FICHA DE POSTULACIN (PRIMERA ENTREVISTA) RESIDENCIA TEMPORAL PARA PERSONAS EN SITUACIN DE CALLEI. IDENTIFICACION DEL POSTULANTE

NombreVernica

Fecha de nacimientoEdad

Rut

Domicilio (arriendo u hospedera)

comunatelfono

Estado civil

Familiar con contacto (parentesco)Forma de contacto(Fono/direccin )

Nivel de escolaridad

Fecha de postulacin

Tipo de postulacin individual( solo el postulante)

acompaado( hijo a su cargo o pareja)

II. SITUACION ACTUAL DE HABIITABILIDAD Y EMPLEABILIDAD1. Dnde est durmiendo Empleabilidad

Trabajo actual

Tiempo que lleva trabajando

Tiene contrato?

Tipo de contrato

Pensin asistencial

Lugar de trabajo

Cunta gana mensualmente?

Recibe dinero extra a su trabajo?

Monto

Pertenece a una AFP o ex INP

III. Datos de salud

Pertenece a algn sistema de saludFonasaIsapreOtro sistemaNo sabe

Salud

Tiene alguna enfermedad diagnosticada? Si NO

Enfermedades diagnosticadas especifique enfermedades

Tratamientos (Especifique)

IV. CONSUMO

a) consume algn tipo de drogas o alcohol

SI NO

b) Si la respuesta anterior es SI cuantos das antes al mes y /o semana consume

c) En el caso afirmativo en la pregunta anterior, esta siguiendo algn proceso de rehabilitacin? O Esta interesado en empezarlo ? Por qu?

V. ANTECEDENTES A LA RESIDENCIA

a) Qu le llevo a la situacin de calle

a) Cunto tiempo lleva en situacin de calle