FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR Y

NUEVOS ANTICOAGUANTES ORALES (ACO)

Fibrilación AuricularGeneralidades

Taquiarritmia supraventricular caracterizada por activación descoordinada de las aurículas que origina un deterioro de la función mecánica cardiaca.

Arritmia cardiaca más frecuente, que produce mayor número de ingresos hospitalarios.

Problema creciente de salud pública debido al progresivo envejecimiento de la población y a la mayor supervivencia a las enfermedades cardiacas.

Prevalencia e incidencia aumentan con la edad.

Importante carga socioeconómica y sanitaria derivada de su elevada morbimortalidad.

Aumenta el riesgo de:– Muerte (ACV causa más importante de

mortalidad en pacientes con FA).– Insuficiencia cardiaca.– Fenómenos embólicos.

Altera la calidad de vida de los pacientes.

ECG

La FA multiplica x5 el riesgo de ICTUS y embolia sistémica.

Muchos casos asintomáticos.

Síntomas: Disnea reposo, dolor torácico, palpitaciones, mareo, síncope y presíncope.

Principales Factores de Riesgo:

Edad

HTA

Diabetes.

Cardiopatía Isquémica.

Clasificación:1. De reciente diagnóstico.

2. Paroxística.

3. Persistente

4. Persistente de larga duración

5. Permanente.

FA No Valvular

Definición: FA que no se asocia a estenosis mitral u otra valvulopatía significativa que requiera tto específico programado o ya efectuado.

Caso clínico:Mujer de 76 años AP: HTA conocida hace más de 10 años, tratada con lisinopril+ hidroclorotiazida

DM2 en tto con metformina + glicazida ( HbA1c 7.2)

FA en tto con acenocumarol desde hace más de 4 años.

FC controlada con bisoprolol.Intento de CV fallido

Ingreso reciente por dolor agudo en MII de inicio brusco y estando en reposo.

EF: frialdad y palidez MII con ausencia de pulsos pedios.TA:150/96mmHg.INR :1.3 Glucemia 183 mg/dl. Creatinina de 1.3Resto de la analítica normal.

Se procede a embolectomía ileofemoral I. con buena tolerancia y resolución de la sintomatología.

Al 6º día se da alta hospitalaria con tto con HBPM ( bemiparina 7500 UI /24h.).

La paciente tiene 11 controles de INRen los últimos 6 meses

Inferior al rango

terapéutico

En rango terapéutico

Superior al rango

terapéutico1.4 2.1, 3.1

1.5 2.2 3.5

1.7 2.3 4.2

2.4, 4.7

ACTITUD A SEGUIR EN EL CENTRO DE SALUD

Opción 1: Reintroducción del acenocumarol

Opción que dudosamente va a proporcionar un mejor control de la anticoagulación que hasta ahora.

Además la paciente ha sufrido un evento embólico en MII estando anticoagulada con este, presentando en este momento un riesgo embólico mucho mayor

Opción 2: HBPMVentajas

Eficacia demostrada.

Inconvenientes

Administración Parenteral

Inducen Trombocitopenia

Osteoporosis

Necrosis cutánea

Elevación de transaminasas

Alopecia

Opción 3: Antiagregación

La doble antiagregación es claramente inferior a la anticoagulación cuando se alcanza un rango adecuado de INR.

Además para Chads2 > 2 está indicada la ACO.

Opción 4: NUEVOS ACO

Las guías clínicas recomiendan la anticoagulación oral en pacientes con FA o flutter que presentan riesgo embólico alto en ausencia de contraindicaciones.

Riesgo Embólico

CHADS2

Riesgo bajo=0Riesgo Intermedio=1

Riesgo Alto > 2

AAG o ACOACO

Nuestra paciente tiene un Chads de 5 puntos (Riesgo muy

elevado12.5% en un año) por lo tanto la ACO está

indicada.

En pacientes con Chads2 de 0 o 1 es necesario evaluar de forma más exhaustiva los factores de riesgo tromboembólico.

CHA2DS2VASc

Evaluación del Riesgo de Sangrado

Estratificación del riesgo de sangrado

> o =3 alto riesgo de sangrado

La complicación más frecuente de los tratamiento ACO son las hemorragias.

Nuestra paciente sumaria 2 puntos: INR lábil, y edad >65.

La HTA sólo supone riesgo si no está controlada ( TAS >160 mmHg)

La IR supone un FR cuando la Cr plasmática > 2.2

La escala Has-bled debe hacerse junto con la Chads2.

Se recomienda el uso de Has-bled para identificar el riesgo de sangrado e intervenir sobre los FR modificables.

Un Has-bled > 3 en la mayoría de casos no CI la ACO dado que el riesgo estimado ( ICTUS) supera a los posibles efectos adversos (HIC).

