faringoplastía de reposición con suturas barbadas …3 servicio otorrinolaringología, hospital...

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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2020; 80: 137-146

1 Servicio Otorrinolaringología, Unidad de Sueño Hospital de Puerto Montt y Clínica Universitaria de Puerto Montt. Facultad de Medicina Universidad San Sebastián - Sede Patagonia, Chile.

2 Hospital Clínico IST Viña del Mar, Universidad de Valparaíso, Chile.3 Servicio Otorrinolaringología, Hospital Carlos van Buren. Facultad de Medicina Universidad de Valparaíso, Chile.

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Recibido el 11 de junio, 2019. Aceptado el 18 de enero, 2020.

faringoplastía de reposición con suturas barbadas como tratamiento quirúrgico en pacientes con síndrome

de apnea-hipopnea obstructiva del sueño

Barbed sutures reposition pharyngoplasty as surgical treatment in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome

felipe Castillo f1, gianella Aceituno B2, Cristian Bachelet R3.

RESuMEn

Introducción: La planificación de cirugías para el manejo del síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) ha incrementado su precisión desde la intro-ducción de la endoscopía del sueño inducido por fármacos (DISE).

Objetivo: Evaluar la técnica de faringoplastía de reposición con suturas barbadas (BRP) para el colapso velofaríngeo y/o de paredes laterales orofaríngeas evaluado me-diante DISE en pacientes con SAHOS.

Material y método: Ochenta y ocho pacientes fueron evaluados para cirugía mediante antropometría, escala de somnolencia de Epworth (ESS) y poligrafía respiratoria. Veinte y seis de 88 pacientes fueron seleccionados. De los 26, 14 accedieron al tratamiento quirúr-gico, el que se seleccionó en base a la DISE. En todos los casos, se realizó BRP.

Resultados: A los 3 meses de la cirugía hubo mejoría en 10/14 pacientes (criterios de Sher, disminución del índice de apnea-hipoapnea a <20 o 50% del basal). La ESS bajó en promedio de 12 a 5 puntos (p <0,05). No se reportaron incidentes en el posoperatorio y no han ocurrido eventos adversos.

Conclusión: La técnica de BRP es una técnica sencilla y útil para la expansión an-terior y lateral del paladar blando y orofaringe, con una tasa de éxito similar en esta cohorte a la reportada internacionalmente.

Palabras clave: Síndromes de apnea del sueño, sutura barbada, faringoplastía.

ABSTRACT

Introduction: Surgical planning for the management of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS) has changed since the introduction of drug induced sleep endoscopy (DISE).

Revista de OtORRinOlaRingOlOgía y CiRugía de Cabeza y CuellO

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Aim: To evaluate the technique of barbed sutures reposition pharyngoplasty (BRP) for velopharyngeal collapse and/or oropharyngeal lateral walls after DISE evaluation in OSAHS patients.

Material and method: 88 patients were evaluated for surgery by anthropometry, Epworth sleepiness scale (ESS) and respiratory polygraphy. 26 of 88 patients were se-lected. Of the 26, 14 agreed to surgical treatment, which was selected on DISE findings. In all cases, BRP was performed.

Results: Three months after surgery there was improvement in 10/14 patients (Sher criteria, apnea-hypopnea index reduction at <20 or 50% of baseline). The ESS improved on average 12 to 5 (p <0.05). No incidents were reported in the post-operative period and no adverse events were reported.

Conclusion: The BRP technique is a simple and useful technique for the anterior and lateral expansion of the soft palate and oropharynx, with a similar success rate in this cohort to that internationally reported.

Key words: Sleep apnea syndromes, barbed suture, pharyngoplasty.

inTRoduCCión

El síndrome de apnea-hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS) es una patología altamente frecuente en la población1,2. Su asociación a patología cardiovascular, aumento de la accidentabilidad laboral e hipersomnia diurna está fuertemente documentada3-5, como también a otras comorbilidades como cáncer6. A pesar de la importancia de este síndrome, en Chile sigue siendo una patología muy subdiagnosticada. En nuestro país, existen pocos trabajos que evalúen presencia de ronquido y SAHOS. Un reporte preliminar del proyecto PLATINO7, describe que la prevalencia de roncopatía en la población chilena es 66,4% (72% en hombres y 62% en mujeres). Según el mismo reporte, 34% de los hombres y 25% de mujeres tienen alto riesgo de SAHOS8.

