ficha inscripción sierra de maria 2016 (1)
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Concejalía de Juventud
Paseo Alfonso XIII, nº53 • Tlf. : 968 128862 • e-mail: [email protected] 30203 CARTAGENA
En cumplimiento de la Ley Orgánica de
Protección de Datos de Carácter Personal (L.O
. 15/1999 de 13 de
diciembre), la entrega de esta ficha supone el consenti
miento
para que el
Ayuntamiento
de Cartagen
a trate automáticame
FICHA DE INSCRIPCIÓN EN ACTIVIDADES ACTIVIDAD: …VIII Ruta BTT Sierra de María……………. PROGRAMA: …T-LA……………………………………………………………. FECHA: 9 de abril de 2016… HORARIO: .08:00 a 19:30 (llegada prevista)
SOCIO (15 €) NO SOCIO � (20 €)
APELLIDOS: ….............……………………… NOMBRE: …....................
D. N. I. ...........…........ FECHA NACIMIENTO: ................................ EDAD: ….......
DOMICILIO: …………………………………………………………………………………………….........
C. POSTAL: ………………. CIUDAD: ……………………………….
TELÉFONOS: ….....................
E-MAIL: …………………………………...
SI PERTENECES A ALGÚN COLECTIVO, INDÍCALO, por favor ..........
¿ERÉS ALÉRGIC@ O DEBES TOMAR ALGÚN TIPO DE MEDICAMENTO DURANTE LA
ACTIVIDAD? ……………. ¿CUÁL? ………………………………………………………………………
OTRAS OBSERVACIONES QUE DESEES HACER CONSTAR: ……………………………………….. …….……………………………………………………………………………………………………..………
CARTAGENA a, ……. DE ……… ………………… DE 2016…
FIRMADO: ………………………………….
Nota: los pagos se efectuarán en el Centro de Recursos Juveniles o ingreso en cuenta bancaria de Sabadell-Cam ES03.0081.1038.53.0001128019 a nombre de VÍA LIBRE CARTAGENA.
AUTORIZACIÓN OBLIGATORIA PARA L@S MENORES DE EDAD D./DÑA. ……………………………………………………………………………………………………… CON D.N.I. Nº ……………………………………………, PADRE / MADRE / TUTOR/A DEL/ DE LA MENOR …………………………………………………… AUTORIZO, bajo mi responsabilidad, a mi hijo/a, a participar en la actividad arriba indicada organizada y realizada por la concejalía de juventud del Excmo. Ayuntamiento de Cartagena. También autoriza a que puedan ser publicitadas por la Concejalía de Juventud, y el Centro de Recursos Juveniles, en el soporte de folletos informativos aquellas fotografías de la realización de la actividad en la que aparezca el/la menor, y únicamente a estos efectos. También autoriza a que tanto la Concejalía y el Centro de Recursos puedan enviarle información de los servicios que ofrecen a su correo electrónico. El/la participante sabe que debe aceptar las normas de seguridad y de comportamiento que le sean indicadas por l@s monitor@s de la actividad, autorizando a est@s últim@s a imponer su criterio y eximiéndoles de toda responsabilidad en caso de cualquier incidencia producida por desobediencia.
Cartagena, ………. de ………………………… de 2016
FIRMADO: …………………………………………… ADJUNTAR FOTOCOPIA DEL DNI DE LA PERSONA TUTORA.