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El Sistema Nacional de Salud español gastó el pasadoaño en medicamentos, a través de la oficina de farma-cia, la cifra de 10.636 millones de euros, una cifra 7 ve-ces superior a la facturación de la industria nacional deóptica y optometría (1.600 millones), lo que representael 67% de la facturación de un grupo empresarial tanimportante como El Corte Inglés (15.855 millones).Este inmenso volumen de recursos sanitarios farma-céuticos representa la cifra final de una cadena de valorde extraordinaria importancia en cualquier sociedad: ladel medicamento.

Michael E. Porter, director del Instituto deEstrategia y Competitividad de la Har-vard Business School, refiriéndose alconcepto de la ventaja competitiva de las

naciones, manifiesta que «la prosperidad nacional no sehereda, se crea». Pero esto, que se refiere concretamen-te a las naciones, se puede extrapolar perfectamente alas profesiones, y se puede concluir que la prosperidadde la profesión farmacéutica ha de crearse cada día me-diante el establecimiento de una ventaja competitivaque la haga fuerte frente a las amenazas del mercado.

La farmacoeconomía en el mundo de la farmacia actual

D o s s i e r H o r i z o n t e P r o f e s i o n a l

Uno de los retos a los

que tiene que hacer

frente la farmacia

española es el de la

competitividad de otros

sectores económicos,

muy interesados en

introducirse en lo que

el autor denomina

«la cadena de valor

del medicamento».

Para defender su

posición, la farmacia

comunitaria tiene

que aprender a evaluar

y cuantificar el valor

añadido de los servicios

que presta, y para ello es imprescindible el desarrollo de la farmacoeconomía. Una disciplina

a la que todavía no se le está prestando la adecuada atención en nuestro país.

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La cadena de valor del medicamento

La cadena de valor, definida por Porter en 19861, estáconstituida por una serie de procesos que permiten a unsector el manejo de sus productos desde su concepciónhasta su comercialización, pero ello ha de realizarse deforma que en cada una de las etapas se añada valor alproducto, es decir, se genere un valor añadido. Para al-canzar el objetivo propuesto es preciso examinar cadaeslabón de la cadena de valor del medicamento desde elmomento en que éste es sólo una idea de investigación ydesarrollo hasta su entrega al paciente. Es preciso indicarque, aunque en términos generales, el valor es determi-nado por los consumidores en función de calidad, fiabi-lidad, facilidad de obtención, rapidez de entrega, prefe-rencias, etc., en la cadena específica del medicamentointervienen otros agentes de tanta importancia o másque el paciente o consumidor final, como son el médi-co, que actúa como prescriptor, y la Administración sa-nitaria, que actúa como entidad pagadora (fig. 1). La ca-

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dena de valor está constituida por una serie de procesosque permiten a un sector el manejo de sus productosdesde su concepción hasta su comercialización, pero elloha de realizarse de forma que en cada una de las etapasse añada valor al producto. A partir de esta característicapeculiar de la cadena de valor del fármaco, el valor que-dará establecido por la percepción que tengan cada unode estos tres protagonistas, si bien los atributos relevantes decada uno de ellos diferirá significativamente.

La forma habitual de determinar el valor añadido pa-sa por la definición de unos objetivos y la creación deunos parámetros de referencia que permitan evaluar elgrado de consecución de los objetivos fijados. Si la di-ferencia del precio efectivo del servicio recibido al pre-cio que el destinatario final le atribuye a posteriori, apartir de los parámetros de referencia mencionados, espositiva, el valor añadido estará garantizado, pero si esadiferencia es mínima o incluso negativa, la prestacióndel servicio debería ser mejorada, pues en caso contra-rio no sería aceptada por el sistema.

ÁNGEL SANZ GRANDA

Consultor de farmacoeconomía.

Fig. 1. Cadena de valor del medicamento (éste debe aumentar su valor al pasar de un eslabón al siguiente). Se inicia en la fase de I+D en la industria farmacéutica, continúa con la distribución mayorista, posteriormente pasa por la farmacia comunitaria (si bien hay una ramaimportante que pasa por centros de salud y hospitales), y acaba finalmente en el paciente. Podría continuarse con la recuperación de fármacos caducados y su manipulación, pero ello queda fuera del alcance de este informe.

