Presentacin de PowerPoint

Falla Cardiaca AgudaDaniela Rojas CorreaInterna Medicina UNAB

Objetivos

Incapacidad del corazn tanto de recibir el retorno venoso como de bombear sangre al sistema arterial

Instalacin rpida de sntomas y signos secundarios a una funcin cardiaca anormal.

Introduccin

Hoy en dia debido a la combinacin de envejecimiento de la poblacin sumando a los avances del tratamiento de la FCA han resultado en un aumento de la prevalencia de falla cardiaca crnica y un aumento de pacientes presentando falla cardiaca aguda.Se define como la incapacidad del corazn tanto de recibir el retorno venoso como de bombear sangre al sistema arterial.

Mortal Tratamiento urgente.Alta PrevalenciaAsociada a falla cardiaca cronicaPatologia no cronicaDisfuncin sistlica, diastlica, pre post cargaAnormalidades del ritmo cardiaco Falla Cardiaca Aguda

Falla cardiaca Aguda: instalacion rapida de sintomas y signos secundarios a una funcin cardiaca anormal. Puede ser mortal y necesita tratamiento urgente.Puede ocurrir con o sin falla cardiaca previa.puede deberse a disyuncin sistolica, diastrolica, anormalidades del ritmo cardiaco o a disyunciones de la pre y post carga.

Objetivos

Reanimacin para estabilizar y prevenir un deterioro mayor

Poder establecer la severidad del cuadro

Objetivos principales del manejo de la FCA

La FCA es un problema comn en los pacientes UCI, y puede presentar una amenaza directa a la vida del pacienteLos objetivos principales del manejo de la FCA son:Reanimacin para estabilizar y prevenir un deterioro mayorPoder establecer la severidad del cuadro para decidir si el paciente requiere manejo en UCIDeterminar la etiologia probable

Reanimacin

Evaluacin rapidaNivel reducido de concienciaCanula orofaringea o nasofaringeaIntubacion endotraqueal Va Area

La evaluacin inicial de la va area tarda slo unos segundos. La razn ms probable que un paciente es incapaz de mantener una va respiratoria adecuada es un nivel reducido de conciencia. Vas respiratorias orales o nasofarngeas puede ser suficiente para evitar la obstruccin de las vas respiratorias, pero es necesaria la intubacin endotraqueal en algunos casos. La intubacin a veces se puede evitar (preferiblemente) con la terapia conservadora adecuada y de accin rpida.

La falla miocardica genera hipoxemia

Administracin de oxigeno a altas concentraciones de forma monitorizadaVentilacin

Cuando el miocardio esta fallando se generara hipoxemia posteriormente, prevenir este punto es escencial. La administracin de oxigeno en la mayor concentracin posible para asegurar la oxieniacion de los tejidos. La respuesta debiese ser montitorizada con oximetria de pulso continua y GSA.

Sin respuesta a mascarilla facial, considerar uso de VMNI:Reducir trabajo respiratorio y por ende consumo de oxigenoMinimizar el edema pulmonarMejorar la capacidad residual funcional.Ventilacin: VMNI

Si el paciente no responde al oxgeno administrado a travs de una mscara facial, se debe considerar el uso de ventilacin mecnica no invasiva. Esto reducir el trabajo respiratorio y, por tanto, el consumo de oxgeno, ademas de minimizar el edema pulmonar y mejorar la capacidad funcional residual. Una reduccin en la presin transmural ventricular tambin se cree que reduce el trabajo miocrdico mediante la reduccin de la poscarga ventricular izquierda.

Si persiste pobre intercambio gaseoso se puede requerir intubacin orotraqueal y VMI

Revertir fatiga de los msculos respiratorios secundarias a hipoperfusion.

Reducir la necesidad de oxigeno de los msculos respiratorios.Ventilacin: VMI

Los pacientes en quienes persiste pobre intercambio de gases pueden requerir intubacin y ventilacin mecnica invasiva.

Las razones para iniciar el soporte ventilatorio son:revertir la fatiga de los msculos respiratorios que es secundaria a la hipoperfusin. reducir las necesidades de oxgeno del cuerpo de un paciente que se encuentra en un estado crtico, al descansar los msculos respiratorios y por lo tanto la reduccin de las necesidades de oxgeno de ese grupo muscular importante.

Terapias dirigidas a mejorar el estado circulatorio dependen de la clasificacin fisiopatolgica de la FCA

Se debe obtener un GC y PA adecuadas para mantener la perfusion y funcionamiento de los rganos.Circulacin

Monitoreo Bsico

- La necesidad de monitoreo se basa en que en el paciente critico la condicion general puede cambiar rpidamente. por lo que es escencial.

