fibrilación atrial y anticoagulantes orales
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Fibrilación atrial y
anticoagulantes orales
PAULINA ARIAS
VERÓNICA CEBALLOS
VICTOR ORREGO
CAMILA QUILODRAN
DR. RAÚL SALVATICI
05-03-2015
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Definición
Diagnóstico electrocardiográfico,
arritmia cardiaca sostenida más
frecuente
Actividad auricular rápida, irregular desorganizada
Ausencia de onda p, presencia de onda f
No hay relación entre QRS u actividad
auricular
Frecuencia atrial >350 lpm (limitada a respuesta ventricular
de 120-160 x, nodo AV filtro de frecuencia)
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Clasificación
Fibrilación Atrial
FA reciente diagnostico
FA paroxística
Termina antes de 48 hrs y pueden
existir paroxismos.>48 hrs considerar
anticoagulantes
FA persistente
Prolonga por más de 7 días o
requiere conversión
FA persistente prolongada
>1 año con estrategia de
control de ritmo
FA permanente
Tto control de FC y anticoagulación
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Objetivos terapéuticos
Controlar síntomas y efectos hemodinámicos
Prevenir complicaciones tromboembolicas asociadas a la
arritmia
Control de patologías cardiovasculares que favorecen
la progresión y empeoran el pronóstico.
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Cuantificación de severidad
“Asociación Europea del Ritmo Cardiaco”
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Evaluación riesgo tromboembólico
CHADS2
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Evaluación riesgo tromboembólico
“Sociedad Europea de Cardiología” CHA2DS2 VASC
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Evaluación de riesgo de sangrado
“Sociedad Europea de Cardiología” HAS-BLED > o = 3 puntos alto riesgo
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Manejo agudo
Cuadro clínico Palpitaciones Disnea Dolor o malestar torácico Mareos Sincope Cardiopatía trastornos hemodinámicos
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Manejo agudo
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Manejo agudo
CVF DAA Paciente sin cardiopatía estructural (Hospitalizado
y monitorizado) Propafenona 600 mg en una dosis Flecainida 300 mg en una dosis
Paciente con cardiopatia estructural Amiodarona EV en BIC 360 mg en 6 hrs, 540 mg en 18 hrs siguientes
Wolff Parkinson White o FA pre-exitada CVE inmediata Riesgo de FV o muerte súbita
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Manejo agudo de FA >48 hrs
>48 hrs
CVE y control de ritmo
Previo descarte de trombo auricular y orejuela izquierdo
ECO TRANSESOFAGICO
Control de FC betabloqueadores o
antagonistas de canales de calcio (FC
<100 lpm)
Propanolol EV bolo 0,5-1 mg c/4-6 hrs
hasta dosis máxima de 0,1 mg/kg
Verapamilo bolo en dos minutos 2,5-5 mg cada media hora titulando
dosis total según respuesta hasta 20 mg
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Manejo crónico
Estrategia en el control del ritmo o
FC
No existe estudios que comprueben que una es más
efectiva que otra
Dependerá dela sintomatología del
paciente y sus preferencias
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Control del ritmo
FA paroxística Paciente muy sintomático Jóvenes ACO mandatorios si alto riesgo tromboembólico y
bajo riesgo de sangrado Mínima o ninguna cardiopatía cualquier DAA HV severa amiodarona Enfermedad coronaria sotalol o amiodarona
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Control de frecuencia
Control de frecuencia ventricular
Recomendación 60-80 lpm en reposo y 110 lpm en ejercicio moderado
TTO Betabloqueadores bisoprolol, metoprolol,
carvedilol o mevibolol con o sin uso de digoxina en IC
Antagonistas de los canales de calcio Verapamilo o diltiazem con o sin uso de digoxina en ASMA o EPOC
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Anticoagulación oral
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Generalidades
Pctes en TACO: 5000 Mill en Paises desarrollados
Aumento de un 15 % de usuarios del tratamiento
Efectividad clínica probada
Solo 1/3 de los pactes con FA reciben cumarínicos
Principal RAM : hemorragias
Control estricto de INR y PT
Profilaxis tromboembólica con buenos resultados
Cumarínicos reducen el riego de eventos TE en un 65%
AAS disminuye el riesgo de Ictus (ACV) en menor medida
Tener en cuenta relación riesgo beneficio
La warfarina ha demostrado ser mucho más eficiente en ensayos clínicos que la aspirina.