Industria Distribución Farmacia Paciente

Medicamento Medicamento Medicamento Medicamento

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La ventaja competitiva en el sector farmacéutico

Sólo queda entonces identificar los parámetros de eva-luación del servicio para cada uno de los agentes impli-cados, pudiéndose estimar posteriormente el grado deconsecución de los objetivos marcados en cada caso.De este modo, se puede evaluar el aumento de valorque tiene para el paciente el eslabón farmacéutico. Estevalor superior para este sujeto se llama «ventaja compe-titiva», que se caracteriza por una superioridad definiti-va y claramente distinguible de un producto o servicioy con un valor significativo.

Nuevamente, Porter definió este concepto2 como «lacapacidad que tienen las empresas para producir o co-mercializar sus bienes o servicios en mejores condicio-nes de calidad, oportunidad o costes que sus rivales».Así, dentro de los diferentes competidores que puedehaber en cada eslabón de la cadena de valor, el eslabónsiguiente elegirá como proveedor de un producto oservicio aquel que le ofrezca una ventaja competitiva,expresado por poseer un mayor valor que sus competi-dores.

Percepción de beneficios obtenidos

El paciente, protagonista principal de cualquier inter-vención en salud, determina el valor del medicamento,en términos principales de mejora de su calidad de vi-da relacionada con la salud. Este sujeto percibirá un va-lor añadido si su bienestar —determinado mediante di-ferentes dimensiones— es superior cuando el fármacoes dispensado en una farmacia comunitaria que cuandolo fuera en otro tipo de establecimiento. De esta for-ma, cuando la calidad de vida del paciente es mejoradapor la intervención del farmacéutico comunitario en lacadena del medicamento, el primero apoyará la presen-cia del segundo en este eslabón. Como se mencionaráposteriormente, para ello se dispone de instrumentosde medida de calidad de vida relacionada con la saluddel individuo. Pongamos como ejemplo la diabetesmellitus. El farmacéutico puede mejorar la calidad de

vida del diabético a través de programas que permitancontrolar más adecuadamente la glucemia, evitando oposponiendo las complicaciones de la enfermedad. Siel paciente percibe la mejoría en algunas o en todas lasdimensiones de su bienestar, aceptará y buscará la par-ticipación del farmacéutico en el manejo de su enfer-medad. En caso contrario, no buscará la colaboraciónfarmacéutica y quedará indiferente ante la presencia ono de este profesional.

El médico, segundo protagonista principal, deter-minará el valor del medicamento, principalmente entérminos clínicos. De esta forma, si el médico consi-gue obtener con un medicamento una mejoría en susresultados clínicos como consecuencia del paso deaquél a través del farmacéutico, habrá observado queeste eslabón incrementa el valor del fármaco, por loque aceptaría de buen grado la participación del pro-fesional farmacéutico en la cadena. Continuando conel ejemplo anterior, si el farmacéutico colabora en elcontrol del diabético, contribuyendo con una reduc-ción mayor de los factores de riesgo cardiovascular delpaciente que permita reducir su morbimortalidad,tendrá la percepción de que la participación del far-macéutico aporta un valor añadido al tratamiento an-tidiabético que ha prescrito, aceptándole y buscándolecomo colaborador del sistema sanitario. En caso con-trario, no buscará ni aceptará la participación de esteprofesional.

El tercer protagonista en importancia es la Adminis-tración sanitaria, que participa como entidad pagado-ra del servicio. Es obvio que para ella, el resultadoeconómico constituye la mayor relevancia, por lo quesus actuaciones habrían de ir dirigidas hacia la conse-cución del máximo resultado de salud a partir delpresupuesto asignado, o quizás, a minimizar la utiliza-ción de recursos para obtener unos resultados de saluddados. Con este planteamiento, la Administración de-bería apoyar al eslabón que maximice el resultado desalud global, manteniendo el presupuesto asignado, ominimice éste para obtener un resultado dado. Parafinalizar el ejemplo anterior de la diabetes, la Admi-nistración sanitaria apoyaría la intervención del profe-sional farmacéutico que contribuyese a utilizar de laforma más eficiente los recursos sanitarios y, dado elobjetivo principal en la actualidad del sistema de sa-lud, más aún si se obtuviese una reducción de uso delos recursos.