Paciente presenta FCA?

Orientacin en etiologia

Definir si la FCA es por SCA

Evitar complicaciones de la terapia agudaHistoria Clnica

- La historia clinica en un paciente con FCA puede resultar difcil por lo que es fundamental hablar con familiares o cuidadores.

Manifestaciones ClinicasDisneaOrtopneaDPNFatigaDebilidadDolor abdominalpalpitacionessincopealteraciones de conciencia

La severidad y grado de la disnea necesita ser evaluada rapidamente con una historia clnica detallada y un examen fisico exhaustivo. Cuando la insuficiencia cardaca aguda se desarrolla, la disnea de esfuerzo puede simplemente ser una agravacin de la disnea que se produce en las personas sanas durante la actividad. A medida que avanza la insuficiencia ventricular izquierda, la intensidad de ejercicio que provoca disnea disminuye progresivamente.

Ortopnea aparece en una etapa temprana de la insuficiencia cardiaca aguda. Se alivia con la elevacin de la cabeza con almohadas. Es importante evaluar el cambio en el nmero de almohadas requeridos para mejorar el sntoma ya que esto describe un empeoramiento de la condicin. Ortopnea puede ocurrir en cualquier condicin en la que la capacidad vital es baja. Ortopnea puede ocurrir muy rpidamente cuando el paciente se convierte en decbito supino y esta es la razn por la que muchos pacientes con insuficiencia cardaca aguda no pueden mentir plana.

Comorbilidades:FCA de Novo? FCA sobre crnica

MedicamentosHistoria Clnica

Medicamentos

Signos de FCA

Reanimacin para estabilizar y prevenir un deterioro mayor

Poder establecer la severidad del cuadro

Objetivos principales del manejo de la FCA

La FCA es un problema comn en los pacientes UCI, y puede presentar una amenaza directa a la vida del pacienteLos objetivos principales del manejo de la FCA son:Reanimacin para estabilizar y prevenir un deterioro mayorPoder establecer la severidad del cuadro para decidir si el paciente requiere manejo en UCIDeterminar la etiologia probable

Se evalua de acuerdo a la patologa crnica previa y al estado actual del paciente.

Estado Actual:Disnea progresiva, obnubilacion, hipotension, oliguria, cianosis, acidosis metabolica.Evaluacin severidad FCA

Clasificacion NYHA

Cold,warm,dry,wet

Criterios de FraminghamScores

Clasificacin NYHA

Criterios Framingham

1 criterio mayor y al menos dos menores

Objetivos

Diagnostico etiologa FCALa FCA no es diagnostico final

Multiples patologias extracardiacas pueden resultar en FCA.

Etiologas de FCA

La causa mas frecuente es la Falla Cardiaca isquemica.

Tipos de Falla Cardiaca

Como la cardiopata isqumica es la causa ms comn de insuficiencia cardaca en las sociedades industrializadas, la mayora de los casos de insuficiencia cardiaca estn asociadas con evidencia de disfuncin sistlica ventricular izquierda, aunque el deterioro diastlica en reposo es un comn si no acompaamiento universal. Insuficiencia cardaca diastlica suele asumir que est presente cuando se presentan sntomas y signos de insuficiencia cardaca en presencia de la funcin sistlica ventricular izquierda preservada. Disfuncin diastlica predominante es relativamente poco frecuente en los pacientes ms jvenes, pero aumenta en importancia en los ancianos, especialmente en combinacin con la hipertensin arterial sistmica.

Objetivos

Los exmenes deben hacerse de manera urgente pero no pueden retrasar la reanimacin ni el inicio de la terapia.Exmenes Complementarios

Recien describimos como un paciente con FCA puede ser diagnosticado tanto por la clnica como el examen fisico. Los exmenes complementariosson un complemento para confirmar la sospecha o a veces como elemento diagnostico.

Alteraciones ConduccinIsquemia MiocardicaSobrecarga ventricular, hipertrofia ventricularElectrocardiograma

El electrocardiograma (ECG) describe el estado del corazn elctrico y estos son los datos cruciales para eliminar cualquiera de trastornos de la conduccin (bloques; arritmias: fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida, taquicardia ventricular, bradicardia) o lesiones de isquemia miocrdica (sndrome coronario agudo). Por otro lado, la presencia de ondas Q anterior y un bloqueo de rama izquierda en pacientes con cardiopata isqumica son buenos predictores de una disminucin de la fraccin de eyeccin (FE). Signos ECG de sobrecarga auricular izquierdo o hipertrofia ventricular izquierda pueden estar asociados con sistlica, as como disfuncin diastlica aislada, pero tienen un bajo valor predictivo. La contribucin de diagnstico de anomalas en el ECG aumenta notablemente si los sntomas y signos clnicos de co-existir insuficiencia cardaca. Grabaciones de ECG no necesitan ser repetido en ausencia de cambios en el estado clnico.

