Seminario #01Fiebre o pirexiaTermorregulacin:En condiciones fisiolgicas cuando la temperatura corporal central se eleva se produce vasodilatacin cutnea y aumento de la sudacin que disipa el calor por convencin y evaporacin, respectivamente. Si la temperatura corporal central desciende, se aumenta la produccin de calor por incremento insensible del tono muscular y se atena su perdida por disminucin de la sudoracin y vasoconstriccin. Las neuronas de la regin preptica del hipotlamo reciben adems informacin de los termoreceptores de la piel y de la medula espinal. Estas aferencias por una via multisinaptica, desde el haz espinotalamica y pasando por la formacin reticular del tronco cerebral, finaliza en los centros hipotalmicos. Los mecanismos de termorregulacin estn regidos por el sistema nervioso central (cetros reguladores hipotalmicos) son involuntarios y automticos. Permiten que la temperatura corporal realice cambios diurnos y previsibles (ritmo circadiano) que van desde los 36C desde el amanecer hasta los 37,7C al caer la tarde. Este ritmo circadiano se adquiere en los primeros meses de vida y se conservan para siempre. Las variaciones circadianas se producen an en episodios febriles, en los cuales existe una temperatura media elevada a pesar que la agresin que los genera es constante todo el da (endocarditis infecciosa). Pueden aparecer variaciones adicionales de la temperatura corporal normal con la ingesta de alimentos, ovulacin y el ejercicio fsico violento. Los seres humanos participan en la termorregulacin a travs de diferentes conductas voluntarias (vestimenta, ingesta de alimentos, calefaccin o refrigeracin de ambientes). La temperatura normal del cuerpo refleja el equilibrio entre dos procesos opuestos:1) la produccin de energa en forma de calor por los tejidos vivos (p. ej. musculo e hgado) llamada termognesis y2) la prdida de est al medio ambiente a travs de la emisin de rayos infrarrojos y la transferencia de energa desde la piel y los pulmones. Su regulacin comprende una compleja interaccin de respuestas autonmicas, endocrinas y de comportamiento dirigida a las neuronas termosensibles ubicadas en la regin preptica del hipotlamo.

Termognesis Equilibrio Perdida de calor

Los mecanismos termorreguladores involucrados en la gnesis de la fiebre son los que el ser humano no febril utiliza para mantener la temperatura corporal normal en un ambiente frio. Estos son los siguientes:

Componentes de la fiebre

Autonmicos:Vasoconstriccin cutnea, con derivacin del flujo sanguneo a estructuras profundas. Disminucin de la sudoracin Taquicardia y aumento de la presin arterial.

Endocrino metablicos:Aumento de la secrecin de:GlucocorticoidesSomacotrofinaAldosteronaDisminucin de la secrecin de vasopresina Secrecin de protenas en la fase aguda

Comportamiento:EscalofrosBsqueda de ambientes clidos AnorexiaSomnolenciaReduccin de la actividad fsica

Coordinacin hipotalmica

Fiebre:Es la elevacin regulada de la temperatura corporal por encima de los valores normales (>37.7) debido a la reprogramacin de los centros termorreguladores hipotalmicos, mediada por citosinas en respuestas a un estmulo pirognico (capaz de producir calor) exgeno. En funcin del ritmo circadiano deben considerarse como fiebre los registros matinales mayor >37.2C y los vespertinos >37.7C. Cuando la fiebre es muy elevada >41.5 C se le denomina hiperpirexia. En la fiebre la temperatura corporal se eleva como resultado de una respuesta homeosttica intacta. La fiebre se divide en: Febrcula: >37.2C a 38C Moderada: 38C a 40C Hiperpirexia: >41.5CNOTA: La que excede de 41.1C causa inconciencia, y en caso de persistir, dao cerebral permanente.