En definitiva, en la cadena de valor del medicamen-to, se hace imprescindible evaluar los resultados a partirde la participación de la oficina de farmacia en esa ca-dena. Sólo así se podrá estimar la mejoría de resultadosde salud que su aportación añade, aumentando el valorglobal. En caso contrario, salvo que fuera muy eviden-te la percepción de un aumento de valor de la farmaciapara los protagonistas de la cadena, difícilmente se po-dría obtener un apoyo adecuado de éstos.

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Á M B I T O F A R M A C É U T I C O

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Cuando la calidad de vida del paciente

es mejorada por la intervención del

farmacéutico comunitario en la cadena

del medicamento, el primero apoyará

la presencia del segundo en este eslabón

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Formas de alcanzar la ventaja competitiva

Hay dos tipos de opciones que pueden alcanzar la ven-taja competitiva de un eslabón en una cadena de valor.Una es la de percepción exclusiva y la otra es la de cos-tes bajos.

La primera opción pasa por la construcción dealgo único que le diferencie como excelente a losojos del consumidor, por medio de la implementa-ción de unas actividades que seandifícilmente imitables por otrosposibles competidores. La segun-da, sin embargo, se dirige hacia laobtención de unos costes tan ba-jos que sean difícilmente alcanza-bles por otros; ello requiere ladisposición constante de tecnolo-gías adecuadas, economías de es-cala y mejora constante de losprocesos.

El tipo de obtención se debeenfrentar al grado de coberturaque se desee, identificando pre-viamente a qué tipo de colectivose quiere atender. Obviamente,en el mundo del medicamento nose puede optar por una coberturareducida, extendiendo la atención sólo a un seg-mento parcial de la población, sino que es impres-cindible que presente una cobertura global a la po-blación.

Mediante la asociación de estas dos variables, ti-po de obtención de ventaja y tipo de cobertura, seestablece una matriz de posicionamiento estratégi-co mediante cuatro posiciones que puede imple-mentar cualquier eslabón de la cadena de valor(fig. 2):

• Posición del diferenciador. Cuando se decide atendernecesidades muy especiales con amplia cobertura,buscando una percepción de exclusividad, que espercibida como elemento diferenciador por el consu-midor y permite cobrar un plus por este motivo. Paraello, se precisa de la máxima calidad en la prestacióndel bien o servicio.

• Posición de liderazgo en costes. Exige un sistema queminimice los costes globales, de modo que le permi-tan competir con éxito frente a los demás.

• Posición de enfoque en costes. Cuando se desea atendera un sector restringido de la población, aunque lo su-ficientemente amplio como para permitir economíasde escala.

• Posición de enfoque diferenciador. Opta por atender só-lo a algunos colectivos, pero de una forma única queles diferencie de otros competidores.

Medida de los resultados de salud: del modelo ECHO

Los resultados de salud que el farmacéutico mejore enel paciente, destinatario final del medicamento, han deponerse entonces de manifiesto para evidenciar la ven-taja competitiva que incorpora el paso a través suyo.Esta característica, junto con una cobertura, que obvia-mente se extiende a la población en general, marcacuál debe ser la única estrategia posible de la profesión

farmacéutica para permanecer en la cadena de valor delmedicamento, y poder enfrentarse con éxito a las ame-nazas que el mercado le plantea constantemente. Esobvio que la ventaja competitiva se obtiene mediantela implementación global y constante de programas deatención farmacéutica al paciente que añada valor almedicamento.

