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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
MORBI-MORTALIDAD DE PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA
INMUNE ASOCIADA A INFECCIONES VIRALES EN NIÑOS
MENORES DE 5 AÑOS
AUTOR: STEEVEN MIGUEL SORNOZA SALAZAR
TUTOR: DR. JOSUÉ PILCO TARIRA
GUAYAQUIL, MAYO 2018
II
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: MORBIMORTALIDAD DE PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA ASOCIADA A
INFECCIONES VIRALES EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
AUTOR(ES)
(apellidos/nombres):
SORNOZA SALAZAR STEEVEN MIGUEL
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):
PILCO TARIRA JOSUÉ
MARCILLO VALLEJO ERROL DAVID
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS – ESCUELA DE MEDICINA
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
GRADO OBTENIDO: TERCER NIVEL
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS:
ÁREAS TEMÁTICAS: Salud – Hematología
PALABRAS
CLAVES/
KEYWORDS:
Púrpura trombocitopénica idiopática, trombocitopenia, infecciones virales, epidemiología / idiopathic thrombocytopenic purpura, thrombocytopenia, viral infections, epidemiology
RESUMEN/ABSTRACT: The immune thrombocytopenia is a disease characterized by hemorrhagic manifestations such as petechiae associated with platelet-mediated destruction by antibodies and alteration in the production of megakaryocytes. Its diagnosis is of exclusion, discarding other causes of thrombocytopenia with a platelet count <100,000 Platelets / mcL. It is recommended to treat patients with bleeding and less than 30,000 platelets / mcL and consists of the use of corticosteroids such as prednisone and methylprednisolone. The main objective of this project is to present concise evidence of which are the infectious etiological agents associated with immune thrombocytopenic purpura, the percentage of prevalent cases and the mortality rate of such cases in a pediatric population and for this a universe of 175 patients was taken. , of which 67 were included for this study and those that did not meet the minimum requirements were excluded, using an observational, retrospective, and indirect descriptive method. It was determined that of the 67 cases studied with immune thrombocytopenic purpura in the years between 2015-2017 the year in which there was the greatest number of cases of ITP was 2015 with 40% of the cases of which 10 children presented a previous viral infection, then in 2016 with 36% frequency and 8 patients with previous viral infection and finally the year 2017 with 24% and 5 cases of viral infections associated with this purpuric syndrome.
ADJUNTO PDF: X SI NO CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0996791188 E-mail: [email protected]
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
III
Guayaquil mayo del 2018
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
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LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO
NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, SORNOZA SALAZAR STEEVEN MIGUEL con CI: 0922272851, certifico que
los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación cuyo título es
MORBIMORTALIDAD DE PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNE
ASOCIADA A INFECCIONES VIRALES EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS son
de mi absoluta propiedad y responsabilidad según el art. 114 del CÓDIGO
ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS,
CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, autorizo el uso de una licencia gratuita
intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con
fines no académicos en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso
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relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin
embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no
comercial de la obra con fines académicos.
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
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V
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VI
Guayaquil, Mayo del 2018
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
VII
DEDICATORIA
En especial a mis padres Miguel Sornoza y Rosario Salazar, quienes confiaron
en cada paso que daba y me ayudaron a levantarme cuando sentía que ya no
podía, enseñándome la virtud de la perseverancia.
A mis hermanas Lizbeth y Adriana que durante estos extensos 7 años de mi
carrera han sido mi sustento y me han brindado su apoyo incondicionalmente.
A mi novia Fátima Plaza, quién me ofreció su consejo, tiempo y amor en la meta
final, cultivando en mí la virtud de la paciencia y tolerancia.
A mis queridos docentes que durante toda la carrera formaron parte del
conocimiento aprendido guiándome en el camino de la ética y amor hacia el
prójimo buscando siempre el bien.
A todas las personas que brindaron su granito de arena con cada uno de sus
éxitos.
VIII
AGRADECIMIENTO
Hay etapas en la vida en que nuestras acciones deben tener un sentido y una
profunda inspiración, pues hoy es una de ellas, y es por eso que quiero por medio
de la presente dejar constancia de mi inmensa gratitud el fruto de este esfuerzo
a:
Dios por darme la vida, inteligencia, perseverancia para transitar este largo
camino y la oportunidad de seguir cumpliendo mi misión.
A mis padres Miguel Sornoza y Rosario Salazar, por su apoyo, confianza
incondicional y sacrificio que hacen para que siga adelante. Por ser la luz que
brilla y me motivan a superarme día a día, por su amor y por sus consejos que
son la brújula que orientan mi vida.
A mis hermanas Lizbeth y Adriana, estar siempre en los buenos y malos
momentos e iluminar mi vida en todos los aspectos.
A mi novia Fátima Plaza por la paciencia que siempre ha tenido y estar a mi lado
ayudándome a alcanzar mi meta en esta etapa final.
A la Universidad de Guayaquil, mi alma mater, por haberme abierto las puertas
y de esta manera permitirme cumplir mí anhelo de servir a la sociedad y a mis
docentes a quienes siempre llevare en mi mente y corazón.
Muchísimas Gracias.
