ficha de preinsc becadocinv
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IMPORTANTE: Los interesados en postular deben entregar la presente ficha en las oficinas del Pronabec Región
La Libertad Jr. Ayacucho N° 285 o enviarla al correo electrónico [email protected].
BECA DE ESPECILIZACIÓN PEDAGÓGICA CONVOCATORIA INVIERNO 2014
FICHA DE PRE INSCRIPCIÓN – EXAMEN DE ADMISIÓN
1. INFORMACIÓN PERSONAL: (Completar con letra mayúscula)
APELLIDO PATERNO : APELLIDO MATERNO :
NOMBRES : DNI :
FECHA DE NACIM. : SEXO :
CELULAR : TELEF. FIJO :
EMAIL :
DOMICILIO :
DPTO DOMICILIO : PROVINCIA DOM. :
DISTRITO DOMICILIO : AMBITO :
BACHILLER O TÍTULO :
2. INFORMACIÓN LABORAL: (Completar con letra mayúscula)
NOMBRE DE LA IE :
UGEL N° : COD. MODULAR IE :
DIRECCIÓN IE :
CARGO QUE OCUPA : GRADO ASIGNADO :
3. UNIVERSIDAD A LA QUE SE INSCRIBE: (Marcar el departamento donde rendirá el examen de admisión
de la universidad elegible).
a) Universidad Privada de Piura PIURA TUMBES
b) Universidad Santo Toribio de Mogrovejo LAMBAYEQUE CAJAMARCA LA LIBERTAD
c) Universidad Científica del Perú LORETO AMAZONAS
d) Universidad Católica Santa María AREQUIPA TACNA MOQUEGUA
e) Universidad Peruana Unión
SAN MARTIN HUANUCO UCAYALI
PUNO TACNA MOQUEGUA
PASCO JUNIN HUANCAVELICA
f) Universidad Ruiz de Montoya LIMA CALLAO LIMA PROVINCIAS
g) Universidad San Ignacio de Loyola ANCASH HUANUCO APURIMAC
CUSCO MADRE DE DIOS
h) Pontificia Universidad Católica del Perú LIMA CALLAO LIMA PROVINCIAS
NOMBRE: DNI Huella digital