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SINDROME FEBRIL
1- DEFINICION
Se define como fiebre a una temperatura mayor o igual a 38° rectal y de 37.8° en la cavidad oral. En niños temperaturas rectales de 38° puede deberse a excesos de abrigo.
La fiebre es una respuesta adaptativa, utilizada por casi todos los vertebrados, como parte de la reacción de fase aguda de la respuesta inmune. Implica una compleja coordinación de fenómenos autonómicos, neuroendocrinos y conductuales. La respuesta febril puede ser provocada por una gran variedad de agentes infecciosos y otras condiciones no infecciosas que desencadenen la respuesta inflamatoria. Sus manifestaciones son estereotipadas e independientes de la causa. La manifestación cardinal de la fiebre es la elevación de la temperatura corporal en uno a cuatro grados Celsius por sobre lo habitual. El mecanismo de esta elevación, parece ser un aumento en el punto de regulación del termostato de la temperatura corporal, ubicado en el área preóptica del hipotálamo. Los mecanismos termorreguladores que se activan para mantener una temperatura más elevada, son los mismos que habitualmente utiliza el
ESE HOSPITAL SANTA MARGARITA
COPACABANA
CÓDIGO DE LA GUÍA
F 509
NOMBRE DE LA GUÍA: SINDROME FEBRIL
APROBADO POR: REUNIÓN MEDICA
VERSIÓN: 02
FECHA DE LA ÚLTIMA REVISIÓN:
JULIO DE 2009
organismo para mantener la temperatura en condiciones normales cuando es expuesto a un ambiente frío.
2- ETIOLOGIA
En el síndrome febril agudo las causas más frecuentes son las
infecciosas; en el crónico las infecciones también son las primeras
causas seguidas por neoplasias, enfermedades del colágeno y
enfermedades granulo matosas. Dentro de los agentes infecciosos
están las causadas por virus productores de fiebre hemorrágica como:
la fiebre amarilla y el dengue. La mayoría de los niños evaluados en
urgencias por fiebre, son menores de tres años y tiene una duración
de enfermedad menor de dos días no tienen signos de localización y la
gran mayoría de casos corresponden a síndromes virales benignos, y
a fiebres con signos de localización, siendo los más frecuentes: otitis
media, faringoamigdalitis, rinosinusitis, neumonía, infección de tejidos
blandos, gastroenteritis. La infección urinaria es una de las causas
más frecuentes de fiebre sin foco en niños menores de tres años,
siendo siempre necesario pensar en esta posibilidad.
3- SINTOMATOLOGIA
En la elaboración de la historia clínica debe quedar registrado la fiebre
como motivo de consulta central , cuando fue que el paciente comenzó
a sentirse enfermo, síntomas que acompañaron a la fiebre , evolución,
tratamiento recibidos y su estado actual. Evaluar síntomas y signos
que sugieran enfermedad grave.
Frecuencia cardiaca: Su aumento de 10 a 20 l/p/m por cada grado de
aumento en temperatura sugiere sepsis.
Pobre perfusión asociado a hipotensión y disminución de pulsos
sugiere choque séptico.
Frecuencia respiratoria: se incrementa 4-6 por minuto por cada grado
de aumento de temperatura, aumentos mayores sugieren neumonía.
Brote: la presencia de rash, especialmente petequias o purpura, obliga
a descartar meningococcemia.
Cefalea y fiebre pensar en VIH-
Fiebre e Ictericia debe hacernos pensar en hepatitis aguda,colangitis o
coledocolitiasis.
Fiebre y otalgia descartar otitis o mastoiditis.
Fiebre y rinorrea es frecuente en infecciones por virus respiratorios, si
persiste por mas de 2 semanas y se asocia a dolor facial y rinorrea
purulenta sospechar sinusitis.
Fiebre y odinofagia en niños menores es viral, si se no hay tos ni
rinorrea descartar causa bacteriana.
Fiebre y disnea se asocia a infecciones respiratorias bajas como la
neumonía.
Fiebre y dolor precordial sospechar pericarditis o TEP.
Fiebre y dolor abdominal son variadas las causas: apendicitis, abceso
hepático, colecistitis, trombosis mesentérica, peritonitis primaria, etc-
Fiebre y organomegalia se relaciona con infecciones como la malaria y
la leishmania.
Fiebre y síntomas urinarios considerar ITU, pielonefritis, cistitis,
uretritis gonococcica y prostatitis.
Fiebre y flujo vaginal asociado a dolor pélvico y dispareunia sospechar
EIP.
Fiebre con mialgias y artralgias son manifestaciones de virus y en
ocasiones enfermedades reumáticas.
Fiebre y adenomegalias en sindromes linfoproliferativos,
mononucleosis infecciosa, tuberculosis, sífilis etc.
Fiebre asociado a edema y eritema localizados pensar en celulitis y
erisipela.