IX
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ............................................................................................. 14
CAPITULO I ..................................................................................................... 16
EL PROBLEMA ................................................................................................ 16
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................... 16
1.1.1 Identificación del problema .................................................................. 16
1.1.2 Formulación del problema ................................................................... 17
1.2 JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................... 17
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................ 18
1.4 OBJETIVO GENERAL ............................................................................... 19
1.5 OBJETIVOS ESPECIFICOS ...................................................................... 19
1.6 VARIABLES ........................................................................................... 20
1.6.1 Variable independiente .................................................................... 20
1.6.2 Variable dependiente ....................................................................... 21
1.7 HIPÓTESIS ................................................................................................ 22
CAPITULO II .................................................................................................... 23
MARCO TEÓRICO .......................................................................................... 23
2.1 EPIDEMIOLOGÍA ....................................................................................... 23
2.1.1 Púrpura trombocitopénica a nivel mundial ........................................... 23
2.1.2 Púrpura trombocitopénica inmune en Sudamérica .............................. 24
2.1.3 Trombocitopenia inmune primaria en el Ecuador ................................. 24
2.2 DEFINICIÓN .............................................................................................. 25
2.3 ETIOLOGÍA ................................................................................................ 25
2.4 FISIOLOGÍA ............................................................................................... 26
2.4.1 Trombopoyesis .................................................................................... 26
2.5 FISIOPATOLOGÍA ..................................................................................... 28
2.6 CLASIFICACIÓN ........................................................................................ 29
2.6.1 Según su origen ................................................................................... 30
2.6.2 Según el tiempo de diagnóstico ........................................................... 30
2.6.3 Según respuesta al tratamiento ........................................................... 30
2.7 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ............................................................... 31
2.8 FACTORES DE RIESGO HEMORRÁGICO .............................................. 33
2.9 DIAGNÓSTICO .......................................................................................... 33
2.9.1 Valoración inicial básica ....................................................................... 34
X
2.9.1.1 Historia clínica ............................................................................... 34
2.9.1.1.1 Exploración física .................................................................... 34
2.9.3 Métodos complementarios ................................................................... 35
2.10 TRATAMIENTO ....................................................................................... 36
2.10.1 Tratamiento de primera línea ............................................................. 36
2.10.2 Tratamiento de segunda línea ........................................................... 38
2.10.2.1 Esplenectomía ............................................................................. 40
2.10.3 Tratamiento de Las urgencias con riesgo vital ................................... 41
2.10.4 Tratamiento de púrpura trombocitopénica inmune refractaria ........... 41
CAPITULO III ................................................................................................... 42
MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................ 42
3.1 MATERIALES ............................................................................................ 42
3.1.1 Caracterización de La zona de trabajo ................................................ 42
3.1.2 Periodo de la investigación .................................................................. 42
3.2 RECURSOS A EMPLEAR ......................................................................... 42
3.2.1 Humano ............................................................................................... 42
3.2.2 Físico ................................................................................................... 42
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA ........................................................................... 43
3.3.1 Universo ............................................................................................... 43
3.3.2 Muestra ................................................................................................ 43
3.4 MÉTODO DE INVESTIGACIÓN ................................................................ 43
3.4.1 Diseño de investigación ....................................................................... 43
3.4.2 Procedimiento de investigación ........................................................... 43
3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/ EXCLUSIÓN ............................................... 44
3.5.1 Criterios de inclusión ............................................................................ 44
3.5.2 Criterios de exclusión ........................................................................... 44
3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................ 44
3.7 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ................ 45
3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ............................................................ 45
3.9 INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA ...... 45
3.10 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS .............. 46
3.11 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ........................................................ 47
CAPÍTULO IV ................................................................................................... 48
RESULTADOS Y ANÁLISIS ............................................................................ 48
4.1 RESULTADOS ........................................................................................... 48
XI
4.1.1 CARACTERÍSTICA DE LA POBLACIÓN ............................................ 48
4.1.1.1 Pacientes de 1-5 años diagnosticados con púrpura
trombocitopénica inmune ........................................................................... 48
.................................................................................................................. 49
4.1.1.2 Pacientes con PTI del grupo en estudio según el sexo ................. 49
4.1.1.3 Motivo de consulta de los pacientes con PTI ................................. 50
4.1.1.4 Pacientes que presentaron una infección viral previa .................... 51
4.1.1.5 Pacientes con PTI asociado a infecciones virales previas según el
sexo ........................................................................................................... 53
4.1.1.6 Pacientes con infección viral previa en relación a la edad ............. 54
4.1.1.7 Etiología de los casos estudiados con PTI .................................... 55
4.2 DISCUSIÓN ............................................................................................... 56
CAPÍTULO V .................................................................................................... 58
CONLUSIONES Y RECOMENDACIONES ...................................................... 58
5.1 CONCLUSIONES ...................................................................................... 58
5.2 RECOMENDACIONES .............................................................................. 59
CAPITULO VI ................................................................................................... 60
ANEXOS .......................................................................................................... 60
Bibliografía ....................................................................................................... 70
XII
RESUMEN
La trombocitopenia inmune es una enfermedad caracterizada por
manifestaciones hemorrágicas como petequias asociadas a la destrucción
plaquetaria mediada por anticuerpos y a la alteración en la producción de
megacariocitos. Su diagnóstico es de exclusión, descartando otras causas de
trombocitopenia con un recuento plaquetario < 100.000 Plaquetas/mcL. Se
recomienda tratamiento a pacientes con sangrado y cifras menores a 30.000
plaquetas/mcL y consiste en la utilización de corticoesteroides como: prednisona
y metilprednisolona. El objetivo principal de este proyecto es presentar evidencia
concisa de cuáles son los agentes etiológicos infecciosos asociados a púrpura
trombocitopénica inmune, el porcentaje de casos prevalentes y el índice de
mortalidad de dichos casos en una población pediátrica y para ello se tomó un
Universo de 175 pacientes, de los cuales 67 fueron incluidos para este estudio y
se excluyó aquellos que no reunían las condiciones mínimas requeridas
utilizando un método de investigación observacional, retrospectivo, y de tipo
descriptivo indirecto. Se determinó que de los 67 casos estudiados con púrpura
trombocitopénica inmune en los años comprendidos entre el 2015-2017 el año
en el que se presentó mayor cantidad de casos de PTI fue el 2015 con el 40%
de los casos de los cuales 10 niños presentaron una infección viral previa, luego
en frecuencia el año 2016 con el 36% y 8 pacientes con infección viral
precedente y por último el año 2017 con el 24% y 5 casos de infecciones virales
asociados a éste síndrome purpúrico.