La OMS3 ha definido los resultados de salud como elcambio en el estado de salud de un individuo, grupo opoblación, atribuible a una intervención o serie de in-tervenciones planificadas, independientemente de queésta tenga o no por objetivo modificar el estado de sa-lud. Indica, asimismo, que estos resultados se evalúanutilizando indicadores de salud, que son característicasde un individuo, población o entorno, susceptible demedición y que puede utilizarse para describir uno omás aspectos de la salud de un individuo o población

Por tanto, parece absolutamente necesario que seevalúe, incluso de forma continua, las intervencionesde atención farmacéutica, ya que, según reza en su de-finición original, tiene el propósito de «alcanzar resul-tados concretos». Kozma et al4 propusieron un modelopara evaluar los resultados de salud denominadoECHO (acrónimo de economic, clinical, and humanisticoutcomes), manifestando que era esencial medir el con-junto de todos los resultados para asegurarse de queninguno está siendo maximizado en detrimento deotro. Sin embargo, posteriormente Singhal et al5 revisa-

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Fig. 2. Matriz de posicionamiento estratégico.

Ventaja competitiva

Percepciónexclusiva

Costes másbajos

Coberturaamplia Diferenciador Liderazgo

en costes

Coberturapequeña

Enfoque enpercepción exclusiva

Enfoqueen costes

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ron la investigación sobre servicios farmacéuticos enfarmacia comunitaria y observaron que, de los 95 estu-dios relevantes incluidos en la revisión, ninguno midióel conjunto de los tres tipos de resultados, y recomen-daron que siempre deben ser medidos estos tipos de re-sultados para obtener un adecuado conocimiento delimpacto de las intervenciones farmacéuticas.

Si se sigue el orden impuesto en ECHO, los resulta-dos económicos (economic outcomes) son los que provie-nen de los costes —directos, indirectos e intangibles—en relación a las consecuencias obtenidas de dos o másalternativas diferentes de intervención; los resultadoshumanísticos (humanistic outcomes) son las consecuenciasde la intervención sobre el estatus funcional del indivi-duo o calidad de vida, incluyendo también la satisfac-ción con la intervención ejercida y sus resultados; final-mente, los resultados clínicos (clinical outcomes) suponenlos episodios clínicos que ocurren como consecuenciade la intervención.

La fortaleza del modelo ECHO radica en que añadeun aspecto multidimensional a los clásicos indicadoresclínicos, incorporando una sistemática evaluación deresultados humanísticos y económicos6. De esta mane-ra, se perfecciona la medida del verdadero valor queposee la intervención realizada por el eslabón farma-céutico de la cadena del medicamento. Sólo así se de-termina con exactitud el verdadero valor añadido quela atención farmacéutica posea.

Farmacoeconomía o evaluación económicade las tecnologías sanitarias

De acuerdo con Zurita7, hay dos tendencias en la defini-ción de farmacoeconomía. La primera, de carácter am-plio y con un ámbito más propio de los economistas, es-tudia todos los aspectos económicos del medicamento,incluyendo cualquier tipo de estudio que esté relaciona-do. La segunda, mucho más restringida, entra de llenoen el mundo del profesional de la salud y se centra en elestudio de la relación entre los costes y los beneficios dedos o más medicamentos o combinaciones de ellos. Deeste modo, dentro de la definición amplia, se halla unadefinición clásica de farmacoeconomía como la descrip-ción y análisis de los costes del tratamiento con fármacosa los sistemas de salud y a la sociedad8. En el terreno dela definición más restringida se halla Laporte9, que la de-fine como el estudio de los costes y beneficios de los tra-tamientos y tecnologías médicas.

