ficha evaluacion ram
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7/17/2019 Ficha Evaluacion RAM
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Resultado de la Evaluación (Ver Algoritmo e Instructivo)A. Criterio de Evaluación Número Puntaje B. Categorías del Algoritmo de Causalidad
a) Secuencia temporal 3 0 ( 1 )Definida >=8
b) Conocimiento previo 3 0 ( 2 )Probable 6 – 7
c) Efecto de retiro del fármaco 5 0 ( 3 )Posible 4 – 5
d) Efecto de reexposición al medicamento
sospechoso
3 0 ( 4 )Improbable <= 0
e) Existencia de causas alternativas 3 0 ( 5 )Condicional 1 – 3
f) Factores contribuyentes que favorecen la
relación de causalidad
- - ( 6 )No clasificable Falta información
g) Exploraciones complementarias - - C. Gravedad ( 1) Leve
( 2) Moderado
Puntaje Total 0 ( 3) Grave
Evaluador Responsable:………………………………………….
____________________________
Firma y Sello
DIGEMIDCENTRO NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA
MINISTERIO DE SALUD
FICHA DE EVALUACION DE LA RELACIÓN DE CAUSALIDAD DE RAMPara ser llenado durante el proceso de evaluación
Nº Ficha
……1….
Medicamento Sospechoso: Ciprofloxacino RAM: Desconocida