Palabras claves: púrpura trombocitopénica idiopática, trombocitopenia,
infecciones virales, epidemiología
XIII
SUMMARY
The immune thrombocytopenia is a disease characterized by hemorrhagic
manifestations such as petechiae associated with platelet-mediated destruction
by antibodies and alteration in the production of megakaryocytes. Its diagnosis is
of exclusion, discarding other causes of thrombocytopenia with a platelet count
<100,000 Platelets / mcL. It is recommended to treat patients with bleeding and
less than 30,000 platelets / mcL and consists of the use of corticosteroids such
as prednisone and methylprednisolone. The main objective of this project is to
present concise evidence of which are the infectious etiological agents
associated with immune thrombocytopenic purpura, the percentage of prevalent
cases and the mortality rate of such cases in a pediatric population and for this a
universe of 175 patients was taken. , of which 67 were included for this study and
those that did not meet the minimum requirements were excluded, using an
observational, retrospective, and indirect descriptive method. It was determined
that of the 67 cases studied with immune thrombocytopenic purpura in the years
between 2015-2017 the year in which there was the greatest number of cases of
ITP was 2015 with 40% of the cases of which 10 children presented a previous
viral infection, then in 2016 with 36% frequency and 8 patients with previous viral
infection and finally the year 2017 with 24% and 5 cases of viral infections
associated with this purpuric syndrome.
Key words: idiopathic thrombocytopenic purpura, thrombocytopenia, viral
infections, epidemiology.
14
INTRODUCCIÓN
La púrpura trombocitopénica inmune antes denominada como púrpura
trombocitopénica idiopática es un síndrome hematológico caracterizado por la
eliminación masiva de las células plaquetarias recubiertas por autoanticuerpos
dirigidos a antígenos de la membrana plaquetaria. Ésta destrucción de los
trombocitos ocurre a partir del sistema fagocítico mononuclear siendo
desconocido el mecanismo por el cual ocurre éste proceso.
La principal manifestación clínica de esta enfermedad es la hemorragia o
sangrado en mucosas presentando como signo relevante la formación de
petequias y equimosis que no desaparecen a la vitropresión. Estudios por parte
de Revista Médica “Diagnosis and treatment of Immune thrombocytopenic
purpura” indican que la mayoría de los casos de púrpura son considerados
dentro de la clasificación de púrpura trombocitopénica inmune primaria y la
púrpura trombocitopénica secundaria se encuentran asociados a otros cuadros
clínicos adyacentes.
Se ha determinado como púrpura trombocitopénica inmune agua aquella que se
resuelve en un periodo menor de 6 meses y púrpura trombocitopénica inmune
crónica aquella que evoluciona en un periodo superior a su agudización.
La finalidad del tratamiento propuesto en el curso de este síndrome está
orientado a lograr un ascenso del recuento plaquetario hasta valores normales
que no permitan que lleguen que eviten complicaciones hemorrágicas
potencialmente letales o generadoras de secuelas graves.
Se estima que la prevalencia de púrpura trombocitopénica inmune en Estados
Unidos es de aproximadamente 9.5 casos por cada 100,000 personas, mientras
que la incidencia anual es de 2.68 por cada 100,000 en el norte de Europa. Se
considera que la incidencia anual en américa latina es de 2 a 8 casos por cada
100,000 niños al año. En Ecuador se desconoce la incidencia y la prevalencia
de este trastorno en la población pediátrica por carecer de estudios
epidemiológicos de ésta patología.
15
En niños es más frecuente la forma aguda en un 85% a 90%, usualmente
posterior a una infección agua y en menos de un 8% como reacción postvacunal.
Aproximadamente el 40% de los diagnósticos durante la edad pediátrica es
realizada en niños menos de 10 años, siendo el acmé de los 2 a los 5 años.
El 80% de los casos de purpura trombocitopénica aguda en niños presentan el
antecedente de una enfermedad febril viral previa por un mecanismo
desconocido en el que los virus podrían actuar directa o indirectamente sobre los
megacariocitos medulares induciendo la formación de plaquetas defectuosas y
éstas estimular la formación de autoanticuerpos.
