FIDELIDAD DE LAS INTERVENCIONES

¿LOS EFECTOS DEL TRATAMIENTO SON REALES?

SE TRATA DE FIDELIDAD

Objetivos

¿A qué se refiere la fidelidad de una intervención?

¿Por qué es importante?

¿Cuáles son las estrategias para mejorar, monitorear y medir la fidelidad?

Fidelidad es:

…el grado en el que . . . los programas son implementados como se pretende (por ejemplo, la integridad y el cumplimiento del protocolo de la intervención) por los facilitadores y los investigadores

... las estrategias metodológicas utilizadas para supervisar y mejorar la fiabilidad y validez de las intervenciones

También conocida como fidelidad de implementación, fidelidad de ejecución, fidelidad de intervención, integridad del tratamiento

Bellg et al., 2004

¿Por qué es importante?

Si tiene resultados significativos del tratamiento:

¿Se debe a la intervención u otros contaminantes desconocidos añadidos a la intervención?

Riesgo de aceptar programas ineficaces

Error tipo I

Si no tiene resultados significativos del tratamiento:

¿Se debe a un tratamiento no significativo o un tratamiento mal implementado?

Riesgo de rechazar programas efectivos

Error tipo II

Ventajas del seguimiento de la fidelidad

Aumenta la confianza en los resultados• Las medidas cuantitativas de la fidelidad pueden

ayudar a determinar hasta qué punto los resultados se deben a la intervención del estudio

Permite correcciones durante el proceso de la intervención

Admite la generalización a otros ajustes

Una entrega inadecuada puede conducir a desgaste

Una mala fidelidad lleva a malos resultados• Disminuye el poder• Infla la varianza del error

Estrategias para mejorarla fidelidad

Complejidad de la

Fidelidad

Alto

Bajo

Complejidad de la Intervención

Alto Bajo

Relación entre la complejidad de intervención y fidelidad

Altos costos y recursosnecesarios

Bajos costos y recursosnecesarios

Lichstein et al., Treatment Implementation Model(Adv. Behav. Res. Ther. 1994, Vol 16, pp1-29

3 componentes:

Entrega (la intervención se realiza según lo previsto)• Profesional de enfermería orienta al paciente para el

manejo de su medicación en el hogar

Recepción (el individuo recibe la intervención)• El paciente recibe la orientación

Promulgación - aceptación (el individuo desarrolla las habilidades cognitivas o conductuales abordadas en la intervención)• El paciente toma la medicación prescrita

Consideraciones de la fidelidad

ComponenteEstrategias de mejora

Procedimientos de monitoreo

Medición

ENTREGA¿Se realiza la

intervención según lo previsto?

RECEPCIÓN¿El participante recibió

la intervención?

PROMULGACIÓN -ACEPTACION

Individuo desarrolla las habilidades cognitivas o

conductuales

Déficit de Entrega

Las adiciones o supresiones (o su co-ocurrencia) con el tratamiento previsto amenazan la integridad de la entrega

Los tratamientos vagamente definidos o altamente complejos aumentan el riesgo de no apego a la integridad del tratamiento

Otras amenazas incluyen:• Características de personalidad

• Mala formación o falta de adecuada preparación del intervencionista - facilitador

• Falta de manual de capacitación

• Intervenciones y supervisión inadecuadas

Estrategias para Mejorar la Entrega

Selección de intervencionistas (facilitadores)• Características de los intervencionistas – facilitadores idóneos

Mejoras en la capacitación y supervisión - asegurar una formación adecuada de los intervencionistas• Normas de formación y evaluación del aprendizaje

• Adquisición de habilidades - Uso de modalidades didácticas y experimentales

• Criterios de certificación (juegos de rol observados, realización de lecturas, etc.)

• Supervisión (cara a cara, audio, cinta de video)

• Manuales de capacitación detallada

Lista de control para monitorear la fidelidad de los intervencionistas

Monitoreo del intervencionista

Adherencia al protocolo

Omisiones

Comisiones - errores

Desviación

Competencia

Déficit de Recepción

Relación/comunicación pobre entre el participante y el intervencionista

Baja preparación, o baja motivación para participar

• Por ejemplo, los cuidadores que están muy deprimidos pueden no ser capaces de hacer ajustes a su estilo de comunicación

Estrategias para Mejorar la Recepción

Considerar un equilibrio entre conocimientos que se deben proporcionar /habilidades del receptor:• Considerar el nivel de alfabetización en salud• "Preparación" o nivel motivacional

Utilizar la participación activa (por ejemplo, juego de roles)

Utilizar la tecnología para impulsar el conocimiento de la intervención, las habilidades, el cambio de comportamiento

Lista de control para el monitoreo de la recepción del tratamiento

Recepción

Dosis

Intensidad

Barreras de participación

Programación

Déficit en la promulgación -aceptación

Barreras: No hay tiempo suficiente

Olvida las habilidades

No confía en que pueda haber un cambio debido a las habilidades

No está claro qué hacer

Barreras ambientales

Pérdida de interés

Falta de apoyo social para promulgar el cambio deseado

Estrategias para mejorar la promulgación - aceptación

Resolución de problemas con el participante en cuanto a las barreras para desempeñar nuevas habilidades