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Factores de riesgo de eventos TE
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TACO
Un INR en rango normal no es una garantía
Pacientes de 75 años mayor riesgo de hemorragia con INR en rango
Mas factores de riesgo: mas riesgo de ictus
Individualizar el riesgo de ictus y hemorragia
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Tratamiento Ac según riesgo en FA
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INR según riesgo en tto AC en ACxFA
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Anticoagulantes en FA
AC son drogas que inhiben la coagulación de la sangre
Vitamina k antagonistas eran los AC disponibles hace poco
Nuevos mecanismos de acción con target en la trombina y el factor Xa
Mecanismos de acción de los nuevos AC
Parenteral vs oral
Directos vs indirectos
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Anticoagulantes en FA
Disminuyen los target del tratamiento en comparación con los VKA
IDT (gatrans) trombina . Son inhibidores directos
Las heparinas son inhibidores indirectos
Target en las proteasas de coagulación
DNA aptamero , el pegnivacogin,
Factor IXa, FVIIIa (TB-402),
FVa/FVIIIa, Unión a cofactor productores de trombina, el drotrecogin, forma recombinante de la proteína c humana )
Idrabiotaparinoux???
Target en el factor Xa , inhibidores del FXa , Xabans (apixaban ribaroxaban)
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Farmacología de los nuevos AC orales
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CLASIFICACION CHADS2 - VASc
1. Edad <65: 0 65-74: +1 ≥75: +22. Sexo: M: 0 F : +13. ICC: +14. HTA: +15. Stroke/TIA/TE: +26. TVP: +17. Diabetes Mellitus:+1
0 low risk for TE events , score of 1 intermediate risk > 1 high risk
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Anticoagulantes en hospitalizados
HBPM /HNF
HNF80 unidades/kg seguido de una infusión endovenosa de 18 unidades/kg por hora
El efecto terapéutico se mide con el nivel tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPK) 1,3-2,5 sobre el basal
Se puede iniciar concomitantemente TACO al menos 5 días juntos.
Fármaco Dosis :
• Enoxaparina 1mg/kg s.c. cada 12 horas • Tinzaparina 175 U/kg s.c. diarias • Dalteparina 200 U/kg s.c. diarias • Fondaparinoux 5mg s.c. diarios para <50kg, 7,5 mg diarios para pesos de 50-100kg y 10mg s.c.
diarios en pesos >100kg
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Droga Acenocumarol Warfarina
Presentación 4 mg 2.5 y 5 mg
Dosis de inicio 4-8 mg 5-7.5 mg
Inicio de efecto 8 horas 24 horas
Efecto terapéutico
68 horas 84 horas
Duración efecto 48 horas 4-5 días Unión a albúmina 90% 97%
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Titulación de heparina no fraccionada
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Antídotos
Pacientes tratados con HNF:
• La reversión con sulfato de protamina. • Bolo administrado / 100 =
dosis de sulfato de protamina• Infusión horaria de heparina
(UI) / 4 = dosis de sulfato de protamina
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Antídotos
Pacientes tratados con heparina fraccionada
• Cuando la HBPM sulfato de protamina.• Primera dosis: 1mg de sulfato de
protamina por cada 100 UI factor anti Xa de HBPM
• Segunda dosis: 0,5 mg de s. de protamina por cada 100 UI de factor anti Xa de HBPM.
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Riesgo de sangrado
Pacientes tratados con anticoagulación oral con
cumarínicos• INR menor a 5: nada• INR entre 5 y 8,9: 2,5 mg de Vit. K vo• INR entre 9 y 20: 5 mg de vit K vo. Repetir coagulograma a
las 6 – 24 hs.• INR > 20: 10 mg Vit. K iv lenta, se puede repetir a las 12 hs. • También agregar plasma fresco congelado15 ml/kg. • Repetir el coagulograma inmediatamente después de
pasar el plasma.
Sin sangrados importantes.
• INR se encuentra por sobre 5. Se debe administrar Vit K 10 mg IV y plasma fresco congelado 15 ml/kg.
• Repetir coagulograma entre las 6 – 24 hs.
Con sangrados importantes
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Referencias
Manejo Actual de la Fibrilación Auricular, CARLOS TREJO IGOR, Becario de Electrofisiología Clínica Cardiaca, Departamento Cardiovascular, Hospital Clínico, Universidad de Chile, 2014
Anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular crónica: ¿cuándo indicarla?, F.R. García-Lizana, A. Sarría-Santamera y J. Gol-Freixa, Aten Primaria 2004;34(7):374-8
Actualizacion detallada de las guias de la ESC para el manejo de la fibrilacion auricular de 2012 , A. John Camm, Gregory Y.H. Lip, Raffaele De Caterina, Irene Savelieva,Dan Atar, Stefan H. Hohnloser, Gerhard Hindricks y Paulus Kirchhof. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):54.e1-e24
Evaluación de riesgo tromboembólico y hemorrágico de los pacientes con fibrilación auricular, Josep Guindo Soldevila, María Dolores Martínez Ruíz, Ignasi Duran Robert, Pilar Tornos y Antoni Martínez-Rubio. Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(C):9-13