FICHA DE INSCRIPCIÓNFICHA DE INSCRIPCIÓNFICHA DE INSCRIPCIÓN

U.E. NUESTRA SEÑORA DE LOURDESInscrita en el M.P.P.E S0136D0321PUERTO LA CRUZ - EDO. ANZOÁTEGUI

DATOS DEL ALUMNO

Apellidos:

Nombres:

Fecha de Nacimiento:

Edad: Sexo: M: F:

Lugar de nacimiento:

Cédula de Identidad: V: E: N°:

Estado:

Día: Mes: Año:

DATOS DEL REPRESENTANTE

Apellidos:

Nombres:

Cédula de Identidad: V: E: N°:

Filiación: Madre: Padre: Tío (a): Abuelo (a): OtroEspecifique:

Ocupación: Profesión:

Grado/Año a cursar:

Teléfono (s) / (celulares) (CANTV):

Dirección domicilio actual:

Colegio de procedencias:

Cargo/Posición:

Teléfonos:

Años en la empresa:

Empresa donde trabaja:

DATOS DE LA MADRE

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Cédula de Identidad: V: E: N°:

Cargo/Posición:

Teléfonos:

Ocupación: Profesión:

Empresa donde trabaja:

DATOS DEL PADRE

Apellidos:

Nombres:

Cédula de Identidad: V: E: N°:

Cargo/Posición:

Teléfonos:

Ocupación: Profesión:

Empresa donde trabaja:

Nota: Agradecemos llenar todos los datos. No se aceptarán planillas incompletas.

Firma del Representante Puerto La Cruz________/________/20______

FOTO

Teléfono (s) / (celulares) (CANTV):

Dirección de la empresa:

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Dirección actual:

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Dirección de la empresa: Dirección de la empresa:

Correo electrónico representante:

Obligatorio

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