EXPOSITOR: Miguel Alejandro Suarez Anaya

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICASESCUELA PROFECIONAL DE MEDICINA

CURSO: PRACTICA CLINICA

DOCENTE: Dr. MOISES GARCIA

TEMA:

CICLO: IV

¿Qué es Fiebre?

La fiebre es una expresión orgánica relativamente inespecífica, que reconocemoscomo sintoma de una reaccion del sistema inmune, frente a sustancias quimicasconocidas como pyrogenos, estas pueden ser externas (egentes patogenos) o internas(citocinas), las cuales son liberadas por destruccion celular, y que suelendesencadenar un aumento regulado de la temperatura corporal a un “punto deajuste” nuevo.

El aumento de la temperatura resulta de un incremento de la producción de calor (p.ej., escalofrío) o disminución de su pérdida (como vasoconstricción periférica). Latemperatura corporal en la fiebre inducida por citocinas debe estar por encima de 37°C y rara vez excede 41.1°C, a menos que exista un daño estructural de los centrosreguladores hipotalámicos.

Hay que recordar que el ritmo circadiano de la temperatura conlleva que por las mañanas latemperatura corporal sea más baja que al final de la tarde, la temperatura corporal promedionormal en la boca a mitad de la mañana es de 36.7°C (límites 36 a 37.4°C). Este rango incluye elvalor de la media y dos desviaciones estándar, y comprende en consecuencia 95% de unapoblación normal, a medida a media mañana (la variación normal de la temperatura diurna esde 0.5 a 1.0°C). La temperatura rectal o vaginal normal es 0.5°C más alta que la bucal y la axilares más baja en forma correspondiente. Es más fiable la temperatura rectal que la bucal, enparticular en quienes respiran por la boca o presentan taquipnea.

Los procesos que cursan con fiebre es muy variable, desde entidades leves de resoluciónespontánea (algunas infecciones víricas) hasta auténticas emergencias (sepsis, meningitisbacteriana), a través de distintas enfermedades no urgentes aunque de gran trascendencia(infección por HIV, neoplasias, colagenosis).

También es preciso señalar que la intensidad de la fiebre no siempre traduce su importancia;procesos banales pueden provocar fiebre alta (gripe) y otros graves tan sólo febrícula(endocarditis, meningitis subaguda). Por tanto, el clínico ante un paciente febril debe tomardecisiones importantes y responder a algunas cuestiones fundamentales, como: ¿se puededeterminar la etiología?, ¿existe presunción de gravedad?, ¿hay que iniciar tratamientoantimicrobiano?, ¿se debe hospitalizar al paciente?.

Ciclo de la fiebre.-

(TA: Tensión arterial; FC: Frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria).

Cronología de los fenómenos para inducir fiebre.-

(TA: Tensión arterial; FC: Frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria).

Características de la fiebre

• Tiempo de evolución: cuándo empezó la fiebre.

• Forma de inicio: de aparición brusca o progresiva. Apreciación de la mismamediante medida térmica o por síntomas distérmicos (sensación subjetiva defiebre).

• Patrón:- Contínua: oscilación diaria de menos de 1ºC, como ocurre en la neumoníaneumocócica y la fiebre tifoidea.

- Remitente: oscilación diaria de más de 1ºC sin llegar a ser normal. Un subtipoes la fiebre oscilante, en agujas (héctica) con picos elevados y descensosprofundos a largo del día (bacteriemias, procesos sépticos, abscesos,tuberculosis cavitada).

- Intermitente: existe variación amplia entre las cifras de T corporal. Sueleasociarse a procesos sépticos, principalmente en presencia de abscesos.

- Recurrente: períodos de fiebre continua a los que siguen otros con T normal.Durante los periodos febriles puede seguir los otros patrones descritos como lafiebre palúdica, intermitente, con recurrencia cada 72-96 h (terciana-cuartana).

- Ondulante: ascenso progresivo o brusco de la temperatura, que se mantieneelevada con ciertas oscilaciones durante días o semanas, desciendeposteriormente en forma gradual hasta normalizarse, y tras un periodo de díaso semanas vuelve a aparecer. P. ej., enfermedad de Hodgkin.

- Momento del día: matutina, vespertina.

• Disociación pulso-temperatura, suele observarse en la fiebre tifoidea,infecciones entéricas o neumonía por Mycoplasma pneumoniae.