Asignación de "tarea" y comprobación para ver si se completó

Supervisión del desempeño fuera de sesión a través del diario u otras modalidades de registro o tecnología

La Medición de la Fidelidad

Medidas de la fidelidad

Confíe en el auto-reporte (intervencionista o participante)

Beneficios de la observaciónen tiempo real

Los auto reportes de adhesión a la intervención están fuertemente influenciados por las características de la demanda o la necesidad de aprobación social1

Las diferencias entre la adherencia observada y la informada pueden ser sustanciales (por ejemplo, el 100% para el autoinforme, el 44% para el observado) 2

La precisión en la medición de la adherencia puede prevenir el abandono prematuro de las intervenciones potencialmente eficaces que simplemente no se administran eficazmente.

1. Perepletchikova, F. & Kazdin, A. (2005). Treatment integrity and therapeutic change: Issues and research recommendations. ClinicPalPsychology: Science and Practice, 12(4), 365-383.2. Hardeman, W., Michie, S., Fanshawe, T., et al. (2008). Fidelity of delivery of a physical activity intervention: Predictors and consequences. Psychology and Health, 23 (1), 11-24.

Data collection: Continuous Coding via Video

Pros y contras de la Fidelidad de la observación

Contras: Costoso y tiempo intensivo para capacitar a los

observadores

No es eficiente para su uso en el "mundo real" de la práctica clínica

Pros: Proporcionar una explicación más precisa y objetiva de

la administración del tratamiento

Mejora de la comprensión de los componentes de la intervención y sus resultados

Permite refinar el tratamiento y los materiales de capacitación más orientados al tratamiento

Intervencionista TO :____________ Fecha:_____________ Revisor de grabación______________

Seguimiento de lista de control del plan de acción introducido anteriormente

Calcule cada una de las siguientes preguntas en la siguiente escala:2 = Alto nivel de competencia demostrado (logrado excelencia)1 = Competencia básica demostrada0 = Minima o ninguna competencia demostradaNA / NR = No aplicable / No registrado

Intervencionista NA/NR 0 1 2

1. Muestra facilidad al revisar el plan de acción

(por ejemplo, hay un buen flujo de información).

2. La velocidad de expresión es apropiada para la

situación (por ejemplo, no demasiado rápido).

3. Expresa confianza y entusiasmo en el plan de

acción y utiliza frases positivas.

4. ¿Utiliza respuestas empáticas, reformulando,

reflexionando, resumiendo?

5. Muestra habilidades de escucha activa.

6. Demuestra un nivel apropiado de asertividad

(por ejemplo, es sensible pero directo y permanece

en el protocolo).

Intervencionista TO :____________ Fecha:_____________ Revisor de grabación______________

Apego al plan de acción NA/NR 0 1 2

7. Revisa la conducta problemática y la meta

con el participante.

8. Valora la comprensión de estrategias y

plan de acción mediante un registro.

9. Realiza revisión verbal de todas las

estrategias, destacando nuevas estrategias, y

determinar cuál funcionó.

10. Si procede, revisa el formulario de

grabación semanal.

11. Identifica las percepciones de los

participantes.

12. El intervencionista realiza la

retroalimentación al cuidador.

13. El intervencionista alienta al cuidador a

practicar estrategias.

Project ACT - NIA/NINR All Rights Reserved (V1.0) 8/2/04

Criterios de observación Sí No Observación

1. Inicia a tiempo la sesión

2. El facilitador se apegó al contenido del manual del facilitador

3. Se ajustó el facilitador a los tiempos establecidos

4.Mostró los videos en el orden indicado

5.Se efectuaron todas las actividades planeadas

6. El tiempo para cada actividad fue respetado

7. El material requerido para la sesión estuvo completo

Evaluación de la fidelidad de intervención

Nombre de facilitador :_____________ Monitor:___________ Fecha:_________

Nombre de la sesión:________________Hora de inicio:_______Hora de término:___

Número de participantes asistentes____________

Nota: si hubo modificación en contenidos, actividades o secuencia indique motivo

Fortalezas del facilitador:__________________________________________________

Aspectos a mejorar____________________________________________________________

Total ____________

Puntos relevantes de la fidelidad

Encontrar un equilibrio entre la etapa de desarrollo de la intervención, la medición de la fidelidad y los recursos disponibles

La fidelidad debe iniciar tan pronto como inicia la intervención para identificar oportunamente varianzas

Encontrar un equilibrio entre los enfoques de medición subjetiva y objetiva

Puntos relevantes de la fidelidad

Una intervención mal planteada limita:

La comprensión de la eficacia y su aplicación en diferentes entornos, por lo tanto limita la eficacia de la medición de la fidelidad

Identificar la brecha entre el tratamiento previsto y el tratamiento real realizado no está clara

Interpretación del efecto del tratamiento: Los componentes del tratamiento pueden no ser

completamente realizados según lo planeado y por lo tanto ineficaces

No está claro por qué se producen efectos positivos o negativos