F I C H A C L I N I C A

Nombre y apellidos del paciente:

Fecha:

Ciudad de Origen:

Ciudad actual:

Sexo:

Domicilio:Manera de contactarlo.Celular:

Telfono Domiciliar:

Viene por iniciativa propia o acepto la sugerencia de algn familiar o amigo?:Explique:

Religin:

Etnia: Fecha de nacimiento:

Edad:

Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)Nombre del conyugue:

Nmero de telfono:

Grado acadmico:

Ocupacin:

Direccin laboral:

Tiene hijos? SI NO

Cuantos hijos tiene:

Manera de contactar a sus hijos. Telfonos:

Consume Estupefacientes:

SI NO

AlcoholFrecuencia:

DrogasFrecuencia: OtrosFrecuencia:

Tiene el hbito de fumar cigarrillos?

SI NO Frecuencia:

Antecedentes Mdicos Familiares:

Antecedentes Psicolgicos Familiares:

Antecedentes Mdicos Personales:

Antecedentes Psicolgicos personales:

MOTIVO DE CONSULTA:

CUADRO CLINICO

SntomasSignos

D I A G N O S T I C O :

TRATAMIENTO. Pruebas o evaluaciones aplicadas al paciente.

P L A N D E T R A T A M I E N T O

IMPRESIN DIAGNOSTICA

AREAS DE INTERVENCION

PRUEBAS APLICADAS

INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS

MODELO TERAPEUTICO

OBJETIVOS TERAPEUTICOS

Observaciones:

Paciente atendido por el (la) Psiclogo (a):

(f)_______________

Psiclogo(a) Clnico(a)