Tipos de Fiebre

Fiebre Intermitente, héctica o séptica

Fiebre Remitente

Fiebre Recurrente Fiebre Continua

Para detectar la fiebre se puede realizar las mediciones de la temperaturaen la cavidad bucal, conducto auditivo externo, axila y recto.

El menos fidedigno es el que se obtiene en la axila.

La determinación en la cavidad bucal es el método más difundido en elmundo para medir la T° en los adultos.

No medir la T° en la cavidad bucal en fumadores.

El registro de T° rectal es motivo de controversia por el riesgo ainfecciones.

El instrumento para realizar dicha medición es el termómetro sea demercurio o electrónico.

Medición

Valores para considerar fiebre:

Etiología.- Las enfermedades que pueden cursar con fiebre son

innumerables. En líneas generales, la mayoría de los casoscorresponden a procesos infecciosos, entre los cuales los másfrecuentes son los de las vías respiratorias, las vías urinarias y lapiel o las partes blandas. En un segundo plano están lasinfecciones intraabdominales, del aparato genital, del SNC y lasendovasculares. Además, en algunos casos puede existirbacteriemia sin un origen aparente. La edad es un factordeterminante; en general, los pacientes jóvenes tienen confrecuencia infecciones víricas, mientras que los mayores de 65años suelen tener infecciones bacterianas agudas.

Por otra parte, cabe siempre tener en cuenta la posibilidad queno se trate de una infección (4%-16%) y considerar otrasentidades. En las siguientes tablas, se muestran grupos deprocesos no infecciosos o no infecciosos que pueden presentarfiebre en algún momento de su curso clínico.

Tabla-1 Causas no infecciosas de fiebre.

Necrosis tisulares: Infarto y hematoma cerebral, tromboembolia pulmonar, Infarto de miocardio, Pancreatitis aguda, Rabdomiólisis traumática, Hematoma en reabsorción.

Neoplasias: Linfoma, hipernefroma, hepatocarcinoma, páncreas, Mixoma auricular, Sarcoma.

Enfermedades autoinmunitarias: Vasculitis, lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, tiroiditis, síndrome de Dressler, enfermedad inflamatoria del intestino, fiebre mediterránea familiar, rechazo de trasplante.

Inflamaciones locales: Monoartritis aguda (gota), Flebitis por catéter no séptica.

Metabólicas: Hipertiroidismo, cetoacidosis diabética, deshidratación grave.

Lesiones del sistema nervioso central.

Fármacos.

Fiebre facticia.

Miscelánea: Pirógenos de venopunción, síndrome neuroléptico maligno, golpe de calor, hemólisis, reacción postransfusional, estado posconvulsivo.

Tabla-2 Diagnóstico diferencial de fiebre e hipertermia.

Fiebre, causas comunesInfecciones: bacterianas, víricas, por rickettsias, micóticas, parasitarias.Enfermedades autoinmunitarias.Enfermedad del sistema nervioso central incluyendo traumatismo, lesionescefálicas y masivas.Enfermedad maligna, en especial adenocarcinoma renal, cáncer de hígadoprimario metastásico, leucemia y linfoma. Fiebre, causas menos comunes:Enfermedades cardiovasculares, incluyendo infarto del miocardio,tromboflebitis y embolia pulmonar.Enfermedades gastrointestinales, incluyendo enfermedad inflamatoria delintestino, hepatitis alcohólica y hepatitis granulomatosa.Enfermedades diversas, incluyendo fiebre farmacoinducida, sarcoidosis, fiebremediterránea familiar, lesión hística, hematoma y fiebre ficticia. Hipertermia:Trastornos periféricos de la termorregulación, incluyendo golpe de calor,hipertermia maligna de la anestesia y síndrome neuroléptico maligno.

Patogenia.- En la situación febril lo que acontece no es más que una regulación hipotalámica de la

temperatura a un nivel por encima del habitual. Los estímulos desencadenantes actúan através de toxinas microbianas o de mediadores de la inflamación (diferentes citocinaspirógenas como IL1,IL2,IL6, TNFα, IFN-γ), que estimulan el centro termorregulador ysitúan el punto de ajuste por encima de lo normal. En este proceso interviene laprostaglandina E2, que además provoca artralgias y mialgias. Para incrementar latemperatura corporal se producen vasoconstricción periférica y en ocasiones tembloresmusculares, lo cual es responsable en parte de la sintomatología. En la resolución delproceso, o tras la toma de antipiréticos, se produce el proceso inverso de vasodilatación ysudoración para perder calor.