El tratamiento de elección del SAHOS es la pre-sión positiva continua sobre la vía aérea (CPAP). Este tratamiento es altamente efectivo entre quie-nes lo utilizan, sin embargo, 30%-40% de pacien-tes no utilizan el CPAP de manera adecuada. El tratamiento quirúrgico efectuado por el otorrinola-ringólogo, es una alternativa para estos pacientes, con una efectividad aún discutible. Desde hace 10 años, la endoscopía del sueño inducido por fárma-cos (DISE) ha surgido como una herramienta efi-caz en el estudio de pacientes candidatos a cirugía. Este estudio permite evaluar de forma dinámica los sitios de colapso en la vía aérea superior (VAS). En base al diagnóstico topográfico del colapso de la vía aérea, se puede entender cuáles son los sitios

a tratar y actuar en consecuencia. La indicación de DISE en pacientes que serán sometidos a cirugía del sueño permite mejorar en la precisión diagnós-tica de los sitios de colapso, aumentando la especi-ficidad de la cirugía y mejorando sus resultados9-11.

oBJETiVo

En este artículo, evaluamos la eficacia de una nueva técnica de faringoplastía realizada con suturas barbadas para el tratamiento del colapso velofaríngeo y/o de paredes laterales orofaríngeas (PLO) evaluado mediante DISE. Esta técnica, que fue descrita el año 2015 por Vicini y cols, y se denomina faringoplastía de reposición con suturas barbadas (BRP)12.

MATERiAl y MéTodo

Ochenta y ocho pacientes con historia de roncopatía y alta probabilidad pretest de SAHOS (obtenida mediante cuestionario STOP-BANG) evaluados durante 2016 en una consulta privada fueron revisados retrospectivamente para efectos de incluirlos en este artículo. Todos firmaron un consentimiento informado accediendo a utilizar sus datos para eventuales publicaciones. Cada paciente evaluado en consulta es incluido en una base de datos donde se incluyen las siguientes variables: circunferencia cervical (CC); peso, estatura e índice de masa corporal (IMC);

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puntaje de Friedman (FS) (combinando Mallampati modificado, tamaño de amígdalas y su asociación a IMC); escala de somnolencia de Epworth (ESS) para evaluar somnolencia diurna; y resultados de poligrafía respiratoria (PG) (Polígrafo BMC YH-600A PolyWatch®) para medición de índice de apnea-hipoapnea (IAH) e índice de desaturación de oxígeno (IDO).

Se sugirió cirugía a aquellos pacientes con falla, rechazo o no indicación categórica de uso de CPAP. Se considera falla en caso de mala adherencia (uso menor a 4 horas al día y 5 días a la semana de segui-miento en los últimos 3 meses) o intolerancia a CPAP, así como rechazo a la decisión expresa del paciente a no querer usar el dispositivo. Por otro lado, la indi-cación categórica de uso de CPAP se da en pacientes con IAH de al menos 1513. En todos estos grupos de pacientes mencionados, se consideraron candidatos quirúrgicos a quienes tuvieran una CC menor a 46 cm, IAH menor a 60 y un FS menor a 4 (Tabla 1).

Todos los pacientes quirúrgicos firmaron un consentimiento informado de DISE y de cirugía incluyendo cirugía nasal (septoplastía y turbino-plastía), así como de eventual amigdalectomía con faringoplastía y cirugía de base de lengua o epiglotis según los resultados de la DISE. El consentimiento informado de cirugía incluyó la po-sibilidad de falla terapéutica, infección, sangrado, compromiso de vía aérea y eventuales complica-ciones durante la DISE.

La DISE se realizó previo al inicio de la anestesia y fue evaluada según escala VOTE de estadifica-ción14. Se les indicó a los pacientes que se les inter-

vendría máximo 3 niveles de colapso en esta cirugía, dejando para un segundo tiempo el cuarto o quinto nivel de colapso en caso de encontrarlo, por motivos de manejo del dolor posoperatorio. La DISE se rea-lizó con dexmedetomidina (Precedex®, Pfizer-USA) a 2 µg/kg/h los primeros 20 minutos, bajando la dosis a 1 µg/kg/h los siguientes minutos hasta lograr una sedación y ronquido en un plano clínicamente estable (escala de sedación de Ramsay en 5). Todas las DISE fueron grabadas en dispositivos de video para su posterior revisión. Tanto las DISE como las cirugías fueron realizadas en Clínica Universitaria de Puerto Montt. Todas las DISE se realizaron inmedia-tamente antes de cada cirugía.