Fiebre y brote cutáneo, representa un desafio diagnostico pues la
aproximación al paciente se debe descartar si: 1- el paciente requiere
soporte cardiorespiratorio, 2- si requiere aislamiento respiratorio o de
contacto, 3- si las lecciones sugieren meningoccemia o inicio urgente
de antibióticos (choque séptico, choque toxico estafilococcico o
estreptococcico, o facitis necrosantes), 4- se trata de una enfermedad
exótica adquirida en un viaje o por liberación intencional de un agente
de bioterrorismo (viruela, ántrax, fiebres hemorrágicas virales como el
ebola etc.
La mayoría de los niños que consulta por fiebre en urgencias son
menores de 3 años y tiene una duración de enfermedad de menos de
dos dias, un 20 por ciento no tienen signos de localización y la gran
mayoría de casos corresponden a síndromes virales benignos, evaluar
la presencia de signos meníngeos, fontanelas, presencia de rash,
petequia o purpura y todos los niños con inestabilidad
cardiosirculatoria, taquipnea, alteraciones del sensorio, requiere del
soporte ABC.
4- DIAGNOSTICO
El diagnostico se debe definir si se trata de un episodio agudo de
fiebre menor de 14 días o crónico que se trataría de una fiebre de
origen desconocido. Los niveles ya fueron descritos en la definición.
5- EXAMENES
Los casos de fiebre en los que se identifica el foco no requieren
exámenes o solo los especificos pero en aquellos eventos donde no
hay un foco aparente se ordenaran los exámenes que la anamnesis y
la historia clínica asi lo determinen.
Para nuestro nivel de atención los exámenes que apoyan el
diagnostico son: el hemograma y sedimentación, citoquimico de orina,
multistix y urocultivos.
En niños la evaluación se orienta por grupos de edad:
a- Edad de 0 a 90 días: alta probabilidad de bacteremia, ITU,
meningitis bacteriana, todos se deben hospitalizar para estudio,
en nuestro caso debe ser remitidos.
b- Edad de 91 días a 3 años: si estos lactantes se aprecian con
apariencia toxica (escala de observación de yale: actividad
disminuida, rehúsa a jugar, no reconocimiento de los padres falta
de contacto visual, palidez, cianosis, moteado en piel, frialdad
distal) deben ser hospitalizados si el puntaje es mayor a 16. Para
los niños sin apariencia toxica se evalúan así: temperatura
mayor a 39°, tomar citoquimico de orina y urocultivo para los
niños menores de 24 meses, o que la cintilla de orina sea
positivo para nitritos o estearasa leucocitaria, igualmente se pide
hemograma. Rx de tórax si hay fiebre y taquipnea con
leucocitosis mayores a 20000/mm3
c- Edad mayor a 3 años: en estos hay menor probabilidad de
bacteremia y sepsis asociada, la mayoría de los casos de fiebre
sin localización son virales y autolimitados, solo si los niños
presentan presentan fiebre alta (40°C) por más de 72 horas con
otros signos deben ser evaluados, el hemograma es un examen
de tamización, otros exámenes según historia y examen físico.
6- TRATAMIENTO
El manejo de la fiebre mientras se define su etiología es sintomático.
Ese manejo debe incluir aplicación de medios físicos y el uso de
antipiréticos. Se debe evitar el empleo de antibióticos de amplio
espectro sin haber tomado las muestras de laboratorio pues esta
práctica contribuyen a enmascarar signos y síntomas importantes,
modificar resultados de laboratorio en algunos casos a complicar el
cuadro inicial con sobre infección bacteriana o micotica oportunista
como suceden en las enfermedades virales. El único caso en el que
está indicado el uso de antibióticos empíricos es en las urgencias
infectologicas y que el antibiótico cubra más del 90% de los patógenos
probables. En los niños se recomienda tratar la fiebre si la temperatura
es mayor a 39° o si hay historia de convulsión febril. Y tener en cuenta
lo siguiente:
a- Menor o igual a 28 días mientras se remite u hospitaliza
ampicilina 50mg/Kg/dosis cada 8 horas en menor de 7 días y
cada 6 horas en mayor de siete días mas gentamicina
5mg/kg/día, si se sospecha meningitis cambiar gentamicina por
ceftriaxona.
b- De 29 a 90 días luego de la toma de exámenes, ceftiraxona 50 –
100mg/kg/día IV, agregando vancomicina 15mg/kg/día cada 6
horas si se sospecha meningitis.
c- Niños de 91 a 3 años ceftriaxona 50mg/kg/día, como alternativa
esta la amoxicilina 85 – 100mg/kg/día.
d- Niño mayor de 3 años como su inmunidad es más competente el
manejo se hará de acuerdo al cuadro clínico y a los exámenes.
En el tratamiento sintomático se utiliza:
ACETAMINOFEN: indicado en pacientes anticoagulados o que
presenten trastornos gástricos. Dosis: de 10 a 15mg/kg/dosis.
Contraindicaciones: hipersensibilidad al acetaminofen y usar con
precaución en insuficiencia hepática o renal. Efectos adversos:
erupción cutánea, hepatotoxicidad, trastornos renales y depresión
medular. Precauciones: en insuficiencia renal o hepática disminuir
dosis, no asociarlo a consumo de alcohol. No tomarlo más de tres
dias para fiebre ni más de 10 para dolor.