El presente estudio investigativo tiene como finalidad determinar la morbi-
mortalidad de púrpura trombocitopénica inmune asociada a infecciones virales
en niños menores de 5 años. Esta investigación tiene un enfoque de carácter
descriptivo-retrospectivo, cuantitativo no experimental con datos obtenidos
mediante historias clínicas de pacientes pediátricos de 1 a 5 años durante la
hospitalización en el HOSPITAL PEDIÁTRICO FRANCISCO DE ICAZA
BUSTAMANTE. Una vez establecidas las variables, fueron agrupadas. Los datos
así obtenidos fueron intensivamente analizados cuidadosamente procesados y
tabulados mediante el uso de programas aplicados de computación para
establecer las respectivas frecuencias y porcentajes resultantes de la muestra
inicial, los cuales llevaron a las conclusiones que se expresan en el presente
proyecto investigativo de grado.
Gracias a la información recolectada, se generó una estimación estadística
de la morbimortalidad de ésta patología asociada a infecciones virales previas
en los años comprendidos entre 2015 - 2017.
16
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.1 Identificación del problema
La púrpura trombocitopénica idiopática, conocida también como autoinmune, es un
síndrome causado por la destrucción excesiva de plaquetas recubiertas por
autoanticuerpos dirigidos contra antígenos de la membrana plaquetaria. Se ha
demostrado que ésta destrucción de plaquetas se lleva a cabo en los macrófagos
del sistema retículoendotelial.
Se estima que la prevalencia de púrpura trombocitopénica inmune en Estados
Unidos es de aproximadamente 9.5 casos por cada 100,000 personas, mientras que
la incidencia anual es de 2.68 por cada 100,000 en el norte de Europa. Se considera
que la incidencia anual en américa latina es de 2 a 8 casos por cada 100,000 niños
al año. En Ecuador se desconoce la incidencia y la prevalencia de este trastorno en
la población pediátrica.
El 80% de los casos de purpura trombocitopénica aguda en niños presentan el
antecedente de una enfermedad febril viral previa por un mecanismo desconocido
en el que los virus podrían actuar directa o indirectamente sobre los megacariocitos
medulares induciendo la formación de plaquetas defectuosas y éstas estimular la
formación de autoanticuerpos.
Es por esta razón y de manera vital investigar la variedad de virus que repercuten
en la morbimortalidad de la purpura trombocitopénica en pacientes menores de 5
años en el Hospital Francisco de Icaza Bustamante.
17
1.1.2 Formulación del problema
¿Cómo influyen las infecciones virales en la morbimortalidad de la púrpura
trombocitopénica inmune en niños menores de 5 años en el Hospital Icaza
Bustamante?
1.2 JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
La purpura trombocitopénica autoinmune es una patología ampliamente
estudiada a nivel mundial por las afecciones que causa y las consecuencias de
la misma.
Se han realizado diversas investigaciones con la finalidad de conocer la etiología
especifica de este trastorno, por lo que este estudio brindará un conocimiento
estadístico de una de las principales causas de la purpura trombocitopénica
inmune, siendo ésta una infección viral previa; además nos permitirá conocer
qué tipo de infecciones virales son las que mayormente predisponen la
destrucción de las plaquetas y cómo la misma influye en la morbimortalidad de
este trastorno hematológico, para lo cual utilizaremos datos del Hospital
Francisco de Icaza Bustamante en niños menores de 5 años, edades que se
presentan con mayor frecuencia según datos estadísticos previos.
Los resultados de este estudio servirán para aportar datos estadísticos y
científicos de todas aquellas infecciones virales que repercuten en la
morbimortalidad de purpura trombocitopénica inmune con la finalidad de
establecer un diagnóstico oportuno.
18
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Para la determinación de la problemática de este estudio retrospectivo se
consideran aspectos básicos para la elaboración de la hipótesis, así tenemos los
siguientes:
• Naturaleza: es un estudio de observación indirecta de corte
transversal y descriptivo.
• Campo: salud pública, Hospital Pediátrico Francisco De Icaza
Bustamante.
• Área: Hematología Pediátrica.
• Aspecto: infecciones virales previas asociadas a púrpura
trombocitopénica inmune.
19
1.4 OBJETIVO GENERAL
Determinar la morbimortalidad de la púrpura trombocitopénica inmune asociada
a infecciones virales en niños menores de 5 años en el Hospital Francisco de
Icaza Bustamante.
1.5 OBJETIVOS ESPECIFICOS
❖ Determinar la prevalencia de púrpura trombocitopénica inmune asociada
a infecciones virales previas en niños menores a 5 años en el Hospital
Francisco de Icaza Bustamante en los años comprendidos entre el 2015-
2017.
❖ Establecer la relación de púrpura trombocitopénica inmune asociada a
infecciones virales previas a la aparición de éste trastorno en niños
menores de 5 años en el Hospital Francisco de Icaza Bustamante en los
años comprendidos entre el 2015-2017.
❖ Definir la infección viral más frecuente asociado a púrpura
trombocitopénica inmune en niños menores de 5 años en el Hospital
Francisco de Icaza Bustamante entre los años 2015-2017.
20
1.6 VARIABLES
1.6.1 Variable independiente
Pacientes con Trombocitopenia Inmune primaria.
VARIABLE
CONCEPTO
CATEGORÍAS
INDICADOR
ÍTEMS
TÉCNICA
INSTRUMENTO
Pacientes
con PTI
La PTI se caracteriza
por manifestaciones
hemorrágicas
asociadas a la
destrucción
plaquetaria mediada
por anticuerpos y a la
alteración de la
producción de
megacariocito
▪ Lactantes
▪ Preescolares
Niños menores
de 5 años.