Se consideró un éxito quirúrgico a aquellos pacientes que alcanzaran en posoperatorio a los 3 meses los criterios descritos por Sher: disminu-ción del IAH a <20 y reducción de al menos 50% del IAH basal15. La medición del IAH a los 3 meses se realizó con el mismo equipo poligráfico que se usó para el diagnóstico, momento en el cual se volvió a realizar ESS y medición de peso para cál-culo de IMC. Las BRP fueron realizadas posteriores a amigdalectomía dejando expuesto el músculo palatofaríngeo (MPF) (Figura 1).

Tabla 1. Criterios de inclusión para candidatos quirúrgicos

Circunferencia cervical menor a 46 cms

IAH menor a 60

Score de Friedman menor a 4

Lecho amigdalino/músculo constrictor superior de la faringe

Pilar amigdalino anterior/músculo patalogloso

Pared posterior de orofaringe

Músculo elevador del velo del paladar

Hamulus pterigoideo

Rafe pterigomandibular

Músculo de la úvula

Rama mandibular

Amígdalas palatinas

Pilar amigdalino posterior/músculo palatofaringeo

Paladar duro y espina nasal posterior

Figura1. Anatomía orofaríngea.

FARINGOPLASTÍA DE REPOSICIÓN CON SUTURAS BARBADAS COMO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE APNEA-HIPOAPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO - F Castillo, G Aceituno, C Bachelet


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En caso de colapso anteroposterior o con-céntrico del paladar se utilizó sutura barbada Stratafix® (Ethicon-USA) 2-0 con fuerza tensil 3-0 y agujas 26 ó 36 mms con punta redonda o triangular según las características del paladar del paciente. Se realizó una sección de la cúpula del palatogloso para una mejor exposición del lecho amigdalar. Una vez realizado esto, se identificó el MPF para seccionarlo transversalmente dejando el cabo inferior anudado con sutura hemostática con Vicryl 3-0 (Ethicon-USA). La colocación de la sutura barbada se realizó pasando la aguja desde la espina nasal posterior diseñando 4 “vectores de tensión”, uno con esquina en la zona superior de la fosa amigdalar y entre la espina nasal posterior y hamulus pterigoideo, y 3 uniendo el músculo palatofaríngeo previamente seccionado y el rafe pterigomandibular (Figura 2).

El punto de tensión de este vector a nivel su-perior de la fosa amigdalar se eligió en base a los hallazgos de la DISE. En caso de colapsos largos y concéntricos, el punto de tensión fue colocado muy cercano a la fosa amigdalar (5 a 10 milímetros) y en una zona más lateral. En caso de colapsos anteroposteriores y cortos, el punto de tensión fue

colocado 10 a 20 milímetros sobre la fosa amigdalar y en un punto más central. En caso de encontrar colapsos a nivel de PLO, se realizó esta misma téc-nica, realizando amigdalectomía previa y luego sec-cionando a nivel medio el MPF, para posteriormente subir este músculo en dirección al rafe pterigoman-dibular. Para colapsos a nivel de la base de lengua o epiglotis, en caso de existir, las intervenciones a este nivel se dejaron para un segundo tiempo. En caso de que los pacientes requirieran cirugía nasal, se realizó una septoplastía y/o turbinoplastía.

RESulTAdoS

De los 88 pacientes incluidos en el estudio, 26 calificaron por anatomía como candidatos favorables para manejo quirúrgico. De estos 26 pacientes, 14 firmaron los consentimientos de cirugía y DISE y prefirieron finalmente cirugía por sobre la opción del CPAP (Tabla 2).

Estos 14 pacientes fueron incluidos en un protocolo de seguimiento de cirugía multinivel en uno o dos tiempos, incluyendo en esta cohorte los resultados del primer tiempo quirúrgico. Se les ex-

Figura 2. Faringoplastía de reposición con suturas barbadas. La aguja de Stratafix comienza pasándose desde la espina nasal posterior (1), saliendo a nivel de la cúpula del lecho amigdalar (2). Se vuelve a entrar en este mismo punto (2) saliendo a nivel del hammulus pterigoideo (3), conformando el primer vector de tensión. Desde este punto se entra otra vez (3) saliendo a nivel del MPF a nivel superior (4) y desde aquí (4) se entra nuevamente saliendo a nivel del rafe pterigomandibular (5), conformando tres vectores de tensión entre los puntos 3-4-5, 5-6-7 y 7-8-9. Se finaliza el paso de la aguja desde el punto 9 saliendo nuevamente a nivel del hammulus pterigoideo (10). Previamente, el MPF se seccionó medialmente, colocando una sutura de vicryl a nivel del polo inferior del MPF.