Por tanto, a pesar de que en unos casos se hallarándiversos conceptos sobre farmacoeconomía y en otrosse identificarán éstos bajo el epígrafe de farmacoecono-mía, se concluirá que el campo de actuación que inte-resa al farmacéutico es el de la evaluación del medica-mento y de las tecnologías sanitarias. Se entiende poruna tecnología sanitaria al conjunto de medicamentos,dispositivos o procedimientos médicos o quirúrgicos

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usados en la atención sanitaria, así como los sistemas organiza-tivos y de soporte dentro de los cuales se propicia esa aten-ción. Su evaluación comprende un conjunto de herramientaspara examinar las consecuencias de esa tecnología en el pa-ciente. Las consecuencias tienen una doble vertiente: los cos-tes incurridos y los beneficios sanitarios obtenidos. Dado queel objetivo de este artículo es el de demostrar la utilidad de lafarmacoeconomía en el ámbito de la farmacia comunitaria,como herramienta que evalúe el valor añadido que incorporael farmacéutico en la cadena de valor del medicamento, no seentrará en los detalles básicos de esta disciplina, remitiéndoseal lector a una serie de artículos introductorios publicados enesta misma revista10-17.

Conclusiones

En la cadena de valor del medicamento, como en cualquier ca-dena de valor, es imprescindible añadirle valor cuando pasa por lafarmacia comunitaria, creando así una ventaja competitiva quehaga a este servicio único y no imitable por otros. La diferenciapositiva en los resultados de salud en el paciente marcará el gradode consecución de los objetivos fijados en la intervención farma-céutica y, por tanto, el valor añadido, siendo éste mayor cuantomayor sea la mejoría en esos resultados.

Por todo ello, se hace imprescindible la evaluación de losresultados de salud tras la intervención farmacéutica, deacuerdo con el modelo ECHO propuesto, de modo que lostres tipos de resultados queden equilibrados, sin que destaquealguno en detrimento de los otros. Para la realización prácticade lo expuesto se utiliza una herramienta fundamental: la eva-luación económica de las tecnologías, habitualmente designa-da como farmacoeconomía, que estudia la relación entre losrecursos utilizados y los beneficios obtenidos entre dos o másintervenciones alternativas, determinando así el aumento exis-tente tanto en los resultados de tipo clínico como en los de ca-lidad de vida y en los económicos.

Para que las intervenciones farmacéuticas se evalúen de unaforma habitual, evidenciando el valor añadido que el farma-céutico otorga al medicamento cuando éste pasa por la farma-cia comunitaria, es imprescindible que se imparta la enseñanza

Para que las intervenciones farmacéuticas se evalúen

de una forma habitual, evidenciando el valor añadido

que el farmacéutico otorga al medicamento cuando

éste pasa por la farmacia comunitaria, es imprescindible

que se imparta la enseñanza de la farmacoeconomía

en nuestras facultades de farmacia, como se hace

en otros países habitualmente

Enseñanza universitariade la farmacoeconomíaEn la actualidad, la formación en farmacoeco-nomía en nuestras facultades de farmacia, co-mo asignatura independiente, se limita a laque se imparte en la Facultad de Farmacia dela Universidad Miguel Hernández18 de Elche(Alicante), como materia cuatrimestral de ca-rácter optativo. En el resto de las facultades,en general, queda restringido a algún temaincluido habitualmente dentro de la asignatu-ra de Gestión y Planificación Farmacéutica.Sin embargo, la Asociación de Economía dela Salud (formada por 679 socios, de los que263 son economistas, 255 son médicos y sólo28 son farmacéuticos) ha publicado muy re-cientemente un documento de posición19 so-bre la necesidad de introducir la economía dela salud en la formación de pregrado en la ca-rrera de Medicina. Muy probablemente, enun futuro próximo, los estudiantes españolesde Medicina saldrán con una formación bási-ca sobre farmacoeconomía que les permitaampliar sus conocimientos en estudios deposgrado, pasando a continuación a optar,con gran ventaja sobre los farmacéuticos, a los puestos de trabajo, cada vez más soli-citados, para profesionales sanitarios especia-listas en evaluación económica de tecnologíassanitarias.

