Embarazo de 41 semanas. Conducta.Embarazo de 41 semanas. Conducta.

Dr. Romero Benítez, Juan Manuel.Dr. Romero Benítez, Juan Manuel.

Medico de Planta de la Maternidad “Maria de la Medico de Planta de la Maternidad “Maria de la

Dulce Espera”. Hospital “Angela I de Llano”. Dulce Espera”. Hospital “Angela I de Llano”.

Corrientes. Capital. Corrientes. Capital. Jefe de Trabajo Practico de la Cátedra II. Cínica Jefe de Trabajo Practico de la Cátedra II. Cínica

Obstétrica. Facultad de Medicina . UNNE.Obstétrica. Facultad de Medicina . UNNE.

Embarazo 41 semanas. Conducta.Embarazo 41 semanas. Conducta. Introducción:Introducción: Cada día pesa más la necesidad de usar la mejor información para la Cada día pesa más la necesidad de usar la mejor información para la

atención de nuestras pacientes. Esta corriente mundial continúa insistiendo atención de nuestras pacientes. Esta corriente mundial continúa insistiendo en la aplicación de “La Medicina Basada en Evidencias” para obtener en la aplicación de “La Medicina Basada en Evidencias” para obtener mejores resultados.mejores resultados.

Todo esto exige del médico un juicio crítico de nuestra atención, que Todo esto exige del médico un juicio crítico de nuestra atención, que sepamos dudar y cambiar prácticas ante nuevas evidencias y que sepamos dudar y cambiar prácticas ante nuevas evidencias y que analicemos bajo la lupa del cientificismo la literatura médica en forma analicemos bajo la lupa del cientificismo la literatura médica en forma continua y actualizada.continua y actualizada.

El mantenernos impávidos ante la tendencia actual de la atención nos El mantenernos impávidos ante la tendencia actual de la atención nos llevaría a aumentar más la brutal brecha que nos separa de los países que llevaría a aumentar más la brutal brecha que nos separa de los países que han logrado mejores resultados en sus indicadores de salud.han logrado mejores resultados en sus indicadores de salud.

Para nadie es un secreto que el embarazo de 41 semanas o mas aumenta la Para nadie es un secreto que el embarazo de 41 semanas o mas aumenta la morbimortalidad perinatal y la tendencia a aumentar el número de morbimortalidad perinatal y la tendencia a aumentar el número de cesáreas. Se han efectuado diferentes intervenciones para prevenir o cesáreas. Se han efectuado diferentes intervenciones para prevenir o mejorar los resultados de los nacimientos más allá del término.mejorar los resultados de los nacimientos más allá del término.

Embarazo de 41 semanas. Conducta.Embarazo de 41 semanas. Conducta.

Antecedentes:Antecedentes:

El embarazo de 41 semanas constituye una entidad obstétrica muy El embarazo de 41 semanas constituye una entidad obstétrica muy discutida en la literatura médica, debido a los diferentes criterios discutida en la literatura médica, debido a los diferentes criterios empleados con relación a su diagnóstico, control prenatal y manejo intra empleados con relación a su diagnóstico, control prenatal y manejo intra parto.parto.

Su importancia radica en que se asocia a un incremento de la incidencia en Su importancia radica en que se asocia a un incremento de la incidencia en la morbimortalidad perinatal.la morbimortalidad perinatal.

El embarazo de 41 semanas y los riesgos inherentes al mismo fueron El embarazo de 41 semanas y los riesgos inherentes al mismo fueron descritos por Ballantyne en 1902, ganando significado a fines de 1960.descritos por Ballantyne en 1902, ganando significado a fines de 1960.

Abordaré la Abordaré la “Inducción Electiva del Parto a las 41 semanas de “Inducción Electiva del Parto a las 41 semanas de Gestación”Gestación” como una medida aplicable y eficaz para disminuir las como una medida aplicable y eficaz para disminuir las complicaciones perinatales que esta edad gestación conlleva. complicaciones perinatales que esta edad gestación conlleva.

Inducción a las 41 semanas de gestación.Inducción a las 41 semanas de gestación.

Estrategia de búsquedaEstrategia de búsqueda::

La búsqueda bibliográfica incluyó Revisiones Sistemáticas Aleatorizadas e La búsqueda bibliográfica incluyó Revisiones Sistemáticas Aleatorizadas e Investigaciones Clínicas Aleatorizadas (ICAs), obtenidas de las bases de Investigaciones Clínicas Aleatorizadas (ICAs), obtenidas de las bases de datos electrónicas Medline, Biblioteca Cochcrane, Biblioteca de Salud datos electrónicas Medline, Biblioteca Cochcrane, Biblioteca de Salud Reproductiva Clap/OPS-OMS. La calidad Metodológica de los Estudios Reproductiva Clap/OPS-OMS. La calidad Metodológica de los Estudios seleccionados se realizó utilizando la “Guía de Usuarios para la Aplicación seleccionados se realizó utilizando la “Guía de Usuarios para la Aplicación Crítica de la Literatura Médica”.Crítica de la Literatura Médica”.

La evidencia combinada se analizó teniendo en consideración la reducción La evidencia combinada se analizó teniendo en consideración la reducción del riesgo (RR), la reducción del riesgo absoluto (RRA) y el número del riesgo (RR), la reducción del riesgo absoluto (RRA) y el número necesario a tratar (NNT).necesario a tratar (NNT).

Inducción a las 41 semanas de gestaciónInducción a las 41 semanas de gestación Medición de los Resultados:Medición de los Resultados:

Inducción del parto a las 41 semanas de gestación:Inducción del parto a las 41 semanas de gestación:

En embarazos sin complicaciones redujo el riesgo de muerte perinatal.En embarazos sin complicaciones redujo el riesgo de muerte perinatal. ((13 Estudios Clínicos Aleatorizados13 Estudios Clínicos Aleatorizados con 6073 mujeres) con 6073 mujeres) RR 0.23 (IC95% 0.06-0.90) RR 0.23 (IC95% 0.06-0.90) (Evidencia Ia).(Evidencia Ia). Redujo también la Frecuencia de Cesáreas comparada con el Manejo Redujo también la Frecuencia de Cesáreas comparada con el Manejo

Expectante.Expectante. (12 Estudios Clínicos Aleatorizados con 5954 mujeres)(12 Estudios Clínicos Aleatorizados con 5954 mujeres) 19,6 vs 21,7 % RR 0.90 (IC95% 0.81-0.99) NNT 4719,6 vs 21,7 % RR 0.90 (IC95% 0.81-0.99) NNT 47 (Evidencia Ia)(Evidencia Ia)..

Inducción a las 41 semanas de gestaciónInducción a las 41 semanas de gestación Medición de los Resultados:Medición de los Resultados:

Además disminuyó la cantidad de Líquido Amniótico Meconial y por ende él Además disminuyó la cantidad de Líquido Amniótico Meconial y por ende él síndrome de Aspiración de Meconio:síndrome de Aspiración de Meconio:

20 % vs 25 % RR 0.78 % (IC95% 0.72 – 0.86) NNT 1920 % vs 25 % RR 0.78 % (IC95% 0.72 – 0.86) NNT 19 (Evidencia Ia)(Evidencia Ia)

No hubo relación con el Parto Instrumental, la anestesia peridural, la alteración No hubo relación con el Parto Instrumental, la anestesia peridural, la alteración de la frecuencia cardíaca fetal o la incidencia de score de Apgar bajo.de la frecuencia cardíaca fetal o la incidencia de score de Apgar bajo.

El uso rutinario de la ecografía temprana redujo la necesidad de Inducción del El uso rutinario de la ecografía temprana redujo la necesidad de Inducción del Trabajo de Parto y por lo tanto la incidencia de embarazos de post término.Trabajo de Parto y por lo tanto la incidencia de embarazos de post término.

Se revisaron 4 estudios clínicos con un total de 21. 776 mujeres.Se revisaron 4 estudios clínicos con un total de 21. 776 mujeres. La reducción fue de 1.9 % vs 2.8 % RR 0.69 (IC95% 0.58-0.82) NNT 111 La reducción fue de 1.9 % vs 2.8 % RR 0.69 (IC95% 0.58-0.82) NNT 111

( Evidencia Ia)( Evidencia Ia)

Inducción a las 41 semanas de gestaciónInducción a las 41 semanas de gestación

Medición de los Resultados:Medición de los Resultados:

Se asoció a la Amniotomía con una reducción de la duración del trabajo de parto Se asoció a la Amniotomía con una reducción de la duración del trabajo de parto entre 60 y 120 minutos.entre 60 y 120 minutos.

Hubo una tendencia marcada hacia un aumento del riesgo de cesáreaHubo una tendencia marcada hacia un aumento del riesgo de cesárea: RR 1.26 : RR 1.26 (IC95% 0.96-1.66)(IC95% 0.96-1.66)

La probabilidad de un puntaje de APGAR menor que 7 a los 5 minutos La probabilidad de un puntaje de APGAR menor que 7 a los 5 minutos disminuyó en comparación con la Amniotomía tempranadisminuyó en comparación con la Amniotomía temprana. . RR 0.54 (IC95% 0.30-RR 0.54 (IC95% 0.30-0.96)0.96)

Se encontró una asociación estadísticamente significativa de la Amniotomía con Se encontró una asociación estadísticamente significativa de la Amniotomía con una disminución en el uso de Oxitocinauna disminución en el uso de Oxitocina. RR 0.79 (IC95% 0.67-0.92). RR 0.79 (IC95% 0.67-0.92)

(Evidencia Ia)(Evidencia Ia) El despegamiento digital de membranas aumentó la probabilidad de:El despegamiento digital de membranas aumentó la probabilidad de: Trabajo de Parto en 48 horas: 63.8 % vs 83 % RR 0.77 (IC95%0.70.0.84) NNT 5Trabajo de Parto en 48 horas: 63.8 % vs 83 % RR 0.77 (IC95%0.70.0.84) NNT 5 Nacimientos en una semana: 48% vs 66% RR 0.73 (IC95%0.66-0.80) NNT 5Nacimientos en una semana: 48% vs 66% RR 0.73 (IC95%0.66-0.80) NNT 5 Nacimientos más de 41 semanas: 18% vs 29% RR 0.62 (IC95%0.49-0.79) NNT 8Nacimientos más de 41 semanas: 18% vs 29% RR 0.62 (IC95%0.49-0.79) NNT 8 No se Asoció a infección materna o fiebre: 4.4% vs 4.5% RR 0.97 (IC95%0.60-No se Asoció a infección materna o fiebre: 4.4% vs 4.5% RR 0.97 (IC95%0.60-

1.57)1.57) (Todos con Evidencia Ia)(Todos con Evidencia Ia)

Inducción a las 41 semanas de gestaciónInducción a las 41 semanas de gestación Medición de los Resultados:Medición de los Resultados:

Todos los estudios mostraron que el Misoprostol por cualquier vía era más efectivo que el placebo.

El Misoprostol vaginal fue más efectivo que la Oxitocina para la inducción del trabajo de parto. RR 0.57 (IC95% 0.43-0.75)

También con el Misoprostol vaginal, el índice de cesáreas fue menor: RR 0.71 (IC95% 0.56-0.89)

No hubo diferencia significativa de los resultados adversos maternos ni

perinatales. (Evidencia Ia)

Inducción a las 41 semanas de gestaciónInducción a las 41 semanas de gestación Medición de los Resultados:Medición de los Resultados:. El Misoprostol vaginal fue más efectivo que las otras prostaglandinas para la

inducción del trabajo de parto: RR 0.70 (IC95% 0.61-0.81). Se revisaron 18 Estudios Clínicos Aleatorizados.

No hubo diferencia significativa en lo que respecta a cesáreas y a resultados maternos y perinatales.

(Evidencia Ia). Misoprostol oral pareció ser menos efectivo que el Misoprostol vaginal. En el grupo de Misoprostol oral hubo más mujeres que no lograron su parto

vaginal después de las 24 horas de la toma: 50% vs 39.7% RR 1.27 (IC95% 1.09-1.47).

Tasa de cesáreas en el grupo de Misoprostol oral fue de 16.7% vs 21.7% del Misoprostol vaginal. RR 0.77 (IC95% 0.61-0.97).

No hubo diferencias significativas en cuanto a hiperestimulación uterina o modificaciones de la frecuencia cardíaca fetal.No se informaron casos de morbilidad neonatal y maternas severas en ninguno de los dos casos.

Los efectos secundarios, tales como náuseas, vómitos y escalofríos, pueden ser más comunes con la administración oral que con la vaginal.

(Evidencia Ia).

Inducción a las 41 semanas de gestaciónInducción a las 41 semanas de gestación

Misoprostol dosis bajas vs dosis altas:Misoprostol dosis bajas vs dosis altas:

Dosis bajas: 25 mcg cada 6 horas vs cada 3 horasDosis bajas: 25 mcg cada 6 horas vs cada 3 horas Dosis altas 25 mcg cada 3 horas vs 50 mcg cada 3 horasDosis altas 25 mcg cada 3 horas vs 50 mcg cada 3 horas Los regímenes de dosis más bajas no aumentaron significativamente la Los regímenes de dosis más bajas no aumentaron significativamente la

falla en el logro del parto vaginal en 24 horas.falla en el logro del parto vaginal en 24 horas. RR 1.09 (IC95% 0.94- RR 1.09 (IC95% 0.94-1.2)1.2)

Hubo un aumento significativo del uso de oxitocina en el grupo de dósis Hubo un aumento significativo del uso de oxitocina en el grupo de dósis bajas; pero no hubo diferencias en cuanto a modalidad del parto, al bajas; pero no hubo diferencias en cuanto a modalidad del parto, al líquido amniótico teñido de meconio o los efectos secundarios maternos.líquido amniótico teñido de meconio o los efectos secundarios maternos.

Se encontró menos casos de hiperestimulación uterina y cambios de la Se encontró menos casos de hiperestimulación uterina y cambios de la frecuencia cardíaca fetal con las de dósis bajas.frecuencia cardíaca fetal con las de dósis bajas.

(Evidencia IIIb)(Evidencia IIIb)

Medición de los Resultados:Medición de los Resultados:

Inducción a las 41 semanas de gestaciónInducción a las 41 semanas de gestación Conclusiones:Conclusiones: La Inducción del parto luego de las 41 semanas de gestación no se

asocia con desventajas mayores y disminuye los riesgos de muerte y morbilidad perinatal; también con la utilización de métodos adecuados de inducción se pueden disminuir levemente los índices de cesárea y cantidad de Líquido Amniótico Meconial, por ende él síndrome de Aspiración de Meconio.

Tomando en cuenta las evidencias disponibles, la mejor política es ofrecer a la paciente la posibilidad de una inducción al parto, con el mejor método disponible una vez que se ha llegado a las 41 semanas.

Se le debe dar su importancia a la captación temprana del embarazo y a la ecografía temprana rutinaria para tener mejores diagnósticos de embarazos de 41 semanas o mas.

Inducción a las 41 semanas de gestaciónInducción a las 41 semanas de gestación

Recomendaciones:Recomendaciones:

Deberá Investigarse exhaustivamente toda paciente embarazada Deberá Investigarse exhaustivamente toda paciente embarazada que se sospeche embarazo de 41 semanas o mas (anamnesis, que se sospeche embarazo de 41 semanas o mas (anamnesis, exámen físico y obstétrico, ultrasonido y pruebas de bienestar exámen físico y obstétrico, ultrasonido y pruebas de bienestar fetal).fetal).

Hecho el diagnóstico y valorado los datos ecográficos, las pruebas de Hecho el diagnóstico y valorado los datos ecográficos, las pruebas de bienestar fetal anteparto y los diferentes Factores de Riesgo, se bienestar fetal anteparto y los diferentes Factores de Riesgo, se deberá tomar la decisión de la vía de finalización del embarazo.deberá tomar la decisión de la vía de finalización del embarazo.

La Inducción se deberá de realizar en gestaciones de 41 semanas o La Inducción se deberá de realizar en gestaciones de 41 semanas o más.más.

La maduración cervical y la inducto-conducción deberá efectuarse La maduración cervical y la inducto-conducción deberá efectuarse con Misoprostol.con Misoprostol.

Inducción a las 41 semanas de gestaciónInducción a las 41 semanas de gestación

Recomendaciones:Recomendaciones: Se deberá llevar estricto control de la actividad uterina y de la Se deberá llevar estricto control de la actividad uterina y de la

frecuencia cardíaca fetal y anotar en hoja de Inducto-conducción y frecuencia cardíaca fetal y anotar en hoja de Inducto-conducción y en partograma.en partograma.

Estar preparado para cualquier eventualidad (sangre, quirófano, Estar preparado para cualquier eventualidad (sangre, quirófano, anestesista y cirujanos).anestesista y cirujanos).

Informar a la paciente y familiares sobre las medidas a tomar, Informar a la paciente y familiares sobre las medidas a tomar, riesgos y beneficios. No hacerlo sin consentimiento informado.riesgos y beneficios. No hacerlo sin consentimiento informado.