Ficha Inscripción Grupo de Trekking.

Esta ficha es de uso exclusivo de los organizadores del grupo y los datos proporcionados no serán publicados ni difundidos y solo aportan información esencial para concretar el objetivo.

Datos Personales.

Nombres:Apellidos:Fecha de Nacimiento: Rut:Dirección:

Datos de Carrera.

Año de Ingreso:Semestre en curso:Situación Académica:Carga Académica:

Formas de Comunicación.

Teléfono: Celular:E-mail:

En caso de Emergencia.

Avisar a (familiar Nº 1):Teléfono (familiar Nº 1):Dirección (familiar Nº 1):Avisar a (familiar Nº 2):Teléfono (familiar Nº 2)Dirección (familiar Nº 2):

Especificaciones Médicas.

Grupo de Sangre:Alergias:Contraindicaciones Médicas:Enfermedades:Lesiones:Problemas Vasculares:Otros:

Actividad Física.

Practica de Algún Deporte:Practica de Algún Ejercicio Habitual:Capacidad de Caminata:Comentarios:

Esta organización si bien es dependiente de la unidad de extensión del Centro de Alumnos de la Escuela de Turismo, libera de cualquier responsabilidad al Centro de Alumnos, esto deja de manifiesto que las personas que se comprometen a conformar este grupo lo hacen de forma voluntaria y bajo su responsabilidad.

Firma.

Felicitaciones.