FICHA MÉDICA 2016

I. IDENTIFICACIÓN

Nombre del beneficiario: ______________________________________________________________________________

RUT: ________________________________________ Edad: _____________ Fecha Nacimiento: ____/_________/_____

Domicilio: __________________________________________________________________________________________

Comuna: _____________________________________ Teléfono: _____________________________________________

Nombre apoderado: _________________________________________________________________________________

Celular apoderado: __________________________________________________________________________________

E-Mail apoderado: ___________________________________________________________________________________

II. ANTECEDENTES

Alergias

Comidas No Si ¿Cuál?

Medicamentos No Si ¿Cuál?

Insectos (picadas) No Si ¿Cuál?

Vegetación No Si ¿Cuál?

Otros No Si ¿Cuál?

Medicamentos contraindicados: No Si ¿Cuál? _______________________________________________

Tratamiento médico en desarrollo: No Si ¿Cuál?_______________________________________________

Problemas de salud importantes que tenga o haya tenido: __________________________________________________

Esfuerzos físicos que no pueda realizar: __________________________________________________________________

Tipo de sangre: _____________________________________________________________________________________

Seguro: FONASA ISAPRE ¿Cuál?_______________________________________________

Seguro Escolar al que está inscrito: _____________________________________________________________________

III. INFORMACIÓN DE CONATCTO

En caso de emergencia avisar a:

Nombre: __________________________________________________________________________________________

Parentesco: ___________________________________________ Teléfono: ____________________________________

AUTORIZACIÓN DE PARTICIPACIÓN ACTIVIDADES GRUPO SAN JORGE 2016

En ________________________________________, con fecha ______________________________________________,

yo _______________________________________________________________________________________________,

apoderado de ______________________________________________________________________________________,

del curso________________________,

Autorizo a mi pupilo para que participe de las actividades organizadas durante el año 2016 (campamento de verano 2017 inclusive) por el Grupo Scout San Jorge del Colegio El Salvador, así como de aquellas organizadas por otros grupos scout, a las cuales el Grupo San Jorge decida participar.

En caso de accidente autorizo a los dirigentes o guiadoras responsables de la actividad a trasladar a mi pupilo al centro

asistencial más cercano, donde el médico de turno pueda atenderlo o derivarlo, previo aviso a mi persona o a quién yo

delegue para esos efectos.

Asimismo, me comprometo a asistir a las reuniones de apoderados y a cumplir oportunamente con los compromisos

acordados en ellas.

_________________________________________

RUT y Firma apoderado