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plicó a los pacientes que justo antes de la cirugía, serían sometidos a una DISE que permitiría saber qué lugares de colapso influyen en su condición de SAHOS. Todos los pacientes presentaban algún tipo de obstrucción nasal, por lo que todos fueron sometidos a septoplastía y/o turbinoplastía, consi-derando éste el primer nivel intervenido. Se consi-deró velofaringe como el nivel 2, PLO como nivel 3, base de lengua como nivel 4 y epiglotis como nivel 5. En la DISE, 3 pacientes tuvieron un colapso anteroposterior a nivel velofaríngeo, 2 completo y 1 parcial. Once pacientes tuvieron colapso velofa-ríngeo concéntrico, 9 completo y 2 parcial. A nivel de PLO, hubo 5 pacientes con colapso completo,

7 parcial y 2 sin colapso orofaríngeo. Hubo 3 ca-sos con colapso de base de lengua en la DISE y 1 colapso epiglótico, los que esperan resolución quirúrgica en un segundo tiempo (Tabla 3).

En todos los casos, se realizó BRP (Stratafix, Ethicon®, EE.UU) con variaciones según la DISE y según lo expuesto previamente. Se obtuvo criterios de éxito quirúrgico a los 3 meses posoperatorios en 10/14 pacientes (71,4%). Excluyendo casos con colapso de base de lengua-epiglotis y dejando sólo aquellos con colapso velofaríngeo-PLO, se obtuvo éxito en 8/10 pacientes (80%). Al excluir de los casos sólo a los pacientes con colapso de base de lengua, 9/11 lograron éxito (81,9%) (Figura 3). La

Tabla 2. Características de los pacientes seleccionados para cirugía

n Género Edad CC IMC Friedman ESS IAH preop.

1 M 34 38 26 2 7 5,3 2 M 54 46 30 3 10 29,5 3 M 46 37 24 2 17 41,1 4 M 33 45 39 3 14 13,1 5 M 38 41 27 3 15 52,7 6 F 37 35 23 2 12 22 7 M 33 41 28 3 18 16,8 8 M 41 42 29 2 9 11,2 9 F 35 35 25 2 15 37,2 10 M 41 37 29 3 22 32 11 F 45 40 27 3 5 57,8 12 M 59 41 25 3 8 57,7 13 M 43 44 30 3 14 15 14 M 36 44 34 3 7 37,4

n =Paciente. M =Masculino, F =Femenino. CC =Circunferencia cervical. IMC =Índice de masa corporal en kg/m2. IAH: Índice de apnea-hipopnea.

Tabla 3. Tipos de colapso de los pacientes según escala VoTE

n V O T E

1 2c 2 0 0 2 2ap 0 1 0 3 2c 2 0 0 4 2c 1 0 0 5 1c 1 0 0 6 2c 2 0 0 7 2c 1 1 0 8 1c 1 0 0 9 1ap 0 0 1 10 1ap 1 0 0 11 2c 2 0 0 12 2c 1 0 0 13 2c 1 1 0 14 2c 2 0 0



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Figura 4. Mejoría del ESS a los 3 meses de la cirugía.

Figura 3. Mejoría del IAH a los 3 meses de la cirugía.

Figura 5. Mejoría del IMC a los 3 meses de la cirugía.

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ESS mejoró en promedio de 12 a 5 (p <0,05). El peso bajó de 84,4 kg a 81 kg a los 3 meses de la cirugía (p <0,05), sin embargo al comparar el IMC promedio, la diferencia pre y posoperatoria no fue significativa (28 a 27,5 kg/mt2, p >0,05) (Figuras 4 y 5). No se reportaron incidentes en el posopera-torio ni eventos adversos hasta un año después de cada cirugía.

diSCuSión

Entre los tratamientos del SAHOS, el desarrollo de cirugía del sueño ha tenido un resurgimiento, ya sea como alternativa principal de tratamiento o como complemento para adaptación a CPAP. Esto ha sido posible gracias al análisis detallado de los pacientes mediante el topo-diagnóstico del colapso de la VAS, lo que ha permitido una selección más precisa de técnicas quirúrgicas para cada paciente y así romper el anterior paradigma de que una misma técnica quirúrgica era aplicable para todos los casos.