▪ Edad
▪ Sexo
▪ Manifestaciones
Hemorrágicas
Observación
Historias clínicas
21
1.6.2 Variable dependiente
Infecciones virales asociadas a Púrpura Trombocitopénica Inmune
VARIABLE
CONCEPTO
CATEGORÍAS
INDICADORES
ÍTEMS
TÉCNICA
INSTRUMENTO
Infecciones
virales
previas en
PTI
La púrpura trombocitopénica
inmune es una enfermedad
con una etiología
desconocida para lo cual se
estudia en pacientes
pediátricos con
antecedentes virales previos
siendo denominada como
postinfecciosa
Con infección virales
previas
Sin infección virales
previas
% porcentaje
de
infecciones
asociados a
PTI
Etiología de la
infección viral
Observación
Historias clínicas
22
1.7 HIPÓTESIS
✓ Las infecciones virales precedentes en los niños menores de 5
años funcionan como detonante en el sistema hematopoyético
provocando las alteraciones hematológicas que conllevan a la
púrpura trombocitopénica inmune.
✓ La evolución de púrpura trombocitopénica inmune primaria en
pacientes pediátricos menores de 5 años cursa con un cuadro
agudo y remite con el tratamiento precoz de primera línea.
23
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 EPIDEMIOLOGÍA
La PTI afecta a personas de ambos sexos y todas las edades. Sin embargo se
estima que la PTI afecta a 2 a 4/100,000 adultos por año y entre 1.9 y 6.4/100,000
niños por año. Existe predominio de la enfermedad en el sexo masculino en la
población pediátrica, con inversión de esta relación en la adolescencia hasta los
70 años, donde es más prevalente en mujeres (1).
2.1.1 Púrpura trombocitopénica a nivel mundial
Se considera escaso el conocimiento en el campo epidemiológico de esta
patología en especial a nivel de americana Latina sin embargo se estima que
cada año se detectan unos 100 nuevos casos de trombocitopenia inmune
primaria por cada millón de habitantes a nivel mundial.
El análisis de la base de datos de práctica general (GPRD) del Reino Unido
identificó una mayor incidencia de PTI en niños entre 2 y 5 años (9,7 casos frente
a 4,7 casos en niñas por 100.000 pacientes-años, respectivamente) en
comparación con los adolescentes entre edades de 13 a 17 años (2,4 casos por
100,000 pacientes-años respectivamente, con igual distribución de sexo (2).
En la Unión Europea se han realizado diversos estudios epidemiológicos
respecto a esta patología, se estima que actualmente en España existen unos
5.000 pacientes con esta enfermedad de acuerdo con el aval científico de la
Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH).
En Francia se estima que la incidencia de este desorden es de aproximadamente
2.9/100. 000 personas por año con picos durante la infancia y en pacientes de
más de 60 años de edad. Siendo más frecuente entre los hombres después de
los 75 años de edad estimando 9/100.000 personas por año. Sin embargo este
24
número parece disminuir en las colonias francesas en el caribe sugiriendo menor
incidencia entre personas de descendencia africana (3).
Mientras que la incidencia anual es de 2.68 por cada 100,000 en el norte de
Europa. Se estima que la prevalencia ajustada de PTI en US sea de
aproximadamente 9.5 casos por cada 100,000 personas (4).
2.1.2 Púrpura trombocitopénica inmune en Sudamérica
Se considera que la incidencia anual es américa latina es de 2 a 3 casos por
cada 100,000 personas. La PTI presenta una incidencia en escolares de 5
/100.000 por año. Más del 90% de los casos reportados son pacientes
pediátricos menores de diez años, con un pico de incidencia a los 4 años de edad
(5).
2.1.3 Trombocitopenia inmune primaria en el Ecuador
En nuestro país se desconoce la incidencia y la prevalencia de esta patología en
la población, ya que no se han realizado los estudios epidemiológicos
correspondientes.
La mayor incidencia de cronicidad en adolescentes. Los factores de riesgo para
el desarrollo de la PTI crónica incluyen la edad avanzada, trombocitopenia grave
en el diagnóstico inicial, comienzo insidioso de los síntomas, y la falta de
precedente, la infección o la vacunación antes del desarrollo de la PTI (6).
La mortalidad atribuida a la trombocitopenia es baja (1 a 4%), generalmente
causada por una hemorragia severa y, más importante, por infecciones
asociadas con inmunosupresores administrados con intención terapéutica (7).
25
2.2 DEFINICIÓN
Se define como púrpura trombocitopénica inmune, al trastorno hematológico
caracterizado por alteraciones de las células plaquetarias que incluye Ia
destrucción acelerada de las mismas que disminuyen su cantidad y producción
en el torrente sanguíneo, principalmente por anticuerpos dirigidos contra
antígenos plaquetarios a quienes se atribuyen este trastorno (8). Estos
anticuerpos generalmente pertenecen a la clase IgG, glicoproteínas plaquetarias
que conllevan a la eliminación de las plaquetas por el sistema fagocitario, así
como procesos citotóxicos que participan en la fisiopatología de ésta enfermedad
(9).
Al establecer clínicamente esta patología la podemos definir como un síndrome
hemorrágico de variable intensidad caracterizado por una disminución marcada
de las plaquetas menor a 150.000 plaquetas x mm3 (10).
2.3 ETIOLOGÍA
La púrpura trombocitopénica puede originarse por cambios en algunos de los
componentes de la hemostasia: plaquetas, factores de la coagulación o
alteraciones de la pared vascular (11).
