ficha clinica odontologica
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FICHA CLINICA DE ODONTOPEDIATRIA
ALUMNO ________________________________CURSO Nª
DOCENTE ___________________________________
II.- IDENTIFICACION DEL PACIENTE
NOMBRE ________________________________________________ NªFECHA DE NACIMIENTO ________________________________ EDAD _____________PADRE _________________________________________________OCUPACION_______________________MADRE ________________________________________________OCUPACION_______________________DIRECCION ____________________________________________ FONO ____________________________COMUNA _______________________________________________ COLEGIO________________________________________________
FECHA DE INICIO DEL TRATAMIENTO_____________________________FECHA DE TERMINO DEL TRATAMIENTO__________________________NUMERO DE SESIONES___________________________
RESUMEN DE ACCIONES CLINICAS
Cantidad Presupuestada Cantidad Efectuada
TRATAMIENTO
TERMINADO PROXIMO CONTROL_________________________________
PENDIENTE MOTIVO ___________________________________________
FIRMA DOCENTE____________________________ FIRMA PROFESOR ________________________
FECHA._____________________________
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II.- ANAMNESIS REMOTA
ANTECEDENTES FAMILIARES ( Enfermedades hereditarias y/o congénitas )______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES
Embarazo___________________ Normal______________________ Patología_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Parto De termino Espontaneo
Prematuro Cesárea
Uso de Fórceps
Nacimiento : Sano___________________ Patología_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Lactancia: INICIO TERMINO FRECUENCIANatural ( pecho materno ) SI/ NO ___________________ ___________________ ___________________Artificial (biberón) SI/ NO ___________________ ___________________ ___________________Contenidos del Biberón Leche ________________ Azúcar___________________ Otros____________________________________
Alimentación Mixta Inicio___________________________
Observaciones _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTORIA MEDICA
Desnutrición ___________________ Raquitismo ___________________Traumatismo__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Enfermedades infectocontagiosas (edad--- gravedad --- complicaciones)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Otras enfermedades ( edad—gravedad---complicaciones )____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Intervenciones Quirúrgicas SI ______________ NO________________ EDAD.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fármacos recibidos, Reacciones hipersensibilidad. controles pediatricos.__________________________________________________________________________________________
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HISTORIA DENTALAtención es Dentales Anteriores SI___________ NO _____________Motivo ___________________________ Comportamiento ______________________________________Tratamiento _____________________________________________________________________________
Dentición TemporalErupción _______________ Meses.Traumatismos Dentarios y/o Dentoalveolares.- SI_____________ NO _____________________________________________________________________________________________________Extracciones Prematuras. SI ____________ NO _____________________________________________________________________________________________________Intervenciones Quirúrgicas. SI ____________ NO _____________________________________________________________________________________________________
Dentición Permanentes. Erupción _________ años __________mesesTraumatismos Dentarios y/o Dentoalveolares. SI____________ NO ______________________________________________________________________________________________________Extracciones Prematuras. SI ____________ NO ______________________________________________________________________________________________________Intervenciones Quirúrgicas SI ____________ NO ______________________________________________________________________________________________________
III.- ANAMNESIS ACTUAL
ENFERMEDAD GENERAL ACTUAL._________________________________________________________________________________________¿Esta recibiendo algún fármaco actualmente SI _____________ NO _____________¿ Cual. ___________________________________________________________________________________
MOTIVO DE LA CONSULTA _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Derivado por._______________________________________________________________________________
HIGIENE BUCAL SI _____________ NO______________(Cepillado) Solo _______________ Con ayuda.______________________ Frecuencia_________________________________
Tipo de cepillo ____________________________
MALOS HABITOS SI _____________ NO______________a) Succión Chupete _____________ Mamadera _____________ Otros _________________
Dedo ___________________________ Labio ____________________________b) Onicofagia ______________________________________________________________________c) Bruxismo _______________________________________________________________________d) Posturales ______________________________________________________________________
ALIMENTACION ACTUAL ENCUESTA DE DIETA PREVIA FECHA ____________________
CalidadFrecuenciaConsistenciaVALOR POTENCIAL CARIOGENICO.
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IV.- EXAMEN CLINICO
EXAMEN FISICO GENERALAl inicio del TratamientoPeso ___________Kg. Talla _______________Cm. Edad_______________Años _________meses.
Norma Des EstándarRelación talla / peso. _________________________ __________________________Relación talla / edad. _________________________ __________________________Relación peso /edad _________________________ __________________________I.M.C. ______________________Al termino del tratamientoPeso ___________Kg. Talla _______________Cm. Edad_______________Años _________meses.
Norma Des EstándarRelación talla / peso. _________________________ __________________________Relación talla / edad. _________________________ __________________________Relación peso /edad _________________________ __________________________I.M.C. _________________________
DESARROLLO SICOLOGICO Y MOTOR Normal ____________________________Alterado _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EXAMEN EXTRA ORALa) Cráneo Braquicefalo ________Mesocefalo ________Dolicocefalo ____________b) Cara Euriprosopo ________ Leptoprosopo_______ Mesoprosopo ____________c) Ganglios Palpables SI ________________ NO ________________________d) ATM Normal _______________________ Alterada __________________e) Piel Normal _______________________ Cicatrices _________________
Fisuras _______________________ Otros ____________________f) Examen Facial de Perfil Tipo de Perfil. Anterior ____________ Anteinclinado _________________
Medio ____________ Recto _________________Posterior____________ Retroinclinado_________________
Angulo Goniaco Normal ____________Aumentado ___________ Disminuido_____________g) Examen Facial Frontal Simétrico ______________ Asimétrico ________________________h) Examen de Labios Labio Superior Normal _______________ Corto ____________________ Labio Inferior Normal _______________ Evertido __________________ Cierre Labial Normal _______________ Alterado _________________i) Observaciones ________________________________________________________________________
EXAMEN INTRAORAL TEJIDOS BLANDOSa) Vestíbulos ____________________________________________________________________________b) Mucosas _____________________________________________________________________________c) Encías _____________________________________________________________________________d) Amígdalas : Normales __________ Hipertroficas ____________ Ausentes ______________e) Lengua : _____________________________________________________________________________f) Frenillos:
Medio Labial Superior Normal________ Próximo al Reborde_________ Grueso ____________Medio Labial Superior Normal________ Próximo al Reborde ________ Grueso ____________Lingual Normal _______ Corto __________________________
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TEJIDOS DUROSa) Paladar Altura Alto ______________ Amplitud Amplio _____________
Medio ____________ Estrecho ____________Bajo _____________
b) Bases Apicales Superior Normal________ Poco desarrollada________ Muy desarrollada__________ Inferior Normal________ Poco desarrollada________ Muy desarrollada _________
EXAMEN DE OCLUSION SENTIDO SAGITALa) Zona anterior Resalte ________________ m/m.b) Zonas laterales N neutrolusion M mesioclusion D distoclusion Relación canina Der. _______________ Izq. ________________ Relación Mollares Temporales Plano Post Lácteo. Der. ___________ Izq. ____________
Escalón mesial Der. ___________ Izq. ____________ Escalón Distal Der. ___________ Izq. ____________
Relación 1° Molar Permanente Der. ___________ Izq. ____________ SENTIDO TRANSVERSALa) Zona Anterior : Línea Media Superior _______________________________
Línea Media Inferior _______________________________
b) Zonas Laterales Normal ________Vis Vis ________ Der. _________ Izq. _________Cruzada ________ Der. _________ Izq. _________
SENTIDO VERTICALa) Zona Anterior Escalón ___________m/m.b) Zonas Laterales Normal ___________
Abierta ___________ Der. _________ Izq. _________
EXAMEN FUNCIONAa) Respiración Nasal __________ Bucal __________ Mixta __________b) Posición de al lengua
En Reposo Normal__________________ Alterada ______________________En deglusion Normal _________________ Alterada ______________________En Fonoarticulacion Normal _________________ Alterada _____________________
EXAMEN DE PIEZAS DENTARIAS a) Tipo Dentición Temporal _____________________
Mixta 1° Fase __________________Mixta 2° Fase __________________Permanente ____________________
b) Anomalías IndividualesColor ____________________________________________________________________________Numero __________________________________________________________________________Tamaño __________________________________________________________________________Forma ___________________________________________________________________________Posición _________________________________________________________________________Otros ___________________________________________________________________________
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EXAMEN CLINICO DE LAS PIEZAS DENTARIASMAXILAR SUPERIOR MAXILAR INFERIOR
Pzas. Diagnóstico Pzas. Diagnóstico17 ________________________ 47 __________________________16 ________________________ 46 __________________________15 55 ________________________ 45 85 __________________________14 54 ________________________ 44 84 __________________________13 53 ________________________ 43 83 __________________________12 52 ________________________ 42 82 __________________________11 51 ________________________ 41 81 __________________________21 61 ________________________ 31 71 __________________________22 62 ________________________ 32 72 __________________________23 63 ________________________ 33 73 __________________________24 64 ________________________ 34 74 __________________________25 65 ________________________ 35 75 __________________________26 ________________________ 36 __________________________27 ________________________ 37 __________________________
Nomenclatura S Sana A AusenteCDS Caries Dentinaria Superficial Ex. ExtraídaCDP Caries Dentinaria Profundas Ob. Obturada.CP. Caries Penetrante HC. HipocalsificacionFR. Fractura HP. H IPOPLASIA.RR. Resto Radicular.
FORMULA DENTARIA 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
Nomenclatura 1.- Sano Indice COP2.- Caries Indice CEOD3.- Extraido4.- Obturado
EXAMEN RADIOGRAFICO
a) Tipo de Rx. ___________________________________________________________________________b) Fecha ________________________c) Informe Radiografico____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
d) Prescencia de Germenes Permanentes _____________________________________________________________________________________________________________________________________________.
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INDICADOR DE RIESGO DE ESTRUCTURAS DENTARIAS SI N°
Cavidades Abiertas __________________ ___________________Presencia de Surcos Profundos __________________ ___________________Presencia de Manchas Blancas __________________ ___________________Presencia de Manchas Blancas Remineral __________________ ___________________
INDICADOR DE PLACA BACTERIANA
Indice de Placa Bacteriana.Marque con un Lapiz Rojo la Placa Bacteriana teñida con revelador
IPB Fecha Firma Docente
____________ __________ ____________
1.6 3.6 11 3.1 2.6 4.6 5.5 7.5 5.1 7.1 6.5 8.5
TEST MICROBIOLOGICO Metodo de Westergreen y Krausse
Recuento___________________________________________ Fecha ________________________
EXAMENES EN SALIVA
Velocidad de Flujo Salival _________________ml. De Saliva en 5 min.Capacidad Buffer: Ph ______________Bajo ______________Medio _____________Alto ______________
DIAGNOSTICO DE RIESGO CARIGENICO
CUADRO RESUMEN DE RIESGO CARIOGENICO
C.O.P.D. Encuesta de Dieta
I.P.B. Test.Microbiol.
Flujo Salival
Estructura Dentaria
RXCP.
Indice o Valor
CASPMB
SI
NO
PotencialCariogenico
Potencial Cariogenico ALTO ___________ MEDIO ___________ BAJO____________
FECHA ________________________________
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V..-DIAGNOSTICO INTEGRAL
DIAGNOSTICO
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Diagnostico de Riesgo Cariogenico SANO EN RIESGO ENFERMO
PLAN DE TRATAMIENTO____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
FIRMA DOCENTE_____________________________ FECHA_________________________
PRONOSTICO________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
INTERCONSULTA Y/O DERIVACION SI________________NO________________
INFORME: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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VI.- TRATAMIENTO
Nombre del Alumno ______________________________________ N° de Ficha _________________Nombre del Alimno ______________________________________ Fecha Inicial _________________
TRATAMIENTO PREVENTIVO
TECNICA DE CEPILLADO INDICADA ________________________________________________________FRECUENCIA ________________________ TIPO DE CEPILLADO _____________________________
INDICES DE PLACA BACTERIANA Marque con rojo la Placa Bacteriana teñida con revelador
1.6 3.6 1.1 3.1 2.6 4.6 5.5 7.5 5.1 7.1 6.5 8.5
IPB FECHA FIRMA DOCENTE
___________ ____________ ___________________
___________ ____________ ___________________
___________ ____________ ___________________
__________ _____________ ___________________
CONTROL DE DIETA
FECHA 2° 3°
CALIDAD
FRECUENCIA
CONSISTENCIAVALOR POTENCIAL CARIOGENICO
CONTROL TEST MICROBIOLOGICO Metodo de Westergreen y Krausse
RECUENTO FECHA
2° Test. _____________________ ___________________________3° Test _____________________ ___________________________
10SELLANTES
PZA. CARAS TIPOEJECUCION
FECHA FIRMA DOC.CONTROL
FECHA FIRMA DOC.
FLUORACIONES
TIPO DE FLUOR FRECUENCIA FECHA FIRMA
EVALUACION DURANTE EL TRATAMIENTO DERIESGO CARIOGENICO
C.O.P.D.c.e.o.p.d.
Encuesta De dieta
I.P.B. TestMicrobiol.
Flujo Salival
Estructura Dentaria
R.X.CariesProximal
Indice oValor CA
SPMB
SI
NO
PotencialCariogenico
ALTO _________________MEDIO ______________________ BAJO _________________________
FECHA ____________________________-
C.O.P.D.c.e.o.p.d.
Encuesta De dieta
I.P.B. TestMicrobiol.
Flujo Salival
Estructura Dentaria
R.X.CariesProximal
Indice oValor CA
SPMB
SI
NO
PotencialCariogenico
ALTO _________________MEDIO ______________________ BAJO _________________________
FECHA __________________________ 11
REHABILITACION
FECHA PIEZA TRATAMIENTO POR SESION OBSEVACIONES FIRMA DOCENTE
REHABILITACION
FECHA PIEZA TRATAMIENTO POR SESION OBSERVACIONES FIRMA DOCENTE
NOTAS PACIENTE
NOMBRE ______________________________________________________________________________________________
ACTIVIDAD NOTA FECHA FIRMA DOCENTE OBSERVACIONES
FICHA CLINICATRAT. PREVENTIVOBASICOTRAT.REHABILITACION
CONTROLES
NOTA FINAL