Gracias a la sistematización del topo-diagnós-tico del colapso dinámico de los tejidos blandos de la VAS mediante nasofibroscopía sensibilizada y DISE, se ha logrado identificar diferentes zonas en la VAS para su manejo: velofaringe, paredes laterales faríngeas, base de lengua y epiglotis. En particular, las intervenciones sobre el velo del paladar y las pa-redes laterales faríngeas (principalmente las PLO), han tenido una gran evolución con la aparición de nuevas técnicas de faringoplastía que pretenden ex-pandir y aumentar tensión de forma menos mutilan-te, con mejores resultados y más funcionales. Existe una gran variedad de faringoplastías descritas en la literatura. No obstante, al hacer un análisis de-tallado del enfoque anatómico de ellas, podríamos agruparlas en aquellas orientadas principalmente a la línea media palatina (LMP) y aquellas orientadas principalmente a la reposición del MPF.

Las “cirugías de reposición del MPF”, son técni-cas enfocadas principalmente al manejo de colapsos laterales velofaríngeos (aunque aplicables en otras formas de colapso a este nivel) y de las PLO. Como principio básico incluyen la disección del MPF y libe-ración de su inserción más inferior, para permitir la creación de un colgajo de este músculo. Esto permite su adecuada reposición con menor tensión, logrando una mejor estabilidad. Este principio fue originado

por Cahali cuando describió su faringoplastía late-ral16. A partir de este concepto, se crearon también otras técnicas reconocidas hoy en día como la farin-goplastía de expansión de esfínter (ESP) de Pang y Woodson17, la faringoplastía de recolocación de Li18 y la misma BRP. La BRP es una de las últimas técnicas de reposición del MPF ampliamente difundida a nivel mundial. Esta técnica mostró buenos resultados ini-ciales en experiencias tanto como cirugía exclusiva12, así también como cirugía multinivel con reducción de base de lengua transoral robótica (TORS)19.

La BRP se considera un resultado de la combi-nación de varios principios que han constituido la evolución de la faringoplastía, a lo que se conoce el día de hoy. Otro concepto incorporado en algunas faringoplastías de reposición del MPF y que ha sido especialmente difundido por MacKay20, es la resección de grasa supratonsilar para mejorar el espacio a nivel de la cúpula palatina. Esto se realiza a través de la resección de un triángulo mucoso en la parte superior del músculo palatogloso. De este modo, al realizar una tracción del MPF con sutura en la unión de tu tercio superior con su tercio medio, permite su reposiciona-miento hacia el borde anterior del paladar blando, dan-do una gran expansión en diámetro transverso de la vía aérea a este nivel, con una faringe de aspecto más cuadrado. A este cambio de posición del MPF también se le ha llamado “robo del pilar posterior” (en analogía a la técnica de robo de crura lateral del cartílago alar en rinoplastía), el cual permite una posición final del MPF más lateral y anterior, mejorando no sólo el diá-metro transverso orofaríngeo, sino también el espacio retropalatal en sentido anteroposterior12.

La BRP incorpora también la mejoría de la estabilidad anatómica de las suturas, al utilizar de anclaje ciertas regiones de alta densidad fibrosa como son la espina nasal posterior, el hamulus pterigoídeo y el rafe pterigomandibular, los cuales son ubicados en el intraoperatorio por inspección y palpación. Esto está basado en principios des-critos por Mantovani y cols en su técnica original de faringoplastía de cortinas romanas o “roman blinds technique” (RBT) orientada inicialmente al manejo de la LMP principalmente21. Finalmente, incorpora además el uso de suturas barbadas unidireccionales reabsorbibles, basado en lo des-crito por el grupo de Mantovani, quien modificó su técnica RBT usando estas suturas. Éstas permiten una manipulación mucho más fácil, sin necesidad



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de realizar nudos, generando menos daño a los tejidos y acortando el tiempo quirúrgico22,23.

En un estudio se compararon diferentes cirugías de paladar como terapia exclusiva: uvulopalatofarin-goplastía (UPPP) modificada por Fairbanks, ESP y BRP. Este estudio mostró que la reducción posope-ratoria del IAH y ESS fue significativamente mayor en BRP, comparado con ESP y UPPP. La reducción del IDO no tuvo diferencias entre BRP y ESP, pero en ambas fue mayor que con UPPP. Por último, la saturación mínima de oxígeno posoperatoria no tuvo una mejoría significativa con ninguna de las tres técnicas24. En otro estudio donde se compa-raron diferentes cirugías de paladar (UPPP, ESP y BRP) en contexto de cirugía multinivel con TORS, se encontró que BRP y ESP no tuvieron diferencias significativas en cuanto a éxito quirúrgico, pero am-bas fueron mejores que UPPP. No obstante, sí hubo diferencia respecto al tiempo quirúrgico, siendo la BRP más rápida de ejecutar que las otras técnicas25.