Luego de una exposición viral, pasa alrededor de 1 a 4 semanas para que un
mínimo porcentaje de niños desarrolle un grupo de anticuerpos que se dirigen a
afectar a la superficie de las plaquetas. Se desconoce el antígeno diana de éstos
anticuerpos que producen púrpura trombocitopénica inmune (12).
Estos autoanticuerpos que se encuentran recubriendo las plaquetas son
reconocidos por los receptores de superficie de membrana de los macrófagos
esplénicos fagocitando y destruyendo a los trombocitos. En el 60% de los casos
de púrpura trombocitopénica inmune en edad pediátrica hay una relación
importante con enfermedades virales precedentes recientes (12).
Entre las enfermedades virales que se asocian a éste trastorno hematológico
están aquellas infecciones comunes por virus de Epstein-Barr y VIH las mismas
que pueden ser de corta o larga duración respectivamente (12).
26
Existe una asociación entre infecciones como el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH), virus de la hepatitis C (VHC), hepatitis B (VHB) o infecciones
bacterianas crónicas, como Helicobacter pylori, y el desarrollo o exacerbación de
PTI. El papel de las infecciones agudas de flavivirus ha demostrado su efecto en
los niveles de plaquetas, como el virus del dengue (DENV) o el papel potencial
de la reciente aparición del virus Zika (ZIKV) en pacientes con plaquetopenias
autoinmunes lo cual resulta aún desconocido (13).
2.4 FISIOLOGÍA
2.4.1 Trombopoyesis
La cantidad normal de trombocitos en el torrente sanguíneo oscila entre 150 y
450x103/mm3 por lo tanto se define como trombocitopenia cuando el recuento
plaquetario es menor de 150000/mm3. Generalmente los trombocitos se forman
a partir de los megacariocitos mediante procesos característicos cariocinéticos
formando células poliploides que se fraccionan liberándose en la médula ósea.
En el hígado, riñones y músculos se elabora una citoquina que pertenece a la
familia de la eritropoyetina y de los factores estimulantes de colonias de
granulocitos que es la trombopoyetina la cual va a regular la formación de los
trombocitos, que a una gran velocidad es capturada por el receptor CD110 el
mismo que se encuentra en la superficie plaquetaria y también en otros
precursores hematopoyéticos. Cuando existe una disminución pronunciada de
las plaquetas se estimula la liberación de trombopoyetina para actuar sobre los
megacariocitos facilitando la restauración de las mismas (8).
La vida media de las células plaquetarias oscila entre 7 a 9 días, luego de éste
periodo las plaquetas completan su ciclo y son eliminadas de la corriente
circulatoria por el sistema histiomonocítico producto de la apoptosis celular. Por
otra parte para mantener el balance de las plaquetas hay una pequeña cantidad
que se conserva en el bazo siendo más esencial la masa trombocitaria que el
número plaquetario (8).
27
La hemostasia es la resultante de una serie de fenómenos utilizados por el
organismo para prevenir y detener la pérdida de sangre. Tiene cuatro
componentes: perivascular, vascular, plaquetario y de coagulación y fibrinólisis.
Estos cuatro componentes actúan de manera continua con el fin de formar y
remover coágulos y reparar los vasos sanguíneos cuando estos se dañan,
además de participar en la respuesta inflamatoria. Cuando hay sección de los
vasos sanguíneos queda expuesto el colágeno y entra en acción el componente
vascular, con vasoconstricción refleja de corta duración y con vasoconstricción
prolongada resultante de la reacción de liberación plaquetaria. Simultáneamente,
sucede la acción del componente perivascular mediante compresión tisular local,
ejercida por el tejido conectivo. Este tejido es derivado del mesodermo y se
compone de todos los tejidos del organismo con excepción de los tejidos epitelial,
nervioso y muscular. La acción de los dos componentes mencionados es
suficiente para controlar las escasas zonas de hemorragia que resultan de la
sección de vasos pequeños. Cuando la ruptura es mayor, se da, también
simultáneamente, la acción del componente plaquetario, ejercida por intermedio
de las plaquetas, que son fragmentos del citoplasma de los megacariocitos. Las
plaquetas, luego de la exposición del colágeno cambian su forma y por medio de
la gran cantidad de organelas y sustancias químicas que poseen, hacen
secuencialmente las reacciones de adhesividad, agregación y liberación
plaquetaria, tendientes todas a la formación de un coágulo plaquetario o tapón
hemostático primario. Lo descrito con anterioridad, es el modelo típico de la
hemostasia en arteriolas y vénulas. La alteración del componente plaquetario no
permite que se haga el tapón plaquetario, o hace que sea de mala calidad,
fácilmente removible por la corriente circulatoria. La manifestación hemorrágica
es la petequia en piel o mucosas; petequia es una hemorragia puntiforme (de
menos de 3 mm) que no se palpa. Otras manifestaciones comunes de las
enfermedades que tienen alteración del componente plaquetario son las
equimosis (hemorragias impalpables de mayor tamaño que las petequias) y las
hemorragias por las mucosas (14). La PTA de niños y adolescentes es un
trastorno hemorrágico adquirido, casi siempre autolimitado, que se caracteriza
por trombocitopenia periférica con aumento de la producción plaquetaria en la
médula ósea como mecanismo compensador (14).
28
2.5 FISIOPATOLOGÍA
La púrpura trombocitopénica idiopática es consecuencia de la destrucción
anormal de plaquetas por el sistema fagocítico mononuclear. A pesar de ser el
mecanismo fundamental existen procesos que llevan a la maduración anormal
de los megacariocitos y formación deficiente de plaquetas provocando una
alteración entre la destrucción y la producción ineficiente de trombocitos.
