7/23/2019 Ficha de CARACTERIZACIN SOCIODEMOGRFICA

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FICHA DE CARACTERIZACIN SOCIODEMOGRFICA

JORNADA DE SALUD COMUNITARIA

FICHA NUMERO _____CARACTERIZACIN SOCIODEMOGRFICA.

LIDERES COMUNITARIOS

Fecha: ________/____________/__________

NOMBRE Y APELLIDOS:

TIPO DOCUMENTO: No:

FECHA DE NACIMIENTO:

DA / MES / AO / CIUDAD / DEPARTAMENTO

EDAD

SEXO ESTADO CIVIL OCUPACI N No. TEL FONO

DIRECCIN No. CELULAR

1. GENERO.Marque con una X

a) Femenino ____ Masculino _ _

2. EMPLEO Y OCUPACIN

a) En estos momentos se encuentra usted trabajando o en busca de trabajo? (sino se encuentra trabajando o estaen busca de trabajo pasar a la pregunta c.)

b) Qu cargo ocupa usted en su trabajo?

c) Indique su profesin u oficio?

3. INGRESOS MENSUALES.

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a) Cual fue el valor aproximado de su ingresos mensuales percibidos en el ultimo mes?

b) Cuales fueron las fuentes de donde provinieron esos ingresos?

4. NIVEL EDUCATIVO.

a) Indique en que nivel educativo alcanzados y el numero de aos cursados?

Primaria ____Aos _________

Secundaria _____Aos _______

Tcnico___Aos___

Universitario ___Aos ___

6. BARRIO Y COMUNA.

a) En que barrio reside usted y en que comuna?

7. ESTRATO SOCIO ECONMICO.

a) Indique en que estrato socioeconmico se encuentran clasificada la vivienda en donde reside segn recibode servicios pblicos?

ENERGA, acueducto y ALCANTARILLADO _ __

TELFONO _______

b) En la vivienda qu usted reside actualmente es propia o esta tomada en arriendo?

8. GRUPO FAMILIAR

Indique grupo familiar con quien vive en su hogar.

NOMBRE EDAD PARENTESCO NIVELEDUCATIVO YOCUPACIN

CONDICI N LABORAL

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9. NECESIDADES FAMILIARES Y COMUNITARIAS.

Por favor indique las necesidades econmicas, sociales, educativas en su familia y comunidad donde vive.

Descripcin de necesidades: