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CASO CLÍNICO ÁREA DE MEDICINA
INTERNA
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN
• Fecha:03-Enero-2014• Hora: 18+35• Nombre: M.J.G.G• Edad: 60 años• Sexo: Masculino• Estado Civil: Soltero• Procedencia: La Tebaida
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MOTIVO DE CONSULTA
Paciente remitido del municipio de La Tebaida con diagnóstico de celulitis en miembro
Inferior izquierdo
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ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 60 años de edad quien el día 01-enero-2014 presenta accidente de tránsito
en calidad de conductor de motocicleta, sufriendo trauma en miembro inferior
izquierdo, con laceración de aproximadamente 4 cm en región de la
rodilla, la cual fue suturada el día de la lesión
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Desde el 02-enero-2014 paciente presenta dolor, edema y eritema en área lesionada, con salida de líquido serohemático.
Consulta a Hospital Local de la Tebaida donde toman cuadro hemático
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CH DE REMISIÓN
• Hb: 11.2 mg/dl• Hcto: 33.1• Leucocitos: 9300 (Neut: 84%, Linf: 14%, Eos:
2%)• Plaquetas: 143000
CELULITIS MII REMISIÓN
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ANTECEDENTES
• ERC-5• HTAPATOLÓGICOS
• Micofenolato, Tacrolimus• Lovastatina• Metoprolol, Losartan,
Furosemida
FARMACOLÓGICOS
• Trasplante Renal el 19-Junio-2012QUIRÚRGICOS
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INGRESO HUSJDA
Consciente, alerta, orientado. Afebril. Buenas condiciones generales
• TA: 110/70 mm/Hg• FC: 85 lpm• FR: 18 rpm• Temp: 36°C• SatO2: 96%
04- Enero- 2014 15+37 h
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CABEZA: Normal ORL: Sin alteraciones
CUELLO: Móvil, no masas.
TÓRAX: RsCsRs no soplos. Pulmones
limpios
ABD: Blando, no masas ni megalias.
Riñón en FIDSNC: Sin déficit
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EXTREMIDADES
Rodilla izquierda con edema, eritema, calor, rubor y limitación funcional. Múltiples
escoriaciones en resolución. Llenado capilar sin alteraciones
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CH DE INGRESO
• Hb: 10.3 mg/dl• Hcto: 32.0• Leucocitos: 6870 (Neut: 75%, Linf: 24%, Eos:
1%)• Plaquetas: 159000
CELULITIS MII
HOSPITALIZAR
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ÓRDENES MÉDICAS DE INGRESO
• Oxacilina 2 gr IV cada 4 horas• Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas• Enoxaparina 60 mg SC cada 24 horas• Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas• SSN 0.9% IV a 120 cc/h• CSV cada 6 horas• Control de temperatura cada 6 horas
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05-ENERO DE 2014
• PCR:17.4• BUN: 41.8 mg/dL• Creatinina:2.4 mg/dL• Na, Cl y K: Normales• CH: Normal
Pacientes asintomático. Mejoría clínica. Continúa antibioticoterapia
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O6- Enero de 2014
• BUN: 33.8 mg/dL• Creatinina: 2.4 mg/dL
Evolución clínica satisfactoria. Disminución de signos inflamatorios localizados en rodilla izquierda
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07- enero de 2014
• BUN: 30.1 mg/dL• Creatinina: 2.4 mg/dL• TFG: 28.3 CC/min
Dolor en rodilla. Se toma radiografía de rodilla, la cual descarta compromiso óseo.
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09-Enero 2014
Presenta dolor cervical y dorsal.Se sospecha origen muscular, por lo cual se reajusta analgesia.
Se toman electrolitos séricos: Normales
Tensión muscular voluntaria. No aparente compromiso neurológico
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10- Enero 2014
• Refiere disfagia05+00• Espasmo musculatura
cervical08+00• Opistótonos, fasciculaciones
musculares generalizadas, trismus10+00• Sintomatología empeora con
estímulos externos10+30
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IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA ???
HAGA SU PROPIO EJERCICIO CLINICO Y REVISE LAS DIFERENTES PATOLOGIAS RELACIONADAS
CON ESTE CASO CLINICO DE UN PACIENTE REAL DE NUESTRA REGION