Fisiopatologa:La respuesta febril se pone en marcha cuando agentes externo al husped que reciben el nombre genrico de pirgenos exgenos (p. ej.: lipopolisacrido entotoxico de los bacilos gramnegativos, exotocinas del streptococcus grupo A, toxina del shock toxico del staphilococcus aureus) producidas por un foco infeccioso, estimulan la sntesis y liberacin a la circulacin desde los monocitos/macrfagos, neutrfilos, algunos grupos de linfocitos T, fibroblastos y clulas endoteliales activas, de protenas proinflamatorias de bajo peso molecular de 15.000 a 30.000 daltons) y corta vida media intravascular, llamadas citocinas. Por lo menos una docenas de estas son capaces de producir fiebre, y se les denomina pirgenos endgenos (generados en las clulas del husped). Las mejor conocidas son: Interleucina (IL) 1 alfa, IL 1 beta (probablemente el ms potentes pirgenos endgenos, El factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, la IL-6 La IL-8 y algunos interferones.Las citocinas pirgenas circulantes establecen la comunicacin biolgica el sistema inmune y el sistema nervioso central (SNC). Probablemente sean incapaces de atravesar la barrera hematoenefalicas. Al ser reconocidas por las clulas endoteliales del rgano vasculosum de la lmina terminale (OVLT) redes de grandes capilares que rodean los centros termorreguladores hipotalmicos, inducen a travs de la expresin de la enzima ciclooxigenasa 2, la produccin de mediadores lipdicos, las protanglandinas (PG). Los niveles tisulares de prostanglandinas 2, que normalmente so indetectables en el cerebro, durante la fiebre estn elevados en el tejido hipotalmico y el III ventrculo. Algunas toxinas microbianas pueden estimular en forma directa la produccin de PGE2 hipotalmicas, presinciendo de las citocinas. La PGE2 estimulan a su vez las clulas gliales que liberan AMP cclico. Este neurotransmisor determina que las neuronas del termostato hipotalmico, por disminucin de la activacin de las neuronas preopticas sensibles al calor y a la excitacin de las neuronas sensibles al frio, estimulen los mecanismos de termognesis y regulen la temperatura corporal a un nivel ms elevado que el normal. Algunas infecciones virales del SNC, que induciran la sntesis local de intracerebral- de citocinas pirgenas por las clulas gliales y algunas neuronas, estimularan al centro termorregulador prescindiendo del OVLT. Es probable que fragmentos pequeos de pirogenos endgenos, capaces de atravesar la barrera hematoencefalica, y pirgenos endgenos cerebrales producidos como una respuesta de los pirgenos endgenos circulantes acten de la misma manera. Algunos sugieren que la fisiopatologa anunciada puede tener varios alternativos: Es muy importante la existencia de crigenos endgenos (p.ej: la hormona melonocito-estimulante alfa, argininavasopresina) que actuaran como techo trmico (lmite superior de la respuesta febril, sobre la que existe escasa informacin bibliogrfica) previniendo la temperatura corporal central por encima de 41C - 42C. Algunos estmulos abdominales transmitidos por el vago son importantes agentes propireticos, y Es posible desencadenar fiebre en animales de experimentacin que carecen de citosinas y de sus receptores.

La fiebre se clasifica como: Los patrones de fiebre son inespecficos, en general no permiten orientar el diagnstico diferencial y no existe un patrn de fiebre que pueda usarse para descartar una causa infecciosa. Sin embargo mantiene su importancia en algunas pocas infecciones adquiridas en la comunidad, sobre todo en determinadas reas geogrficas sobre todo en patologa endmicas como el paludismo (fiebre recurrente en cuartana). El control de la curva trmica resulta til en la evaluacin de un tratamiento, la desaparicin de la fiebre (defervescencia) indica buena respuesta teraputica. La variacin diurna mxima de fiebre por la maana, en lugar de por la tarde, invirtiendo el ritmo circadiano, sugiere tuberculosis militar, el registro de dos picos de fiebre se asocia con enfermedad de still, endocarditis infecciosa de vlvulas derechas por gonococos , y en zonas endmicas con el kala-azar. La fiebre remitente: es la ms comn se caracteriza por fluctuaciones diarias de temperatura por encima del intervalo normal. No baja a intervalos normales durante cada da de fiebre

La fiebre intermitente: se singulariza por el descenso cotidiano de la temperatura al intervalo normal, seguido del regreso a valores supranormales. La fiebre intermitente flucta mucho y es causa de habitual de escalofros y sudacin se llama tambin fiebre hctica o sptica.Elevaciones trmicas que regresan a valores normales durante cada da de fiebre. Se observan en enfermedades bacterianas especialmente abscesos, TB militar y linfomas. Fiebre sostenida o continua: aumento persistente de temperatura corporal, con poca fluctuacin. No presenta mayores variaciones de 0.6C por da. Algunos patrones febriles por ejemplo la fiebre sostenida con ascenso de la temperatura en escalera de la fiebre tifoidea no pueden explicarse con los conocimientos fisiopatolgicos actuales de las cascacada de citosinas-prostanglandinas.