En el estado febril se encuentra incrementado el metabolismo tisular y, por ende, elconsumo de oxígeno, lo que supone una situación de sobrecarga para los sistemascardiocirculatorio y ventilatorio en primer lugar, y en segundo término para el sistemahormonal y metabólico. Existe también una tendencia a la deshidratación debido a lasudoración y a la taquipnea, que incrementan las pérdidas insensibles de agua. La fiebrepuede tener algunos efectos beneficiosos y estimula la quimiotaxis y la funciónlinfocitaria.

Cuadro clínico.-

Los síntomas y signos clásicos acompañantes de la fiebre son: distermia(sensación de frío y/o calor no justificada por la temperatura ambiental),artromialgias, astenia, sudoración, rubor cutáneo, orina concentrada,cefalea, temblores y escalofríos, taquicardia y una discreta taquipnea.Además de estos, el paciente puede presentar síntomas específicos del focodonde se origina el proceso inflamatorio.

Otras manifestaciones inespecíficas pero equivalentes de la fiebre enpacientes con poca expresión clínica o paucisintomáticos, como ancianos yenfermos con disminución psíquica, hipotiroidismo o demencia, puedenser: afección inespecífica del estado general o de la capacidad funcional,delirio, convulsiones, descompensación de una insuficiencia orgánica previa(cardíaca, respiratoria), mal control glucémico en los diabéticos oagudización de una insuficiencia suprarrenal previa.

Diagnóstico

DATOS ESENCIALES.-

• Síntomas de localización.

• Pérdida de peso.

• Dolor articular.

• Uso de sustancias inyectables.

• Inmunodepresión o neutropenia.

• Antecedente de cáncer.

• Medicamentos.

• Viajes.

Es muy importante obtener lo más detalladamente posible la cronología ysecuencia de los síntomas. Resulta fundamental también realizar algunaspreguntas dirigidas a constatar síntomas que permitan localizar un fococlínico del proceso (tos y expectoración, dolor torácico, síndrome miccional,diarrea, dolor abdominal, odinofagia, cefalea, lesiones cutáneas, supuración,etc.).

Asimismo es de especial relevancia esclarecer algunos antecedentes clínicos,como infecciones previas, inmunodepresión, hospitalización reciente,defectos de barrera (úlceras o heridas cutáneas, instrumentalización,obstrucción de una vía anatómica) y enfermedades crónicas potencialmentedescompensables. También pueden ser de interés algunos datosepidemiológicos (viajes, procesos infecciosos o ingestas sospechosas).

Anamnesis.-

Exploración física.- La primera valoración debe ser del estado general y de las constantes vitales,

lo cual da idea del grado de afección que presenta el paciente. Al medir latemperatura axilar siempre se debe preguntar sobre la posibilidad de que sehaya tomado antes un antipirético y que esta medición pueda estarartefactada, la toma habitual de glucocorticoides o AINEs puede enmascararun proceso febril agudo. En los ancianos, en los afectos de insuficienciarenal crónica y en el shock séptico puede existir un proceso infeccioso agudocon escasa o nula elevación de la temperatura.

Posteriormente se debe proceder a la exploración sistemática por aparatos,especialmente detenida en el foco clínico que sugieren los síntomas delpaciente. Cuando no hay un foco evidente es necesario ampliar laexploración, especialmente si existe escasa expresión clínica y buscarintencionadamente exudados o úlceras orofaríngeas, signos meníngeos,adenopatías periféricas, lesiones cutáneas poco aparentes, signos de artritisaguda, úlceras por presión y revisar, si los hubiere, los puntos de inserción decatéteres venosos. También puede ser de utilidad realizar un tacto rectal,una exploración pélvica, una otoscopia o un examen del fondo de ojo.

Referencias Bibliográficas: Cecil, Tratado de Medicina Interna, 23 Edicion, Elssevier,

España, 2008.

S. McPhee, M. Papadakis, Diagnostico clinico ytratamiento, 46 Edicion, Mc graw Hill - Lange, MéxicoD.F., México, 2007.

Farreras, Rozman, Medicina Interna, 17ª Edicion, Elsevier,Barcelona, España, 2012.

F. Southwick, Enfermedades Infecciosas, 2 Edicion, McGraw Hill Lange, Mexico D.F., Mexico, 2009.

J. González, A. Julián, F. Candel, Manejo de Infecciones enUrgencias, 2 Edicion, Grupo SANED, Barcelona, España,2012.

Referencias Bibliográficas:

C. Porth, Lo Esencial de la Patofisiologia, 2 edicion,Lippincott - Williams & Wilkins, E.E.U.U.