Universidad Nacional Mayor de San Marcos F U N D A C I Ó N S A N M A R C O S

Para el Desarrollo de la Ciencia y la Cultura

FICHA DE INSCRIPCION:

EVENTO:

“SIMPOSIUM DE NEUROCIENCIAS BÁSICAS Y ENVEJECIMIENTO”

Indicar su procedencia:( ) Participante nacional de Lima( ) Participante nacional de provincias( ) Participante internacional País: …………………………..

DATOS DEL PARTICIPANTE :

NOMBRE : …………………………………………………………

ESTUDIOS : …………………………………………………………

INSTITUCION DE PROCEDENCIA : ………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

CARGO : …………………………………………………………………………………..

DIRECCION : ……………………………………………………………………………..

CONDICION :

( ) ESTUDIANTE DE PREGRADO ( ) ESTUDIANTE DE POSTGRADO

( ) PROFESIONAL ( ) INVESTIGADOR INDEPENDIENTE

( ) OTRO : ……………………………………………………………………………….

CORREO: …………………………………………………………………………………..

TELEFONO : ……………………………………………………………………………….

DIRECCION : ………………………………………………………………………………

AREA DE ESTUDIO / INTERES : ………………………………………………………

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………………………………………………………………………………………………

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FIRMA : ………………………………………. FECHA : ……………………………