Otro estudio que propuso un nuevo instrumento de evaluación de problemas posoperatorios en cirugía de paladar, probó este cuestionario en pacientes ope-rados con BRP y ESP. Al comparar ambas técnicas, el cuestionario demostró mayor severidad en percep-ción de disfagia y cambios en sensibilidad faríngea en la ESP respecto a BRP26. El estudio multicéntrico más grande existente con BRP, cuenta con 111 casos manejados como cirugía exclusiva (94,6% de los ca-sos, incluyendo cirugía nasal o amigdalectomía como asociados) o en contexto multinivel (con reducción de base de lengua o suspensión de hioides). Este estudio demostró una reducción del IAH desde 33,4 ±19,5 a 13,5 ±10,3 con un éxito quirúrgico de 73%. Además, se observó una reducción del IDO desde 29,6 ±20,7 a 12,7 ±10,8 y de la ESS de 10,2 ±4,5 a 6,1 ±3,6. Se observaron complicaciones intraoperatorias en 7% de los casos (principalmente extrusiones de sutura y sangrado) y posoperatorias en 32% de los casos (principalmente disfagia transitoria resuelta a la se-mana después de la intervención)27.

Ha sido tal el impacto de las suturas barbadas en faringoplastías, que además de la RBT de Mantovani y la BRP de Vicini han aparecido una serie de modifi-caciones de éstas y otras técnicas para el manejo de LMP y PLO. Salamanca y cols describieron una modi-ficación con sutura barbada de la palatoplastía anterior de Pang para manejo de la LMP28. Mantovani y cols describieron la “técnica de la Alianza”, que modifica

la RBT para mejorar su manejo de las PLO29. Pianta y cols30 y Sorrenti y cols31 presentaron diferentes modi-ficaciones con sutura barbada de la ESP para manejo de PLO. Finalmente, Barbieri y cols describieron la faringoplastía de suspensión barbada, que modifica la BRP para mejorar su manejo de la LMP32. En este estudio, existen limitaciones de la metodología que son difíciles de soslayar y forman parte de la práctica habitual en cirugía y medicina del sueño. Una de ellas es el uso de PG en lugar de polisomnografía (PSG) como estudio diagnóstico y de control de éxito quirúrgico. La PSG es el examen de elección para el diagnóstico de SAHOS, sin embargo tanto para diag-nóstico como seguimiento, su uso está limitado por el costo y acceso a este examen. A pesar de esto, está ampliamente validada la PG como estudio alternativo en casos con alta probabilidad pretest de SAHOS, lo cual se verificó en la selección de los pacientes de este trabajo33. Otra dificultad en un estudio como este es lograr la evaluación del efecto aislado de una cirugía respecto de otras cirugías concomitantes, ya que habitualmente las faringoplastías son planeadas en contexto de “cirugía multinivel de tejidos blandos de la VAS”. En este estudio en concreto, las BRP se asociaron a intervenciones a nivel nasal, dejando otras a nivel de base de lengua y epiglotis para otro tiempo quirúrgico. Es esperable que el impacto en el IAH de la cirugía nasal como único complemento a la BRP no sea de gran magnitud, ya que es sabido que, a pesar de ser muy importante en la dinámica de la VAS, la cirugía nasal como terapia exclusiva no genera una reducción importante en el IAH, pero sí en la intensi-dad del ronquido, calidad subjetiva de sueño y ESS34.

El volumen amigdalino suele ser otro factor a considerar en el éxito quirúrgico de la cirugía de partes blandas en SAHOS. Friedman y cols35, mos-traron que pacientes con amígdalas grandes y una relación paladar-lengua favorable medido según Mallampati modificado, era un factor predictor de éxito quirúrgico en pacientes sometidos a uvulo-palatofaringoplastía tradicional (UPPP). La amigda-lectomía aislada también puede ser una alternativa en el manejo de los pacientes SAHOS. Senchak y cols36 sometieron a 19 pacientes con SAHOS moderado y amígdalas grado III a amigdalectomía, reportando una baja del IAH de 18 a 3,2 después de 2-6 meses de la cirugía. En nuestro estudio, plantear una amigdalectomía exclusiva en pacien-tes con amígdalas de diversos tamaños (Tabla 2)

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habría sido quizás infructuoso. El DISE permite determinar cuáles son los puntos de colapso de la vía aérea y actuar en consecuencia. En nuestra cohorte, encontramos un colapso velofaríngeo en la totalidad de los casos, por lo que consideramos mandatorio realizar alguna técnica en paladar con énfasis además en la PLO en los casos en donde además encontramos colapso a este nivel (5/14 casos).

