FICHA DE POSTULACIÓN Y MATRÍCULA

ANÁLISIS SOCIOECONÓMICO Puntaje Ficha Protección SocialN° Prioridades InstitucionalesIngreso Automático1.-Niña/o perteneciente Chile Solidario2.-Niña/o con vulneración de derechos(registrar a y b)a=Inmigrantes irregularesb = Niñas/os victimas maltrato infantil y/o violencia intrafamiliar y/o red SENAME

PRIORIDAD 1 PRIORIDAD 2 PRIORIDAD 3SELECC MANUAL

PRIORIDAD 4 PRIORIDAD 5

I. IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO Nombre Jardín Infantil..……………………………………..

1 2 3 4 5Código Jardín Infantil Modalidad de Atención l Comuna Región Territorio

II. IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO O LA NIÑA

6 R.U.N. 7.SEXOMF 8. Nacionalidad

9 NombreApellido Paterno Apellido Materno Nombres

10 Domicilio

Avenida o Calle N° Dpto. Población – Villa – Campamento

11.Hija/o Funcionaria JUNJI :

Sí No

Comuna REGIÓN Teléfono Teléfono

12Fecha de Nacimiento

13Edad a marzo

14Día Mes Año Años Meses Nivel al que postula

III. IDENTIFICACIÓN DE LA MADRE, PADRE Y ENCARGADA/O DEL NIÑO O NIÑA Cedula identidad Apellido Paterno Materno Nombres

15 - Madre

16 - Padre

17 - Encargada/o

(Indicar Parentesco)……………………………….

18.- Madre participa Programa Mujeres Jefas de Hogar (SERNAM) Si…….. No……..

IV. 19.- PRIORIDADES INSTITUCIONALES 20.- PERTENENCIA A PUEBLOS ORIGINARIOS

Hijo/a madre que trabaja AymaraHijo/a madre que estudia Rapa NuiHijo/a madre adolescente (menor de 18 años) al momento de postular QuechuaHijo/a de madre jefa de hogar MapucheHijo/a de familia perteneciente a pueblos originarios AtacameñoNiño/niña con discapacidad CollaHogar Uniparental (Madre, Padre, Encargada/o)sin redes de apoyo KawashkarHijo/a madre, padre, o encargada/o con problemas graves de salud YagánHijo/a madre, padre privados de libertad DiáguitaNiño/niña inmigrante regular

21.-Fecha Postulación

Día Mes Año

22.-Fecha Incorporación

Día Mes Año

23. Madre o persona encargada del Párvulo

Sí No

Trabaja Ocupación Horario Trabajo Lugar Trabajo Fono

V. ACTIVIDAD LABORAL 24. ACTIVIDAD LABORAL DE LA MADRE O ENCARGADA/O

1.- Párvulo de Madre o Encargada/o que solo trabaja 4.- Párvulo de Madre o Encargada/o que no trabaja, no busca trabajo , ni estudia

2.- Párvulo de Madre o Encargada/o que solo estudia 5.-Párvulo de Madre o Encargada/o que busca trabajo y estudia

3.- Párvulo de Madre o Encargada/o que trabaja y estudia 6.- Párvulo de Madre o Encargada/o que no trabaja y solo busca trabajo

25. JEFATURA DE HOGAR FEMENINA

VI. ANTECEDENTES DE SALUD DEL PÁRVULO

27.Datos Nacimiento

grs. cms Sí No Sí No semanas Meses

Peso Talla Prematuro Bajo Peso Edad Gest. Lactancia

28.Sí No

Consultorio en que se controla N° Carnet de Salud Vacunas al día Estado Nutricional Actual

29. 30. 31. Párvulo comparte cama

Alergia Intolerancia Alimentaria SI NO Con quién:

32. DISCAPACIDAD

OTROS:……………………………………

VII. ANTECEDENTES DE SALUD DEL GRUPO FAMILIAR QUE VIVE CON EL NIÑO/NIÑA33- ANTECEDENTES MÓRBIDOS

VIII. VIVIENDA34.- TIPO DE VIVIENDA

a. Casa d. Conventillob. Departamento e. Mediagua o Mejorac. Pieza f. Rancho o choza

35- CALIDAD DE OCUPACIÓN DE LA VIVIENDA

a. Vivienda Propia c. Allegadosb. Arrendatario d. Otros

Discap. Intelectual Trastorno o Déficit Motor Discap. Visual Graves Alteraciones en la capacidad de relación y comunicaciónDiscap . Auditivo Trastornos específicos de lenguajeDiscap.Multiples

PADRE MADRE OTRO FAMILIARa. Alcoholismob. Patologías Psiquiátricasc. Drogadicciónd. Invalideze. Desnutriciónf. Obesidadg. Cáncerh. Diabetesi. OtrosJ. No presenta

1.- Párvulo hijo/hija de mujer jefa de hogar.

2.- Párvulo depende de otra mujer jefa de hogar.

3.- Párvulo que no depende de mujer jefa de hogar.

36.

Persona(s) adultas autorizada(s) para retirar al Párvulo

Nombre R.U.N. Fono Relación con el Párvulo

37Transporte Escolar

Sí No

Utiliza Nombre Chofer R.U.N. N° Patente FONO

IX. GRUPO FAMILIAR QUE VIVE CON LA NIÑA/NIÑO

A) Vive con ambos padres (madre - padre)B) Vive con ambos padres y otros familiaresC) Vive solo con la madre D) Vive con la madre y otros familiaresE) Vive solo con el padreF) Vive con el padre y otros familiaresG) N° Hermanos/asH) Vive con otra persona distinta al padre y la madreH1) La persona es pariente del niño/aH2) La persona no es pariente del niño/a

Observaciones :………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

X. COMPROMISO DE MATRÍCULA DEL PÁRVULO Y PARTICIPACIÓN DE LA FAMILIA

Yo_______________________________con fecha_____________me comprometo a :

utilizar la vacante asignada a mi hijo/a o pupilo durante el año______ , a mantener una asistencia permanente de mi hijo e hija durante todo el año, realizar acciones tendientes a alcanzar y/o mantener el estado nutricional

normal de el/ella , un contacto permanente con la Unidad Educativa a través de mi participación

en las actividades que se desarrollan en ella.

______________________________ ____________________ Fecha Confirmación Matricula Firma Apoderada/o

NOMBRE ENTREVISTADORA: ……………………………………………………

XI. OBSERVACIONES RELATIVAS AL GRUPO FAMILIAR (Registrar todas aquellas acciones realizadas, visitas domiciliarias, entrevistas) y todas aquellas situaciones que

afectan al párvulo y a su familia, durante la permanencia en el sistema JUNJI y continuidad del párvulo antiguo con fecha y firma.

FECHA OBSERVACIONES RELEVANTES (Identificar la persona que realiza el registro)

Proceso Postulación 2015