Debe realizarse de manera tempranaAyuda a diagnosticar pacientes cardiacos crnicosDeterminar presencia de congestin pulmonarAnormal en FCA

Radiografa de Trax

Una radiografa de trax debe realizarse temprano para todos los pacientes con insuficiencia cardaca aguda para evaluar las condiciones en el pecho o cardacos pre-existentes (tamao cardaco y forma) y tambin para determinar la presencia de congestin pulmonar.En los pacientes con insuficiencia cardaca un aumento del tamao cardiaco segn la opinin de un ndice cardiotorcico> 0,50, y la presencia de congestin venosa pulmonar son indicadores tiles de la funcin cardaca anormal con una fraccin de eyeccin disminuida y / o la presin de llenado ventricular izquierdo elevada.Una radiografa de trax suele ser anormal en los pacientes que presentan insuficiencia cardaca aguda. La radiografa de trax es capaz de darle un montn de detalles sobre las posibles comorbilidades y el estado cardaco subyacente.Sin embargo, en algunos pacientes los hallazgos radiolgicos solos no permiten una estimacin fiable de la presin capilar pulmonar y por lo tanto no son adecuados como la nica base para la toma de decisiones teraputicas. Tambin puede haber variaciones interobservador en las interpretaciones de los cambios en la radiografa de trax. La relacin entre los signos radiolgicos y signos hemodinmicos puede depender de la duracin, as como la gravedad de la disfuncin cardiaca.

Laboratorio en FCAELP y UremiaGSAParmetros HematolgicosPruebas de coagulacinTroponina I GlicemiaBNPFuncin Heptica

La enzima cardiaca mas recientemente descrita es la troponina I o Ttiene especificidad cercana al 100% y alta sensibilidadSe eleva incluso en pequeas reas necrticasSe elevan por >10 diasMejor alternativa CKMBEnzimas Cardiacas (troponina)

La CKMB es meos tejido especifica pero detecta muy bien la injuria irreversible.

BNPDistingue FCA de otras causas de disnea agudaAlto valor predictivo negativoEl aumento es concordante a la severidad de la FCA

El BNP es muy similar, slo que se sintetiza en clulas miocrdicas ventriculares en respuesta al aumento de presin diastlica intraventricular.

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Evaluacin funcional y estructural del coraznpermite evaluar la presencia de falla cardiaca crnicaFraccin Eyeccin es el valor ms importante.Se ha demostrado la asociacin entre la FE y el pronostico de la FCA.ECO CARDIO

Escencial para la evaluacion tanto funcional como estructural del corazn asociado a la FCA.La FE: sirve para distinguir entre los pacientes que presentan disfuncion asistlica o con funcion asistlica conservada.

Todos los pacientes con FCA severa debiesen ser monitorizados en una UCIinvasion arterial y CVCCateterismo Arteria PulmonarMonitoreo HD invasivo

CAP solo en aquellos casos mas severos que no responden a terapia o que presentan de manera concomitante enfermedades respiratorias.

Objetivos

Principios de ManejoPreservar balance entre demanda y oferta de oxigeno tanto para el miocardio como el resto del cuerpo

Reducir la demanda metabolica del miocardio

Incrementar la entrega de oxigeno al resto de los tejidos

Terapia no Especfica

Terapia no Especifica

Terapia no Especfica

Las taquicardias aumentan los requerimientos de oxigeno.Optimizar la precarga: La FA es comn en este grupo de pacientes, es prioritario intentar llevar a sinusal, esto es difcil de lograr si la FA es crnica, pero no lo es si es reciente. Las Bradicardias llevan a bloqueos y disminucin del GC, puede utilizarse un marcapasos transcutaneo temporal, que puede salvar vidas en un paciente con shock y bloqueo completo 42

Terapia no Especifica

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Terapia no Especfica

Cuando todos los otros mtodos fallanGeneralmente se prefiere la vasodilatacin que generara una disminucin de la postcarga y del trabajo miocrdico, generando un mayor entrega de oxigeno a los tejidos. Ojo con disminuir demasiado la RVS que puede comprometerse el flujo de la arteria coronaria.44

Terapia no Especfica

Algunos pacientes presentan FCA secundario a problemas estructurales cardiacos (Valvulopatas, defecto septal etc.) secundarios generalmente a un IAM.Es difcil corregir la Falla Cardiaca si es que no se resuelven los problemas estructurales

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Shock Cardiogenico:Hipo perfusin tisular inducida por IC luego de la correccin de la precarga. PAS