ConCluSión

Nuestro estudio presenta resultados comparables con lo descrito en la literatura internacional. Se puede inferir que estos resultados son favorables gracias a una adecuada selección de los pacientes donde se incorpora el DISE como método de topo-diagnóstico dinámico del colapso de tejidos blandos de la VAS.

BiBliogRAfíA

1. Young t, paLta M, deMpseY J, skatrud J, weber s, badr s. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328: 1230-35.

2. duran J, esnaoLa s, rubio r, iztueta a. Obstructive sleep apnea-hypopnea and related clinical features in a population-based sample of subjects aged 30 to 70 yr. Am J Respir Crit Care Med 2001;163: 685-9.

3. barbe F, duran-CantoLLa J, sanCHez-de-La-torre M, et aL. Effect of continuous positive airway pressure on the incidence of hypertension and cardiovascular events in nonsleepy patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. JAMA 2012; 307: 2161-8.

4. gottLieb dJ, YenokYan g, newMan ab, et aL. Prospective study of obstructive sleep apnea and incident coronary heart disease and heart failure: the sleep heart health study. Circulation 2010; 122: 352-60.

5. teran-santos J, JiMénez-góMez a, Cordero-guevara J. The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents. Cooperative Group Burgos-Santander. N Engl J Med 1999; 340: 847-51.

6. nieto FJ, peppard pe, Young t, Finn L, HLa kM, Farre r. Sleep-disordered breathing and cancer mortality: results from the Wisconsin Sleep Cohort Study. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 190-4.

7. Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción Pulmonar (PLATINO) http://www.platino-alat.org/

8. JorQuera J, vaLdivia g, pertuzé J, dreYse J, Lisboa C. Prevalencia de ronquido y de síntomas relacionados a apnea obstructiva del sueño en la población chilena mayor de 40 años: Comunicación preliminar-proyecto platino. Departamentos de Enf. Respiratorias y Salud

Pública. Pontificia Universidad Católica de Chile.9. koutsoureLakis i, saFiruddin F, ravesLoot M,

zakYntHinos s, de vries n. Surgery for obstructive sleep apnea: sleep endoscopy determinants of outcome. Laryngoscope 2012; 122: 2587-91.

10. kezirian eJ. Nonresponders to pharyngeal surgery for obstructive sleep apnea: insights from drug-induced sleep endoscopy. Laryngoscope 2011; 121: 1320-6.

11. soares d, sinawe H, FoLbe aJ et aL. Lateral oropharyngeal wall and supraglottic airway collapse associated with failure in sleep apnea surgery. Laryngoscope 2012; 122: 473-9.

12. viCini C, HendawY e, CaMpanini a, et aL. Barbed reposition pharyngoplasty (BRP) for OSAHS: a feasibility, safety, efficacy and teachability pilot study. “We are on the giant’s shoulders”. Eur Arch Otorhinolaryngol 2015; 272: 3065-70.

13. LJ epstein, d kristo, pJ stroLLo et aL. Clinical Guideline for the Evaluation, Management and Long-term Care of Obstructive Sleep Apnea in Adults. Journal of Clinical Sleep Medicine 2009; 5: 263-76.

14. HoHenHorst w, ravesLoot MJL, kezirian eJ, et aL. Drug-induced sleep endoscopy in adults with sleep-disordered breathing: Technique and the VOTE classification system. Operative Techniques in Otolaryngology 2012; 23: 11-8.

15. sHer ae, sCHeCHtMan kb, piCCiriLLo JF. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 1996; 19: 156-77.

16. CaHaLi Mb. Lateral pharyngoplasty: a new treatment for obstructive sleep apnea hypopnea syndrome. Laryngoscope 2003; 113: 1961-8.

17. pang kp, woodson bt. Expansion sphincter pharyngoplasty: a new technique for the treatment of obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 137: 110-4.