Aunque hay estudios realizados de ésta patología, aún no se establece la causa
específica y posiblemente factores genéticos como ambientales estén
involucrados. Se conoce que está inducida por la formación de anticuerpos de
tipo IgG en el 40% de los casos los cuales están producidos por las células B
contra antígenos plaquetarios especialmente glicoproteínas IIb/IIIa y Ib/IX lo que
trae como consecuencia una vida media baja de las plaquetas y de la producción
de las mismas en la medula ósea.
Otro factor esencial que participa en la fisiopatogenia de la púrpura trombopénica
es la pérdida de la autotolerancia que da como resultado la formación de
anticuerpos contra antígenos plaquetarios mecanismo que sigue siendo
desconocido (1).
Los actores principales en la purpura trombocitopénica idiopática son los
mecanismos inmunocelulares; probablemente en determinados casos los
participantes de la destrucción trombocitopénica son los linfocitos T citotóxicos y
el activador de los mismos sea posiblemente una toxina o una infección viral que
trae como consecuencia la creación de un sistema complejo del sistema inmune
con anticuerpos que agreden a las plaquetas, las mismas que poseen
anticuerpos con receptores de baja afinidad que se agregan a las células
presentadoras de antígenos para ser degradadas. Estas células presentadoras
de antígenos junto a la ayuda coestimuladora revela nuevos péptidos en la
superficie de las plaquetas, permitiendo la multiplicación de antígenos
plaquetarios específicos como CD4 y clones de células T. Estos antígenos
conducen la elaboración de anticuerpos por clones específicos de células B
antígeno-plaquetario (15).
29
Parte de la evolución del exterminio de las plaquetas en la púrpura
trombocitopénica idiopática son revelados determinantes antigénicos crípticos
de las plaquetas, llevando a la fabricación de clones secundarios de células T,
con el aumento de la respuesta inmunológica y la incitación de nuevos clones de
células B; además del proceso mencionado la respuesta inmune es mediada por
una variedad de citoquinas producidas por los linfocitos T helper de los cuales
se han detallado dos perfiles primordiales: Th1 y Th2 (15).
Las células Th1 producen Interlucina 2, IFγ, factor estimulante de colonias de
granulocíticos y macrófagos (GM-CSF) y TNFα, que están comprometidos en la
respuesta inmune moderado por células, reacciones de hipersensibilidad
retardada y la producción de anticuerpos IgG que adhieren el complemento. Las
células Th2 producen Interlucina 4, Interlucina 5, Interlucina 10, Interlucina 13 y
están implicadas en las respuestas inmunes supresoras y las reacciones
anafilácticas (15).
En la purpura trombocitopénica idiopática se han detallado un incremento de la
actividad de las células Th1 y una decreciente de las Th2. Los antígenos
plaquetarios que excitan a los linfocitos T helper surgen en una elaboración de
anticuerpos antiplaquetarios o en la creación de linfocitos T citotóxicos,
exhibiéndose como aniquilamiento plaquetario o impedimento de la producción
(15).
2.6 CLASIFICACIÓN
La purpura trombocitopénica idiopática está clasificada en diferentes clases a
partir del origen, tiempo de evolución y respuesta al tratamiento.
En la actualidad y para entender las formas de presentación de púrpura
trombocitopénica inmune se clasifica de la siguiente manera:
30
2.6.1 Según su origen
a) Primaria.- Trombocitopenia inmunitaria primaria caracterizada por
trombocitopenia (menor a 100.000/ µL) con carencia a otras patologías
que cursan con la misma afectación plaquetaria (11) (1) (16).
b) Secundaria.- Son todas las variedades de trombocitopenia asociadas
a infecciones virales, enfermedades del tejido conjuntivo, neoplasias
con proliferación linfoide, así como otras patologías inmunológicas
(11) (1) (16).
2.6.2 Según el tiempo de diagnóstico
a) De reciente diagnostico.- evolución de menos de 3 meses.
b) Persistente.- se mantiene de 3 a 12 meses desde su diagnóstico
inicial.
c) Crónica.- con más de 12 meses de evolución (11) (1) (16).
2.6.3 Según respuesta al tratamiento
a) Respuesta parcial.- Plaquetas mayor o igual a 50,000 y más de dos
veces la cuenta basal determinada en dos ocasiones, en un interludio
de siete días, sin presencia de hemorragia (11) (1) (16).
b) Respuesta completa.- Plaquetas mayor o igual a 100,000 establecida
en dos ocasiones, en un interludio de siete días, sin presencia de
hemorragia (11) (1) (16).
31
c) Sin respuesta.- Cuenta plaquetaria menor a 50,000 o aumento menos
del doble de la cuenta basal o con presencia de hemorragia (11) (1)
(16).
d) Pérdida de respuesta completa.- Cuenta plaquetaria menor a 100,000
tomadas en dos ocasiones con un interludio de un día, presencia de
hemorragia o ambas (11) (1) (16).
e) Pérdida de respuesta parcial.- Plaquetas menor a 50,000 o presencia
de hemorragia.
f) Cortico dependiente.- Púrpura trombocitopénica inmunitaria en
pacientes que tienen más de una recaída durante el primer año de
tratamiento y necesitan reiterar dosis o sostenidas de
corticoesteroides para preservar un conteo plaquetario mayor a
50,000 o para impedir hemorragias.
g) Resistente.- Es el fracaso de la respuesta después de un tratamiento
quirúrgico (esplenectomía) o la obligación de tratamiento para
mantener un contaje plaquetario >30,000. Para la confirmación de esta
se debe descartar otras causas de trombocitopenia.
