7/26/2019 Ficha Registro Autorizacion Vertimiento AguasResidualesTratadas

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ANEXO 4

FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACION DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS

PARTE I. DATOS GENERALES

A.Autorizacin nueva: S No

B.Autorizacin anterior: (Colocar el nmero de Resolucin Directoral

C.!nidad "roductiva #O$erativa#"%AR(Saneamiento:

D.&ec'a de inicio deo$eraciones:

E.ida til del $ro)ecto: a*os o meses

F.Actividad :

G. !+icacinDe$artamento "rovincia Distrito ,ocalidad

H.%i$o vertimiento: $ro)ectado en curso tem$oral $ermanente

I."lano de u+icacin de la !nidad O$erativa- las vas de acceso ) centros $o+lados m.s cercanos- en caso de corres$onder asaneamiento: u+icar las localidades- centros $o+lados- etc/ - 0eneradoras de las a0uas residuales/

,u0ar:

&ec'a:".0ina (1#12 Nom+re- &irma ) Sello del Re$resentante ,e0al

Nom+re- &irma ) Sello del 3n0enierores$onsa+le

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ANEXO 4

PARTE II. DERECHOS DE USO Y AUTORIZACIONES SECTORIALES

A.Derec'os de uso de

a0ua de la !nidad$roductiva # o$erativa #servicio desaneamiento

3ndicar si tiene derec'os de uso de a0ua relacionados a las a0uas residuales a verter:

S indicar N5 de Resolucin 6ue otor0a derec'o: 7777777777777777777//

No en el caso no se cuente con derec'o de uso indicar:

Se cuenta con autorizacin de e8ecucin de o+ras de a$rovec'amiento 'drico/

ertimiento de a0uas residuales $rovenientes de a0uas de mina o de $reci$itacin- 6ue no

son usadas en la actividad o en el $roceso $roductivo/

Otra actividad 6ue $or sus caractersticas no re6uiere contar con derec'o de uso de a0ua

es$eci9icar:77777777777777777///77777777777//77777///7/

B. Otras autorizacionesde vertimiento o reuso dela !nidad $roductiva #o$erativa # servicio desaneamiento:

3ndicar si cuenta con otrasautorizaciones devertimiento o reuso:

3ndicar los nmeros de las Resoluciones de autorizacin:

S No

C.3nstrumentode estinam+iental dela unidad$roductiva uo$erativa o"%AR:

C.13ndicar el sector

C.2%i$o de 3nstrumento de estinAm+iental

E3A;d

E3A;sd

D3A

"A

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ANEXO 4

PARTE III. PROCESO INDUSTRIAL

A."resentar un resumen del $roceso industrial ) de los $roductos 9inales 6ue se o+tienen indicando la cantidad de los dos (>2 ltimos a*os:

B.3nsumos 6umicosusados en el $roceso

Consumo anual(como m.=imo de los ltimos ? a*os o de la $roduccin $ro)ectada $ara ? a*os

!nidad demedida

2>7 2>7 2>7 2>7 2>7

C."roduccin de a0uasresiduales industriales

olumenanual(m@

#a*o

olumen mensual (m@#mes

Ene

&e+