ficha de catedra t de alimentacion dr zuckerfeld

7/17/2019 Ficha de Catedra t de Alimentacion Dr Zuckerfeld

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Trastornos de la alimentación

Dr. Rubén Zukerfeld

Introducción:

Para esta presentación he elegido describir lo que entiendo como conceptosfundamentales para la comprensión y el abordaje actual de los D! teniendo en cuenta lascomplejas "ariables en juego# los distintos modelos e$istentes.

I. Los TDA comprenden un conjunto de ma nifestaciones sintomáticas que se

desarrollan so bre dos ejes diagnósticos:

• El de la imagen corporal

• El de la relación con el objeto alimentario.

Para comprender globalmente el desarrollo de los trastornos de la alimentación esimportante conocer los circuitos de hambre, satisfacción y saciedad .

%n condiciones normales los mam&feros superiores sufren periódicamente "ariaciones fisio'metabólicas que est(n reguladas biológicamente y que implican para el cerebro la se)al dehambre. %sta es la condición que a tra"és de complejos mecanismos implica el desarrollo detodas las acti"idades motrices y comportamientos destinados a conseguir alimento: laconducta alimentaria.

De acuerdo a las caracter&sticas genéticas y a las posibilidades ambientales el animal

conseguir( alimento específico y al consumirlo modificar( su estado nutricional. %stamodificación implicar( un nue"o cambio fisio'metabólico que se integrar( en el cerebro comose)al de satisfacción de la necesidad y significar( el cese de la conducta alimentaria. Lasaciedad es el per&odo que media entre la satisfacción y la pró$ima señal de hambre duranteel cual no se busca alimento.

Pero este circuito biológico sufre en el ser humano lo que llamamos

A.- la primera subversión del orden nutricional porque la conducta alimentaria no est(regulada solamente por la satisfacción de la necesidad nutricional sino también por la "cuotahedónica"# es decir por el placer que el alimento brinda. De all& que el lenguaje acu)e el térmi '

no "apetito" para definir esta nue"a situación. %sta condición es la que normalmente opera enel "&nculo con el objeto alimentario con su especificidad e influida por "ariables familiares#históricas y culturales. !s& es que lo que *gusta+ no es siempre lo que el organismo necesita ygran parte de los abordajes terapéuticos nutricionales buscan que guste lo que se supone queel sujeto necesita. Pero e$iste un tercer camino de regulación de la conducta alimentaria queconstituye:

B.- la segunda subversión nutricional y que es caracter&stico 'para algunos definitorios ' delos trastornos de la alimentación: la búsueda de cambio corporal. ,u obtención o no ' eneste caso la delgade-'influir( en la conducta alimentaria en forma independiente tanto de lanecesidad nutricional como del placer alimentario. !qu& la presión cultural entroni-ada sobre la

representación ps&quica del cuerpo determina desde h(bitos sociales a comportamientospatológicos. %n los trastornos de la alimentación "erdaderos el objeto alimentario no es elobjeto de la necesidad ni implica placer alguno.



2. La base teórica con la cual pensamos estas patologías se asienta desde el punto devista nosológico en la noción de continuo y desde el punto de vista metapsi cológico enla Teoría de la Tercera Tópica.

a /os D! se definen en el D,0 12 de acuerdo a determinados criterios 3"er fig. 4.

5bsér"ese que en definiti"a siempre el problema se plantea en dos ejes: cuerpo y alimento.Por otra parte con"iene ubicarse nosológicamente con una perspecti"a de continuo en labiograf&a y en la e"olución de muchos de estos pacientes. Desde Russell 34678 hasta laactualidad se han desarrollado distintos modelos sobre la base de diagramas de 2enn para dar cuenta de esta noción 39ig.%stas "ariaciones tienen que "er con la jerarqui-ación de las conductas dietantes# de laspurgas como conductas compensatorias y de la definición del *s&ndrome de comer por atraco'nes*3;inge %ating disorder.%l modelo 3! di"ide a la ;ulimia en con o sin purga queriendo mostrar como en la !<';=/predominan los "ómitos y como el ;.%.D. predomina en obesos y no se diferenciar&acl&nicamente de la ;ulimia sin purgas. %l problema aqu& es si el ;.%.D. se debe definir por

atracones sin conducta compensatoria alguna o si su "alor nosológico es por la ausencia de untipo de conducta compensatoria de rele"ancia cl&nica que es la purga 3"ómitos# diuréticos#la$antes.%l modelo 3; 'desarrollado por >ormillot ' la presentación del grupo de anore$ias purgati"as3!<'P=R y el cuadro de obesos con purgas sin atracones.9inalmente el modelo 3> tridimensional de ;eaumont y ?arner considera que no hay *catingdisorders* sino *dieting disorders* en los que hay que tener en cuenta tres ejes o dimensiones:peso# presencia o ausencia de atracones y presencia o ausencia de purgas. %n cada una delas dimensiones hay un *continuo* desde la presencia absoluta a la ausencia absoluta y desdeel mayor a menor peso.%stas concepciones est(n en contro"ersia con algunos sectores de la neurociencia# de la

