ESCUELA DE LÍDERES PARA EL DESARROLLO HUGO ECHEGARAY

(Nacional 2016)

Estimado(a) postulante. Agradecemos tu interés y entusiasmo para formar parte del Programa Nacional 2016. Te pedimos respondas todas las preguntas que a continuación te presentamos. Una vez llenada, enviarla al correo a los siguientes correos de manera simultánea: lidia@bcasas.org.pe , grocio26@yahoo.es , adjuntando una foto.

DATOS PERSONALES

Nombre y apellidos completos

Sexo

Edad

Fecha de Nacimiento

Número de DNI

¿Tienes hijos? Si la respuesta es positiva, indicar el número de hijos y las edades de cada uno

Lugar de nacimiento (Distrito – Provincia – Región)

Dirección actualIndicar: calle, Av., Jr. - N°, Mz., Lt. - AA.HH., Urb., Caserío, Comunidad / Distrito - Provincia – Región

Teléfono celular

Teléfono fijo

Teléfono de encargo Especificar a quién pertenece el númeroFaxIndicar si es del trabajo o de la organización

Correo electrónico que más use

Dirección postal Señalar una dirección segura donde se le puede enviar correo postal, y referencias para llegar

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OTROS DATOS

Religión: Marcar una “x”

Católica Luterana Adventista Evangélica (señalar nombre): ______________ Otra religión cristiana:

________________________________________ Otra religión No Cristiana (Ejemplo: judaísmo, Islam, etc.):

______________________________ Sin confesión religiosa

Grupo étnicoSi el postulante pertenece a un grupo étnico determinado, indicar a cuál

Idiomas o lenguas que hablaIndicar su lengua de interacción habitual, y las otras que maneje con seguridad

EDUCACIÓN

Indicar el último nivel de estudios que cursóMarque una “x”

Primaria completa Primaria incompleta Secundaria completa Secundaria incompleta Superior no universitario completo Superior no universitario incompleto Universitario completo Universitario incompleto Estudios de Postgrado completos Estudios de Postgrado incompletos

Sólo para Superior no universitario, Universitario y Postgrado (completo e incompleto) Especificar: Especialidad, Centro de estudios y región

¿Estudias actualmente?Si la respuesta es positiva, indicar qué estudia y dónde (Centro de estudios y región)

ACTIVIDAD LABORAL

¿Trabaja actualmente?

Marque con una “x” si sus actividades son

Permanentes

Eventuales

Describa qué actividades desarrolla y dónde (Centro de labores y región)

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Organizaciones en las que ACTUALMENTE participa

Nombre de la Organización Tipo Ámbito de Llegada de la Organización

Nº de años que participa

en la organización

Cargo que asume en la organización

Miembros que integran y participan en la organización.

(mujeres, jóvenes, campesinos, personas con discapacidad., etc)

Área Temática: que se trabaja en la organización (educación,

derechos humanos, participación ciudadana, etc)

Política Social Económica Eclesial Cultural Medio

ambiente

Local Regional Nacional internacional

Política Social Económica Eclesial Cultural Medio

ambiente

Local Regional Nacional internacional

Política Social Económica Eclesial Cultural Medio

ambiente

Local Regional Nacional internacional

TRAYECTORIA ORGANIZACIONAL

A continuación, el postulante debe indicar en qué organizaciones participa actualmente. Ponemos tres opciones, y pueden llenarlas de acuerdo al orden de prioridad que deseen

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REDES Y PARTICIPACIÓN

Las redes son grupos conformados por personas y organizaciones que comparten intereses, y que se articulan y conectan para promover iniciativas en común

Indicar en qué redes participa actualmenteEjemplo: Red Muqui, Red Perú, REMURPE, etc.

Los espacios multisectoriales son espacios de encuentro entre la Sociedad civil y el Estado que tratan temas de interés local, regional y nacional

Indicar en qué espacios multisectoriales participa. Marque una “x”

Mesa de Concertación de Lucha contra la Pobreza Consejos de Coordinación Local Consejo de Coordinación Regional Presupuesto Participativo Mesas de diálogo temáticas (salud, educación, juventud, etc) Movimientos vinculados al trabajo de la Comisión de la Verdad y

Reconciliación Ninguno Otros: _________________________________________

¿Ha participado en algún grupo, movimiento o partido político?Si la respuesta es positiva, indicar en qué años participó y en qué organización política participó

¿Actualmente participa en algún grupo, movimiento o partido político?Si la respuesta es positiva, indicar en qué organización política y hace cuánto tiempo participa

FORMACIÓN DE LÍDERES Y MOTIVACIONES

¿Ha participado en otros programas de formación de líderes?

Nombre el/los programa(s) en los que ha participado y en qué año

¿Qué institución organizó el programa en el que participó?Ejemplo: Parroquia, Ong, Municipio, etc.

¿Por qué desea participar en la Escuela de Líderes Hugo Echegaray?

¿Qué temas le gustaría profundizar en la Escuela?

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DATOS DE ORGANIZACIÓN QUE PRESENTA POSTULACIÓN

Cada postulante debe ser presentado por el grupo y organización a la que pertenece

Nombre de la organización o institución que lo/la presenta a postular a la EHE

Nombre de la persona representante de la organización

Indique qué rol desempeña la persona representante en la localidad. Marque una “x”

Agente pastoral Ex alumno de la EHE Dirigente Promotor(a) de la institución local Autoridad local Otros: ___________

Dirección de persona representante

Teléfono de persona representante

Correo electrónico de la persona representante

Indicar con una “x”, por qué medio(s) conoció información de la Escuela

Agente Pastoral Institución Local Radio Organización a la que Pertenece Información de un alumno o ex alumno Página web del Instituto Bartolomé de las Casas Revista Signos Boletín de la Red de la Escuela de Líderes Hugo Echegaray

Otros: ______________________________________

Muchas gracias.

Equipo EHE - IBC

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