Marca

Modelo.

N. Serie.

N. Interno.

NOMBRE:

DIRECCION:

C B V R D

C B V R D

Proxima Inspeccion:

Estado de la leva antirretorno (presencia y buen estado de los dientes, corrosion).

Los resultados de control de los EPI, le seran dados con la condiccion de que los componentes a controlar no hayan sido

sistematicamente desechados por las siguientes causas:

Por que el componente haya tenido una caida importante de factor 1 o mas.

Por que el equipo sobre pase los 10 aos de edad.

El Inspector declina toda la responsabilidad en caso de inexactitud que concierne a la verificacion historica efectuada por el

usuario.

Estado del cuerpo y de las placas laterales moviles (fisuras, marcas, deformacion, desgaste, corrosion)

Estado de la conexin (fisuras, marcas, deformacion, desgaste, corrosion).

Estado de las gargantas de la roldana (fisuras, marcas, deformacion, desgaste, corrosion).

Estado del eje (remache o bulon).

FICHA DE INSPECCION EQUIPOS

AO DE FABRICACION FECHA DE COMPRA

POLEA

Firma:

VERIFICACION HISTORICA

Fecha de Inspeccion:

Inspector:

C: Comentario / B: Bueno / V: Vigilar / R: Reparar / D: Desechar

Comentarios:

El equipo es apto y puede continuar en servicio El equipo es No apto y no puede continuar en servicio

Dictamen: Marque con una X su concepto.

Empresa:

IDENTIFIACION DEL USUARIO

VERIFICACION FUNCIONAL

La roldana gira libremente.

Verificacion de la apertura de las placas laterales.

Funcionamiento del muelle de retorno de la leva.

Funcionamiento del muelle de retorno del gatillo.

VERIFICACION VISUAL DE LOS ELEMENTOS DE SEGURIDAD

FECHA PRIMERA UTILIZACION