Nuevos Anticoagulantes• Rivaroxabán

• Apixabán

• Dabigatrán

Rivaroxabán

Nombre comercial: Xarelto.Anti F XaProlonga el TTPA y TP.Posología estándar: 20 mg / 24h.Disminuir dosis si: Aclaramiento Cr 30-49ml/mint o 15-29ml/mint. Bajar dosis a 15 mg/ 24h.CI con ClCr < 15 ml/mint.

ApixabánNombre comercial: EliquisAnti F XaProlonga TTPA y TPPosología estándar: 5mg/12hDisminuir dosis a 2.5 mg/12 h si ClCr 15-29 ml/ mint. o al menos dos de los siguientes criterios:

- Edad > 80 años. - Peso < 60 kg

- Cr sérica >1.5 mg/dl

CI si ClCr < 15 ml/mint.

DabigatránNombre comercial: PradaxaInhibidor de la trombinaAlarga el TTPA, el TT y muy poco el TP) Posología estándar: 150mg/12 h.Disminuir dosis a 110 mg/ 12h. si:

-> 80 años.- Cl Cr 30-49 y/o edad 75-79 años cuando riesgo hemorrágico alto ( peso < 50 kg, AAS, AINES)- Si tratamiento con verapamilo

CI en Cl Cr 15-29 ml/ mint y < 15 ml/ mint.

Fármacos Contraindicados en los Nuevos ACO

Dabigatrán Rivaroxaban Apixabán

Hierba de San juanFenitoína, CarbamazepinaRifampicina

En combinación producen una DISMINUCIÓN marcada del efecto

anticoagulante

Antimicóticos Azólicos

Incrementan significativamente el efecto anticoagulante

Ciclosporina A, Tacrolimus, Dronedarona

Incrementan el efecto anticoag.

Disminuyen dosis anticoag.

No existen datos

Ritonavir (IP)

No datos Incrementan el efecto anticoag.

Interacciones farmacológicas relevantes

Dabigatrán Rivaroxabán ApixabánAAS , Clopidogrel, AINEs

Su administración concomitante aumenta riesgo de hemorrágia digestiva.

Verapamilo Disminuir dosis a 110 mg

Interacción menor Interacción menor

Amiodarona Disminuir dosis o mantener

Interacción menor Interacción menor

Quinidina Disminuir dosis o mantener

Disminuir dosis o mantener

No existen datos

Claritromicina Disminuir dosis o mantener

Disminuir dosis o mantener

No existen datos

Fluconazol No existen datos Disminuir dosis No existen datos

Cómo cambiar AVK por Nuevos ACO

1. Cambio de AVK a Dabigatrán

INR– Si INR = o < 2: Suspender AVK e iniciar

dabigatrán.– Si INR 2-3 suspender AVK e iniciar

Dabigatrán 48 h después o cuando INR < 2.– Si INR >3 suspender AVK, repetir INR en 24-

48 h. Iniciar dabigatrán cuando INR < 2

2. Cambio de AVK a Rivaroxabán

INR:– Interrumpir AVK e iniciar Rivaroxabán cuando

INR = o <3 en caso de prevención ICTUS y embólia sistémica.

– Interrumpir AVK e iniciar Rivaroxabán cuando INR = o < 2.5 en caso de TVP, prevención de TVP recurrente y Embolia pulmonar

3. Cambio de AVK a Apixabán

Discontinuar tto con AVK e introducir apixabán cuando INR<2

En Resumen:

TTO con ACO

Se recomienda tto con ACO en aquellos pacientes que tengan un score > 2 en la escala o CHADS2

En estos pac los ACODs pueden ser una

alternativa a los antagonistas de la vit K

En pacientes con un CHADS2 <2 se debe realizar escala CHA2DS2VASc

Indicación de AVK

Pacientes tratados hasta ahora con AVK y con buen control del INR

Nuevos pac. Con FA no valvular en los que esté indicada la ACO

FA con afectación valvular, EM u otra que requiera tto Q ( protesis, valvuloplastia)

¿Cuando puedo usar un ACODs?

Situaciones clínicas:– Paciente con Hipersensibilidad o CI a AVK

– Antecedentes de Hemorragia intracraneal en los que se valore que los beneficios de la ACO superan el riesgo hemorrágico ( excepto en la fase aguda)

– Pacientes con ICTUS que presenten alto riesgo de HIC.

– Pacientes en tto con AVK que sufren episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de buen control de INR.

– Pacientes con malos controles de INR

– Imposibilidad de acceso al control de INR convencional.

Gracias por vuestra atención

Ritmo irregular, intervalos RR variables y Ausencia de ondas p en el ECG.

QRS suele ser de duración normal. Respuesta ventricular irregular con Fc 90-180 lx’ debido al NAV.

>2 ACO=1 ACO/ Antiagregación =0 Antiagregación/ preferiblemente no tratar

Contraindicaciones de los AVK

AneurismaCirugíaDerrame pericárdicoDiátesis hemorrágicaEndocarditis infecciosa.Hemorragia

HTA graveÚlcera pépticaPreeclmapsiaEclampsiaPericarditisPoliartritis