La fiebre recurrente: consiste en periodos febriles y afebriles que se alternan. Es la aparece despus uno a mas das de apirexia. Puede tener un patrn intermitente, continuo o remitente por ejemplo en la fiebre en dromedario.Una de las formas ms difundidas de fiebre recurrentes es la fiebre de Pel Ebstein consisten en periodos febriles de 4 o 5 das que se alternan con periodos febriles de duracin similar y se repiten en forma regular durante varios meses. Si bien no se han medido su sensibilidad y especificidad para el diagnstico de linfoma, en un enfermo con fiebre prolongada, inexplicada que aun en la evaluacin inicial descarta infeccin es caracterstica del linfoma de Hondgkin, aunque no patognomnica.

Fiebre recurrente en dromedario

Fiebre ondulante: es el aumento gradual de temperatura que permanece alta por algunos das y luego desciende en forma gradual.Adems de lo anterior, la fiebre tambin se clasifica segn su duracin como: Fiebre aguda (< de 15 das de duracin) en pacientes inmunocompetentes: Las causas ms frecuentes son: Infecciones de las vas reas superiores: resfriado comn, faringitis... Infeccin de la piel y las partes blandas Infeccin urinaria Neumona No existe ni patrn ni magnitud de fiebre que se asocien., de manera especfica con una enfermedad determinada. El grado de elevacin de la temperatura corporal no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad que la produce; por ejemplo la infeccin por VIH evoluciona afebril o con escasa elevacin de temperatura corporal. La fiebre puede estar ausente en las infecciones de los recin nacidos y los gerontes, los pacientes con insuficiencia renal crnica y los que consumen corticoides (que reducen la sntesis de PGE2 por inhibicin de la fosfolipasa A2 y bloquean la transcripcin del ARN mensajero para las citosinas pirognicas) y/o antiinflamatorios no esteroideas (inhibicin de la cicloxigenasa 2)

Fiebre prolongadaEs la que dura ms de 15 das, independientemente de que se conozca su etiologa. La utilidad clnica del concepto de fiebre prolongada es relativa. No debe confundirse con la fiebre de origen desconocido

Fiebre de origen desconocido (FDO): Se caracteriza por:1. Fiebre de por lo menos de una duracin de por lo menos tres semanas.2. Una temperatura >38.3C en por lo menos 3 ocasiones y3. Imposibilidad de lograr un diagnstico despus de una semana de evaluacin con el paciente internado. El cuadro clnico de FOD puede ocasionar ms de 200 enfermedades las ms frecuentes son:

En general FOD, constituye una forma de presentacin atpica o infrecuente de una patologa comn, con menos frecuencia, expresa una alteracin rara. La etiologa pueden agruparse en 4 categoras con distinta incidencia: I. Infecciones de 30-40%II. Neoplasias del 20-30% la fiebre pareneoplsica se asocia en algunos tumores, con niveles plasmticos elevados de IL-6III. Enfermedades del colgeno 10-20% y IV. Otras patologas 15-20%Etiologa:La fiebre es una manifestacin caracterstica de las enfermedades infecciosas. No obstante un sin nmero de enfermedades inflamatorias, traumticas, mediadas inmunolgicamente, metablicas agudas, vasculares, hematopoyeticas, endocrinas, genticas y tumorales pueden expresarse a travs de la fiebre. Las causas ms frecuentes son: Infecciones de las vas reas superiores: resfriado comn, faringitis... Infeccin de la piel y las partes blandas Infeccin urinaria Neumona Exploracin fsica Es necesario repetir regularmente una exploracin fsica meticulosa. Todas las constantes vitales son importantes. Hay que prestar una atencin especial a la piel, los ganglios linfticos, los ojos, los lechos ungueales, el aparato cardiovascular, el trax, el abdomen, el aparato locomotor y el sistema nervioso. El pene, la prstata, el escroto y los testculos han de explorarse con cuidado, retrayendo el prepucio. La exploracin plvica debe formar parte de toda exploracin fsica completa en la mujer, buscando causas de fiebre como la enfermedad inflamatoria plvica y los abscesos tuboovricos.