DIPIRONA: indicada en fiebre alta y dolor moderado severo. Dosis:
en niños entre los tres y los once meses se indica IM a dosis de
10mg/kg/dosis, en adultos de 20 a 40 mg/kg /dosis se utiliza tanto
oral como parenteral (IM-IV), la administración parenteral tiene
mayor riesgo de reacciones anafilácticas. Contraindicaciones:
hipersensibilidad a la dipirona o a las pirazolonas o a las
pirazolidinas como asma por analgésicos, niños menores de tres
meses o menores de cinco kg, los niños de 3 a 11 meses no aplicar
intravenoso igual que a pacientes hipotensos, no usar en los
primeros tres meses de embarazo. Reacciones adversos: la más
común es la anafilaxia aun en pacientes que hayan recibido dosis
anteriores si ningún problema, otras reacciones pueden ser
síntomas cutáneos o de mucosas (prurito, ardor, enrojecimiento,
hinchazón), disnea, hipotensión, rara vez leucopenia y en raros
casos agranulocitosis o trombocitopenia. Advertencia: los pacientes
que experimentan anafilaxia a la dipirona están en riesgo de
reacciones similares a otros analgésicos, suspender la dipirona si
se presentan signos de agranulocitosis (inflamación de mucosas
oral, rectal y genital, ardor en garganta, aumento de la
sedimentación, leve aumento de los ganglios linfáticos.
ACIDO ACETIL SALICILICO: Indicado como analgésico, antipirético
y anteagregante plaquetario, actualmente no se recomienda en
niños. En adultos la dosis es 500mg/ dosis cada seis horas.
Contraindicaciones: hipersensibilidad a los salicilatos, evitarlo en
pacientes con insuficiencia renal o enfermedad acido-peptica o con
diatesis hemorrágica. Contraindicaciones: Menores de 12 años con
varicela o gripe por el riesgo de presentar el síndrome de Reye,
consumir alcohol, embarazo y lactancia.
IBUPROFENO: Indicado como analgésico, antinflamatorio y
antipirético. Dosis de 5 -10 mg/kg/dosis cada 8 horas, la dosis en
adultos 400 mg/4-6 horas. Contraindicaciones: hipersensibilidad al
ibuprofeno, evitarlo en enfermedad renal o deshidratación,
broncoespasmo al ASA u otros AINES. Reacciones adversas:
Anafilaxia, edema, hipotensión, palpitaciones, nauseas, enfermedad
acido-peptica. Advertencia usar con precaución en asma,
broncoespasmo, desordenes de la coagulación insuficiencia renal.
7- METAS DEL TRATAMIENTO
La fiebre se considera un síntoma, y el ejercicio del clínico consiste
en descubrir la causa, la mayoría de las veces secundaria a procesos
infecciosos, pero hay que recordar que otros cuadros también lo
producen. Además de la causa se debe disminuir la fiebre con
antipiréticos, retirando la ropa de abrigo, mantener un ambiente fresco
y proporcionar una hidratación adecuada.
8- PRONOSTICO
La fiebre en general tiene un pronóstico bueno y depende solo de la
causa de base, la gran mayoría de casos corresponden a síndromes
virales benignos y un porcentaje importante tiene signos localizados
con diagnostico definido. La complicaciones más serias son la sepsis,
y las fiebres hemorrágicas.
9- CRITERIOS DE EGRESO
Luego del juicio clínico para encontrar la etiología se ordena el
tratamiento definitivo donde no corra riesgo el paciente.
Se da de alta al paciente cuando se tenga el diagnostico claro se haya
disminuido la fiebre y el paciente no reúna criterios de remisión.
Cuando no se tiene diagnostico y el paciente no este grave enfermo,
se pueden ordenar exámenes y definir conducta con resultado.
10- CRITERIOS DE REMISION
Si la impresión diagnostica no la podemos descartar por que no se
tiene el recurso.
Si el paciente tiene algún estado de inmunodeficiencia (VIH, consumo
de altas dosis de esteroides, es neutropenico febril).
Hipertermia rebelde a medicación antipirética correcta.
Síndrome febril de larga duración sin foco evidente.
Presencia de crisis convulsiva.
Paciente con taquipnea, hipotensión y/o signos de hipoperfusion.
11. COMPONENTE EMOCIONAL
Brindar información clara y oportuna tanto al paciente como a su
familia explicando la patología y el pronóstico. Resolver las dudas con
lenguaje claro y comprensible, brindar apoyo multidisciplinario integral
según el recurso disponible.
12. COMPONENTE NUTRICIONAL
Las necesidades nutricionales son muy variables y dependen del
proceso patológico de base, el estado nutricional previo y la edad del
paciente, se debe aumentar la ingesta de líquidos, dieta fraccionada,
baño frecuente y ambiente fresco.
13. BIBLIOGRAFIA
Urgente saber de urgencias 2007-2008, pág. 27-35
Manual de urgencias de pediatría 2006, pag. 337-343
Fiebre Doctor Antonio Carlos Jaramillo.