psiquiatr&a y de la medicina. %n el primer caso se plantea una especificidad biológica en la;ulimia 3@udson# PopeA en el segundo se jerarqui-a la !nore$ia Restricti"a como cuadropsicótico 3".g. Ricón# /. y en el tercero se considera que la 5besidad no debiera incluirse en elcontinuo# en la medida que gran parte de los obesos no padecen ningBn trastorno de la ali'mentación.%s indudable que e$isten psicosis con manifestaciones anoré$icas# depresiones con s&ntomasanoré$icos y neurosis histéricas con anore$ia. Por otra parte se describen trastornos de lapersonalidad e"itati"os# histriónicos u obsesi"os'compulsi"os comórbidos con el diagnóstico deanore$ia ner"iosa y este panorama nosológico complejo in"ita a ser cuidadoso en lasafirmaciones. %n el caso de la bulimia con"iene ' a m& entender ' clasificarla en cuatro ni"elesde acuerdo: a tipo de conducta compensatoria# peso corporal# caracter&sticas del descontrol ytipo de funcionamiento ps&quico.

b %l modelo metapsicológico de la ercera ópica lo hemos descripto junto con otrosautores# como necesidad de un replanteo de la segunda tópica freudiana a partir de darle ni"eltópico a categor&as freudianas como la escisión de 46C7# la doble elección objetal de 4648# engeneral a los fenómenos narcisistas y a la eficacia de la realidad e$terna. !portes importantesde 0arty# 0=-an y 0c. Dougall han ser"ido para este replanteo que nace cl&nicamente de laspatolog&as gra"es y pretende una propuesta metapsicológica global.



%sta eficacia opera de dos maneras:

a %ntroni-a "alores estéticos por desli-amiento sem(ntico los transforma en "alores éticos yontológicos. Delgado es bello y bello es bueno# hasta transformarlo en delgado como condiciónde e$istencia.

b Desarrolla sistemas *mass'medi(ticos* de obediencia ' es decir acuerdo con lo o&do ' aaquellos "alores.%ste mecanismo ' de apogeo en la crucial adolescencia ' obtura ciertas posibilidades subli'matorias y estimula ideali-aciones tan(ticas. <o cabe duda entonces# que ésta yprobablemente muchas de las patolog&as de la segunda mitad del siglo EE e$presan unmalestar en la cultura y también un malestar en el psicoan(lisis porque como e$presa !ndre?reen *3... Fqué analista puede hoy practicar su profesión e$cluyendo de su di"(n a todos lospacientes que no presenten una neurosis cl(sicaG <o parece que tengamos esa opción. /a*locura pri"ada* nos saldr( al paso con mas frecuencia de lo que pro"e&amos. ambién esposible reconocerla y contar con ella*. %ste es e"identemente el desaf&o: desde las locuras

pri"adas ' los trastornos de alimentación ' poder comprender y denunciar las locuras pBblicasdonde aquellas se desarrollan.

3. Las particularidades de la patología alimentaria debieran ser estudiados desde las

nociones de Acto los distintos ni!eles de enajenación oica desde la noción de "acío las distintas !icisitudes del afecto

%n 4676 definimos el raptus bul&mico como el Yo que actúa

una inefable sensación de descontrol, ena!enando su cuerpo, a partir de sub!etivar unatrama subcultural determinada."

! una inefable sensación de descontrol #

2eamos la primer parte de la definición y en luego estudiaremos la segunda parte de la misma./a noción de *inefable sensación de descontrol* se refiere a algo sin nombre# al que la pacienteponen distintos nombres. <o depende de la calidad# ni de la cantidad# te$tura o sabor de lo quese ingiere. ,e lo llama hambre# tensión# e$citación# cosquilleo# compulsión# "oracidad y todosestos sustanti"os recubren parcialmente su inefabilidad. Distintos autores la e$plican ubicandosu fuente en uno u otro lugar.

; enajenando su cuerpo, a partir de subjetivar una trama subcultural determinada.

>uando la bul&mica actBa ' doblemente: atracón y purga ' su autoestima disminuye enproporción equi"alente. %n la cl&nica la paciente sufre lo que percibe como consecuencia de sudescontrol ' el aumento de peso ' pero también sufre el descontrol mismo. %ste es el dato quedemuestra que aqu& no se satisface libido objetal ' como el gourmet o inclusi"e en la comilonaplacentera ' y fundamentalmente que no se puede cumplir con el 1deal.%ste es el aspecto que considero m(s importante porque en estos pacientes la perfección delcuerpo ' de acuerdo a modelos sociales subjeti"ados ' constituye su meta y su escla"itud. ,ihay algo que la cl&nica ense)a dram(ticamente es la profunda obediencia al !mo 0odelador de