Fuera de España, la enseñanza de la Farma-coeconomía en las facultades de farmacia noes un hecho aislado. Así, por ejemplo, en laFacultad de Farmacia de la Universidad Na-cional de Colombia se imparte el curso deEvaluación Económica de Tecnologías Sani-tarias20 (el profesor es Juan Oliva, de la Uni-versidad Carlos III de Madrid). En EstadosUnidos hay diversas facultades de farmaciacon departamentos de farmacoeconomía(Centre for Pharmacoeconomics) o de farma-cia práctica (Pharmacy Practice) como en lasuniversidades de Cinninati, Ohio State, Illi-nois, Arizonia, Washington State, Utah, Ten-nessee, Kansas, Texas, Southern California,etc., pero también las hay en China (HongKong), Italia (Milán), Suecia (Uppsala), Polo-nia (Cracovia), Alemania (Halle), Suiza (Basi-lea), etc. �

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de la farmacoeconomía en nuestras facultades de far-macia, como se hace en otros países habitualmente. Encaso contrario, otros profesionales sanitarios, tambiéninteresados en estos temas, desplazarán al farmacéuticoen estas tareas, dificultando entonces la consecucióndel objetivo fundamental: la medición de los resultadosde salud en el paciente. �

Bibliografía

1. Porter ME. Competitive advantage: creating and sustaining superiorperformance. Nueva York: The Free Press; 1986.

2. Porter ME. Technology and competitive advantage. J BusinessStrategy. 1985;5(6):46-64.

3. OMS. Promoción de la salud. Glosario. Ginebra; 1998.4. Kozma C, Reeder C, Schultz R. Economic, clinical, and

humanistic outcomes: a planning model for pharmacoeconomicresearch. Clin Ther. 1993;16(6):1121-32.

5. Singhal P, Raisch D, Gupchup G. The impact of pharmaceuticalservices in community and ambulatory settings: evidence andrecommendations for future research. Ann Pharmacother.1999;33(12):1336-55.

6. Gunter M. The role of the ECHO model in outcomes research andclinical practice improvement. Am J Manag Care. 1999;5(4suppl.):S217-24.

7. Zurita V. Farmacoeconomía: Una herramienta potencial para latoma de decisiones. El Cotidiano. 2001;17(107):47-52.

8. Sacristán J. Farmacoeconomía y evaluación económica de

medicamentos. Introducción. En: Sacristán J, Badía X, Rovira J(editores). Farmacoeconomía. Evaluación económica de losmedicamentos. Madrid: Editores Médicos; 1995.

9. Laporte J. Nociones de Farmacoeconomía. En: Principios básicos dela investigación clínica. Barcelona: AstraZeneca; 2001. p. 101-10.

10. Sanz A. Farmacoeconomía. Definición y aspectos básicos. OFFARM.2000;19(5):140-5.

11. Sanz A. Metodologías usadas en farmacoeconomía. OFFARM.2000;19(6):144-7.

12. Sanz A. Costes relevantes en salud. OFFARM. 2000;19(7):94-9.13. Sanz A. Análisis de resultados. OFFARM. 2000;19(8):124-7.14. Sanz A. Diseño de un estudio de farmacoeconomía. OFFARM.

2000;19(10):164-7.15. Sanz A. Evaluación farmacoeconómica de la efectividad. Análisis

coste-efectividad. OFFARM. 2000;19(11):165-9.16. Sanz A. Otras evaluaciones farmacoeconómicas: análisis coste-utilidad,

coste-beneficio y minimización de costes. OFFARM. 2001;20(1):122-4.17. Sanz A. Cómo analizar la calidad de una evaluación

farmacoeconómica. OFFARM. 2001;20(2):118-20.18. Farmacoeconomía. Curso académico 2006-2007 [consultado en

marzo de 2007]. Facultad de Farmacia. Universidad MiguelHernández. Disponible en: http://www.umh.es/asignaturas/fichasignatura.asp?asi=5786&ARE=0315

19. AES. Documento de posición de AES sobre el papel de la economíade la salud en la formación de pregrado de Medicina [consultado enmarzo de 2007]. Disponible en: http://www.aes.es/Noticias/AESposition.pdf

20. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Farmacia. CursoEvaluación económica de Tecnologías Sanitarias 2006 [consultadoen marzo de 2007]. Disponible en: http://www.unal.edu.co/eventos/eventos_017_20060301.htm

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