ASOCIACION DE PROPIETARIOS DE LA SEGURIDAD

SOCIAL

Nombre de la Asociación :

Nº Ficha de inscripción SUNARP :

Representante titular :

Teléfonos :

Representante Alterno :

Teléfonos :

Página Web :

Domicilio legal :

*Fecha del acta de aprobación

de afiliación a ForoSalud:

Firma Representante Titular :

Firma Representante Alterno :

DATOS RELATIVOS A LA ASOCIACIÓN

Fecha de ingreso de la Asociación

Fecha de salida de la Asociación

Motivo de Salida

OBSERVACIONES:

ÁREAS DE INTERÉS EN SALUD:

*Adjuntar acta de aprobación de afiliación a ForoSalud