>uerpos contra el cual la *rebelión* es el !cto mismo. H cuando escribo obediencia me refieroal ob'audire 3*en "irtud de lo o&do* que implica acuerdo del Ho con el modelo impuesto sin laegodiston&a del sometimiento. Iustamente la denuncia del modelo y la posibilidad de liberarsede su tiran&a se produce cuando el sometimiento es reconocido y cambia el 1deal. %s en estas



condiciones que empie-a a recuperarse la autoestima a partir de la modificación de la imagencorporal# desde las que se disminuyen las condiciones de posibilidad del !cto. %n este punto 'que constituye un primer paso de la e"olución terapéutica ' el Ho recupera cierta capacidad dedecisión y por ende de control del impulso. ,e alternan entonces momentos de triunfo yderrota# pero el objeto que hasta ese entonces no era nutricional ni erótico comien-a paulatina'mente a serio. %s decir que el alimento de"iene fuente de placer permitido y necesidad a

satisfacer. Recién es en este momento ' cuando aumenta la sensación de eficacia ' que puededarse cierta acción alopl(stica y empe-ar a in"estigar al déficit en la constitución del ,elf odicho en términos freudianos el fracaso en la constitución adecuada del narcisismo infantil. 5sea que lo que aqu& se plantea es que este déficit estructural deja a la autoestima dependiendoen forma absoluta del cumplimiento del 1deal que se encarna en la delgade- imposible que lacultura ordena. ! ella# y solo a ella# se le atribuye llenar el "ac&o b(sico# ese "ac&o imposible dellenar.

>on"iene aqu& intentar hacer algunas diferencias. %n los casos gra"es ' que tomaremoscomo paradigm(ticos ' se plantea teóricamente una distinción entre el fenómeno anoré$ico y elbul&mico. !l primero lo he planteado en la dimensión del uno aludiendo a la tr(gica presenciadel narcisismo negati"o en la delgade- óntica pero también como acróstico donde =. <. 5.

significa =top&a# <egación# 5bediencia. /a =top&a anoré$ica que se desarrolla en el *eatro delo imposible* de 0c. Dougall es el esqueleto "i"iente# es la fusión con autonom&a# es la in'mortalidad con la muerte# es la necesidad de la diferencia y la anulación de la misma.

/a obediencia en el sentido estricto del término con su egosinton&a e$presa la subjeti"aciónacr&tica de modelos sociales que solo es posible cuando la <egación 3desmentida dominaradicalmente en el funcionamiento ps&quico.%n cambio una *fotograf&a* del momento bul&mico# lo muestra en la dimensión del dos# alu'diendo a un intento "incular que es D.5.,.# es decir Descontrol# 5rdal&a# ,ometimiento. %ldescontrol bul&mico ya lo hemos presentadoA la egodiston&a que implica pro"oca esa lucha dePenélope# sin tregua una "erdadera ordal&a con pruebas rituales# prohibiciones y castigos. Peroaqu& hay percepción de sometimiento: los modelos subjeti"ados tirani-an pero el Ho percibe su

escla"itud. 9racasa una y otra "e- para liberarse pero lo intenta. %ste es uno de los moti"os por los que en la cl&nica a la anoré$ica ' encerrada en uno la traen a la consulta mientras que labul&mica con su infortunio ' busca la ayuda. ambién e$plica que para la bul&mica el 1deal seaser anoré$ica y para la anoré$ica el terror es ser bul&mica. FPero que lugar ocupa el conte$tosocio familiarG

Para algunos produce las patolog&as. Para muchos meramente las precipita.Para todos las perpetua. %n el e$tremo de la primera concepción est( la idea fuerte de *die'

ting disorders* y en el e$tremo de la segunda los trastornos primarios en los neurotransmisores. ! mi entender la noción de perpetuación es m(s rica porque implica a la "e- la "aloración de

la singularidad y el cuestionamiento de los paradigmas "igentes.

#. Aspectos a tener en cuenta para el Diagnóstico

@(bito "s. >onducta Patológica %n relación con la conducta alimentaria es importantediferenciar lo que es un h(bito con repercusión negati"a de un comportamiento e"aluado comopatológico. %s as& que e$isten muchas formas de comer determinadas por mBltiples factoresque por distintos moti"os desde la medicina se sugiere modificar. %l ejemplo m(s t&pico ydifundido es el énfasis en la disminución del consumo de grasa animal. ,i esta disminución nose produjera e$iste la posibilidad de diagnosticar un *mal h(bito* pero ' como es ob"io ' noe$iste un *trastorno de la conducta alimentaria*.

%ste diagnóstico# en realidad# se puede pensar frente a tres comportamientos:

l. Restricción: cuando en forma constante y arraigada el sujeto no consume por propia"oluntad el m&nimo nutricional indispensable y tiene consecuencias por ello.



. !tracón: cuando la sensación de descontrol pro"oca un consumo de comidaindiscriminado y mayor que la media esperable para la edad# se$o y circunstancias del sujeto#tema fundamental en la adolescencia.

C. Purga: cuando con o sin e$istencia del atracón el sujeto autopro"oca cambios9isiometabólicos con la finalidad de bajar de peso 3"ómitos# diuréticos y la$antes.

%stas ser&an las conductas cl(sicas con "alor psicopatológico y en ellas de acuerdo a distintasteor&as se combinar&an factores biológicos# psicológicos y sociales en diferente medida.

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