FICHA DE DERIVACIN

Institucin Educativa:

Direccin de la I.E:

Director:

Nombre y apellido del estudiante:

Grado y seccin:

Fecha de nacimiento:Edad:

Nombre del docente tutor:

Nombre del apoderado o padre de familia:

Tipo de familia: Funcional integrada ( ) Disfuncional desintegrada ( )

Estrategia aplicada hasta el momentoEntrevista y orientacin Citacin con padresConsecuencias positivas (elogios, reconocimientos, etc.)Consecuencias negativas (no prestar atencin, regaina, castigo, etc.)

Otros:

Institucin o lugar a la que se deriva

Interno (dentro de la institucin): Departamento PsicolgicoDisciplina/TutoraDESNAExterno (fuera de la institucin):Centro de SaludCentro de Emergencia MujerFiscala

Otros:.....

Problema actual que presenta:

Motivo de derivacin:

Antecedentes:

Observaciones:

Encalada,..de....201..

Director de la I.E.E. N______

Padre de familia

D.N.I.:___________

Docente tutor