146

18. Li HY, Lee La. Relocation pharyngoplasty for obstructive sleep apnea. Laryngoscope 2009; 119: 2472-7.

19. viCini C, MeCCarieLLo g, CaMMaroto g, et aL. Barbed reposition pharyngoplasty in multilevel robotic surgery for obstructive sleep apnoea. Acta Otorhinolaryngol Ital 2017; 37: 214-7.

20. MaCkaY sg, CarneY as, woods C, et aL. Modified uvulopalatopharyngoplasty and coblation channeling of the tongue for obstructive sleep apnea: a multi-centre australian trial. J Clin Sleep Med 2013; 9: 117-24.

21. Mantovani M, Minetti a, torretta s, et aL. The velo-uvulo-pharyngeal lift or “roman blinds” technique for treatment of snoring: a preliminary report. Acta Otorhinolaryngol Ital 2012; 32: 48-53.

22. Mantovani M, Minetti a, torretta s, et aL. The “barbed roman blinds” technique: a step forward. Acta Otorhinolaryngol Ital 2013; 33: 128.

23. Mantovani M, rinaLdi v, torretta s, et aL. Barbed roman blinds technique for the treatment of obstructive sleep apnea: how we do it? Eur Arch Otorhinolaryngol 2016; 273: 517-23.

24. rasHwan Ms, MonteveCCHi F, CaMMaroto g, et aL. Evolution of soft palate surgery techniques for obstructive sleep apnea patients: A comparative study for single-level palatal surgeries. Clin Otolaryngol 2018; 43: 584-90.

25. CaMMaroto g, MonteveCCHi F, d’agostino g, et aL. Palatal surgery in a transoral robotic setting (TORS): preliminary results of a retrospective comparison between uvulopalatopharyngoplasty (UPPP), expansion sphincter pharyngoplasty (ESP) and barbed repositioning pharyngoplasty (BRP). Acta Otorhinolaryngol Ital 2017; 37: 406-9.

26. rasHwan Ms, MonteveCCHi F, Firinua e, et aL. Let’s know from our patients: PPOPS score for palate surgery evaluation/a pilot study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2018; 275: 287-91.

27. MonteveCCHi F, MeCCarieLLo g, Firinu e, et aL. Prospective multicentre study on barbed reposition pharyngoplasty standing alone or as part of multilevel surgery for sleep apnoea. Clin Otolaryngol 2018; 43: 483-8.

28. saLaManCa F, Costantini F, Mantovani M, et aL. Barbed anterior pharyngoplasty: an evolution of anterior palatoplasty. Acta Otorhinolaryngol Ital 2014; 34: 434-8.

29. Mantovani M, CarioLi d, torretta s, et aL. Barbed snore surgery for concentric at the velum collapse: the Alianza technique. J Craniomaxillofac Surg 2017; 45: 1794-800.

30. pianta L, bertazzoni g, MoreLLo r, et aL. Barbed expansion sphincter pharyngoplasty for the treatment of oropharyngeal collapse in OSAS: a retrospective study on 17 patients. Clin Otolaryngol 2018; 43: 696-700.

31. sorrenti g, peLLigra i, aLbertini r, et aL. Functional expansion pharyngoplasty: technical update by unidirectional barbed sutures. Clin Otolaryngol 2018; 43: 1419-21.

32. barbieri M, MissaLe F, inCandeLa F, et aL. Barbed suspension pharyngoplasty for treatment of lateral pharyngeal wall and palatal collapse in patients affected by OSAHS. Eur Arch Otorhinolaryngol 2019; 276: 1829-35.

33. kapur vk, auCkLeY dH. CHowdHuri s, et aL. Clinical practice guideline for diagnostic testing for adult obstructive sleep apnea: An American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med 2017, 13: 479-504.

34. JoHnson dM, soose rJ. Updated nasal surgery for obstructive sleep apnea. Adv Otorhinolaryngol 2017; 80: 66-73.

35. FriedMan M, ibraHiM H, bass L. Clinical staging for sleep-disordered breathing. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127: 13-21.

36. senCHak a, MCkinLaY a, aCevedo J et aL. The Effect of Tonsillectomy Alone in Adult Obstructive Sleep Apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 152: 969-73.

Correspondencia: Felipe Castillo F.Servicio de Otorrinolaringología, Hospital de Puerto Montt

Los Aromos 65, 3er piso edificio A. Puerto Montt, ChileE mail: [email protected]

faringoplastía de reposición con suturas barbadas …3 servicio otorrinolaringología, hospital...

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