Ficha de Contacto Dirigida a Organizaciones, Grupos y Redes juveniles que

desarrollen y/o tengan interés en temas ambientales

DE LA ORGANIZACIÓN, RED Y/O INSTITUCION:

NOMBRE:

FECHA DE FORMACIÓN:

DEPARTAMENTO: CIUDAD:

DIRECCIÓN:

TELÉFONOS:

CORREO INSTITUCIONAL:

PAGINA WEB:

CUENTAS EN REDES SOCIALES (marcar con un X y colocar link de la cuenta):

Facebook: ( ) Twitter: ( ) Blog: ( ) Página web: ( ) Otros (mencionarlos):

NÚMERO DE MIEMBROS ACTIVOS:

PRINCIPALES TEMAS QUE TRABAJAN:

DEL REPRESENTANTE DE LA ORGANIZACIÓN, RED Y/O INSTITUCION:

APELLIDOS:

NOMBRES:

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: D.N.I: N°

DEPARTAMENTO: CIUDAD:

DIRECCIÓN:

TELÉFONOS:

Casa: Oficina: Celular:

CORREO ELECTRÓNICO:

OCUPACIÓN ACTUAL:

CENTRO DE ESTUDIOS (en caso de estar cursando):

FACULTAD Y/O ESPECIALIDAD (en caso de estar cursando):

ENVIAR A

zonajovenes@minam.gob.pe

Hasta el LUNES 09 DE NOVIEMBRE del 2015