Diferencia entre Fiebre e HipertermiaHipertermia: Es la elevacin de la temperatura corporal por encima de los valores normales debido a: Produccin excesiva de calor (p. ej: ejercicio prolongado e intenso, reacciones adversas a neurolpticos y anestsicos, tirotoxicosis Disminucin de la disipacin del calor (por temperatura y humedad elevadas por ejemplo golpe de calor) Perdida de la regulacin central (dao del centro hipotalmico termorregulador por traumatismo, hemorragia, tumor.La hipertermia se caracteriza porque el punto de ajuste del centro termorregulador no cambia (normotrmico) al tiempo que se produce un ascenso incontrolado de la temperatura corporal que supera a la capacidad de prdida de calor del organismo. La exposicin al calor exgeno y la produccin de calor endgeno son los dos mecanismos por los que la hipertermia puede dar lugar a temperaturas internas peligrosamente altas.

Desde el punto de vista fisiopatolgico la hipertermia se produce por un fracaso de los mecanismos perifricos para mantener la temperatura corporal normal, determinada por el hipotlamo. En la fiebre el centro termorregulador, en respuestas a las citocinas producen cambios en los mecanismos perifricos para generar y conservar calor hasta alcanzar un valor ms elevado de temperatura corporal. Ambos procesos representan diferentes mecanismos de elevacin de la temperatura corporal y esta diferencia es decisiva para la teraputica.

Diagnstico diferencial entre fiebre e hipertermia El diagnstico diferencial entre fiebre e hipertermia habitualmente es difcil. Se basa en una minuciosa historia clnica y no en los registros trmicos o en su patrn. (No obstante valores >42C expresan hipertermia, que no es regulado por el SNC. El interrogatorio permitir detectar eventos previos a la elevacin de la temperatura., como por ejemplo, exposicin al calor ambiental excesivo, produccin exagerada de calor por actividad fsica intensa o uso de algunas drogas. El hallazgo de una piel caliente y seca y/o el fracaso de antipirticos, sumado a un alto ndice de sospecha orientan al mdico a un diagnstico de hipertermia. Raramente la fiebre y la hipertermia pueden coexistir en un mismo paciente. Pro y contras de la fiebre:Si bien el conocimiento de la fisiopatologa de la fiebre ha progresado en los ltimos aos, se ignora si la fiebre en si misma independientemente de la causa- es beneficiosa o nociva para el organismo. Est demostrado que durante la fiebre: Algunos microorganismo (p.ej: streptococcus pneumoniae), pueden ser inhibidos directamente por la temperatura corporal elevada, mientras que otros se hacen ms susceptibles al poder bactericida del suero y a los antimicrobianos Mejora la funcin inmunolgica expresada por un incremento de la sntesis de anticuerpos, aumenta la activacin de linfocitos T, la funcin de los neutrfilos y el metabolismo oxidativo de los macrfagos y Algunos antimicrobianos son ms efectivos.Como contrapartida la actividad de las clulas natural de killer y la produccin de linfocitos T citotxicos se deterioran con la fiebre. Adems las temperaturas extremas (>42C) son delectercas para los procesos inmunolgicos que mejoran con la fiebre elevada (p.ej se producen daos morfolgicos en los neutrfilos, que sugieren dao celular significativo, al ser expuestos a 42C in vitro o durante el golpe de calor.A pesar de la controversia, las pruebas sugieren que los rangos usuales de fiebre, la mayora de los mecanismos de defensa del husped son ms activos y que muchos patgenos son ms susceptibles a estos. Sin embargo no existen estudios que demuestren que la fiebre mejora la evolucin de las enfermedades infecciosas en los humanos. La elevacin de la temperatura corporal afecta adems, afecta distintos procesos celulares: desde la sntesis de cidos nucleicos y protenas hasta la permeabilidad de la membrana celular y la concentracin citoplasmtica de iones por lo que temperaturas muy elevadas (>40C) podran daar el SNC y otros compuestos orgnicos. En la fiebre a diferencia de la hipertermia la temperatura corporal sigue siendo regulada por el hipotlamo y en un rango de 40 42C no existen pruebas que demuestren un efecto deletreo en el organismo. El paciente con dao cerebral y fiebre debe ser considerado una excepcin, ya que la liberacin de aminocidos excitatorios, por la despolarizacin neuronal, potenciara la lesin producida por hipoxia, isquemia o convulsiones repetidas o prolongadas. Tambin pueden considerarse como excepciones la fiebre que aparece en un enfermo con circulacin coronaria precaria (la fiebre induce taquicardia que aumenta en consumo de O2 del miocardio) en el plaquetopenico (la fiebre incrementa el efecto hemosttico producida por la disminucin del nmero de plaquetas), la mujer embarazada y el nio con convulsiones.