h. despus de iniciar el tratamiento con salicilatos, si persiste hay que cuestionar el diagnstico de FR.

Acido acetilsaliclico: medicamento de eleccin, 80 a 100 mg/kg por da fraccionada en 4 dosis durante 2 semanas.

Naproxeno: 10 mg/kg/da fraccionada en 3 dosis

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE REUMATICA AGUDA3. Glucocorticoides

Tratamiento de la carditis grave con insuficiencia cardiaca severa.

Se busca reducir la inflamacin aguda del tejido cardiaco para controlar la falla cardiaca.

Prednisona: 1 a 2mg/kg/da (mximo: 80mg).

Metilprednisolona por va EV si no tolera v.o

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE REUMATICA AGUDA4. Tratamiento de la corea:

Proporcionar un ambiente tranquilo

Carbamazepina o valproato sdico durante 2 semanas reducen los movimientos pero no alteran la duracin de la corea.

El tratamiento debe continuar durante 2 semanas despus de que cedan los sntomas

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE REUMATICA AGUDA5. Reposo en cama:

Se indicar reposo en cama mientras haya artritis y artralgia y en los pacientes con insuficiencia cardiaca.

Controlados los sntomas iniciar la movilizacin segn se tolere.

PRONOSTICOEl 90% de las carditis ligeras se recuperan totalmente, sin dejar secuelas.

La artritis y la corea se recuperan totalmente.

La fiebre reumtica es una enfermedad que puede tener recurrencias y eso determina la invalidez o la muerte del paciente.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDADMEDIDAS PREVENTIVASPREVENCION PRIMORDIAL HIGIENEINFECCION ESTREPTOCOCICA DEL GRUPO APREVENCION PRIMARIATRATAR AFECCION FARINGEAFIEBRE REUMATICA AGUDAPREVENCION SECUNDARIAPROFILAXIS SECUNDARIAENFERMEDAD REUMATICA DEL CORAZONPREVENCION TERCIARIATRATAMIENTO DE ICCCIRUGIA VALVULARANTICOAGULACION

FALLA CARDIACAENDOCARDITISACVMUERTE

PREVENCIONPrevencin Primaria:

La medida ms importante es la erradicacin del SGA para evitar la exposicin repetida al husped.

Tratamiento de eleccin: Penicilina G benzatnica 1.2 millones de U. I.M en una sola dosis.

Alergia a penicilina: Eritromicina 250 mg v.o c/12h por 10 das.

PREVENCIONPrevencin Secundaria:

Se iniciar tan pronto como se diagnostique la FR , ya que las recidivas pueden ser asntomticas.

Tratamiento de eleccin: Penicilina G. Benzatnica 1.2 millones U I.M cada 30 das, la duracin de la prevencin depender de la presencia o no de carditis.

Alergia a penicilina: Eritromicina 250 mg v.o c/12h

VALVULOPATIA REUMATICAPROTESIS VALVULA MITRAL

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