ASOCIACIÓN DE MÉDICOS PERUANOS EGRESADOS DE LA ESCUELA LATINOAMERICANA DE MEDICINA (AMEP-ELAM)

FICHA DE INSCRIPCIÓN

DATOS GENERALES

NOMBRES

APELLIDOS

DIRECCIÓN

PROVINCIA/REGIÓN

DNI N° FECHA DE NACIMIENTO

TELÉFONO/CELULAR

E -MAIL

DATOS PROFESIONALES

AÑO DE GRADUACIÓN COLEGIATURA Nº

ESPECIALIDAD

OTROS

INFORMACIÓN LABORAL

LUGAR TRABAJO/ INSTITUCIÓN

DIRECCIÓN

TELÉFONO

FECHA DE INSCRIPCIÓN

FIRMA

Los deberes y derechos están consignados en el estatuto de la AMEP-ELAM.

La cuota de inscripción es S/. 70 (setenta y 00/100 nuevos soles)

La cuota mensual será S/. 20 (veinte y 00/100 nuevos soles).