FICHA INTEGRAL 2010

I.E 40326

JUAN VELASCO ALVARADO

LA JOYA - AREQUIPA

FICHA INTEGRAL EDUCACION FISICA 2011

I. DATOS PERSONALES:

1. APELLIDOS Y NOMBRES: .GRADO/SECCION: ...

2. FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa): .EDAD: ......

3. DIRECCION: TELF DE URGENCIA: .

4. PADRE/MADRE O TUTOR(A): ..OCUPACION: ...

II. DATOS ANTROPOMETRICOS:

MEDIDASEntradaSalidaMEDIDASEntradaSalida

ATallaDContextura corporal (G/M/P)

BPesoEPulso en reposo (1 min.)

Cndice Masa Corporal (I.M.C)FPulso en actividad (1 min.)

III. EVALUACION MEDICO-FISIOLOGICA: Antecedentes Mdicos

ENFERMEDADSINOENFERMEDADSINO

DiabetesDesmayos

AnemiaConvulsiones

Dificultades respiratorias (Asma)Hernias

EpilepsiaRiones

AlergiaA que:

Problemas cardiovasculares (corazn)Explicar:

Intervencin Quirrgica recienteCual:

Alteraciones de la columna vertebralExplicar:

Alteracin de huesos o articulaciones Deformacin de los pies (plano, cavo)Cuales:

Deformacin de los pies (plano, cavo)Cual:

Lesin recienteCual:

Otras consideraciones que crea oportuno exponer: ...

NOTA: No olvide que si padece algn tipo de enfermedad o dolencia que le impida desarrollar las clases con normalidad, deber presentar justificacin mdica para que se tenga en cuenta a la hora de ser evaluado/ a.

IV. DEPORTES DE SU PREFERENCIA:

A. ...

B.

C.

V. OBSERVACIONES DEL PROFESOR: ...

Conforme a lo expresado anteriormente,

Declaro que los datos consignados en la presente ficha tienen carcter de declaracin jurada y se ajustan a la realidad.

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FIRMA DEL PADRE/MADRE O TUTOR

D.N.I. N .........