2.7 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas de la púrpura trombocitopénica inmune infantil
suele manifestarse de forma leve y autolimitada, sin embargo, el 30% de los
niños afectados puede tener un curso prolongado un 30% de los niños afectados
por esta patología y el 5%-10% evolucionar a púrpura trombocitopénica
refractaria crónica grave (8) (11) (12) (17).
Gran parte de los niños que cursan con esta enfermedad están previamente
sanos, manifestando un cuadro clínico de rápida aparición caracterizado por
lesiones purpúricas en piel como equimosis, petequias y púrpura que se asocia
32
a hemorragias de mucosas como gingivorragia, epistaxis, sangrado digestivo
leve e inclusive metrorragia. Estas manifestaciones clínicas de tipo hemorrágicas
no siempre están relacionadas con el contaje plaquetario, aunque pueden
encontrarse usualmente con cifras menores a 20 x 109/L plaquetas (8) (11) (12)
(17).
No obstante en aquello pacientes que presentan un conteo plaquetario mayor a
50 x 109/L, el diagnóstico de la púrpura trombocitopénica es ocasional, ya que
no se presenta clínicamente típico de este trastorno hemorrágico. Con un conteo
plaquetario entre 30 y 50 x 109/L, presentan signos clínicos como equimosis y
petequias al mínimo trauma; en comparación a los pacientes con conteo de
plaquetas de 10 a 30 x 109/L, que van a presentar los signos mucho más
marcados presentando hemorragias espontáneas (11).
Aquellos pacientes que tienen una consecuencia clínica de importancia por
hemorragias significativas son limitados a penas un 3%. Las hemorragias en
órganos específicos o en el sistema articular son inusuales. (11) (17)
Al ser un trastorno hematológico tiene muchas afectaciones y complicaciones
siendo la de mayor relevancia la hemorragia intracraneal, que ocurre en el 0,1-
0,5% de los casos. No es admisible pronosticar si un niño pueda evolucionar a
una hemorragia intracraneal. Se estima una hemorragia activa, a la aparición de:
epistaxis que precisa taponamiento, hematuria, gingivorragia importante,
hemorragia digestiva macroscópica, menorragia y cualquier hemorragia con
riesgo a la estabilidad hemodinámica del paciente o que requiera transfusión
sanguínea (11) (12).
La hemorragia intracraneal (HIC) es la complicación más devastadora de la
púrpura trombocitopénica inmune (PTI) en niños, y la prevención de la HIC es el
objetivo principal del tratamiento de la PTI (18).
La gran mayoría de los pacientes con PTI, incluso aquellos con plaquetas muy
bajas no experimenta sangrado severo, y la HIC ocurre en menos de 1 de cada
100 niños con PTI (18).
33
2.8 FACTORES DE RIESGO HEMORRÁGICO
Muerte por sangrado grave en órganos vitales (casi excluyentemente hemorragia
intracraneana), se observa en aproximadamente 0,2% de los pacientes (19).
Hematuria, Traumatismo Cráneo Encefálico, uso de antiagregantes de 7 a 10
días antes, diátesis hemorrágica: coagulopatía, vasculitis (19).
Los niños y adolescentes con PTI crónica tienen un curso insidioso, con
períodos de evolución aun de años, pero las manifestaciones clínicas son
similares a los de la forma aguda. Cerca de la mitad de los pacientes consiguen
remisión en los primeros cinco años, independientemente del tratamiento usado.
Las adolescentes pueden tener problemas menstruales, consistentes en
metrorragias. En niños mayores, adolescentes y adultos, la PTI puede ser el
comienzo de una enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico (3-
16%), anemia hemolítica autoinmune, artritis reumatoide, nefritis o
hipertiroidismo, en cuyo caso ya no se puede clasificar como PTI, sino como la
manifestación hemorrágica inicial de la enfermedad correspondiente (19).
2.9 DIAGNÓSTICO
Para poder disponer del diagnóstico de la púrpura trombocitopénica inmunitaria
no existe un solo método, razón por la cual se debe hacer por descarte,
basándose en los antecedentes clínicos del paciente, realizar una historia clínica
muy detallada, un buen examen físico de cada aparato y la ayuda de exámenes
complementarios de laboratorio como el frotis de sangre periférica, teniendo este
último mayor relevancia ya que nos permite descartar la pseudotrombocitopenia
debido a que en ésta encontramos anticuerpos de aglutinación dependientes de
ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), patologías como anemia hemolítica
microangiopática, alteraciones sugestivas de otras patologías afines y excluir
otros tipos de artilugio producto de las maquinas automatizadas (1).
34
2.9.1 Valoración inicial básica
2.9.1.1 Historia clínica
Se debe preguntar por:
Antecedentes recientes (< 6 semanas) de infección vírica o contacto con
varicela.
Antecedentes de infecciones graves o recurrentes.
Síntomas de enfermedad sistémica de base o autoinmune.
Vacunación con virus vivos semanas previas.
Antecedentes personales o familiares de alteraciones de la coagulación.
Factores de riesgo de VIH.
En un 20-30% de los pacientes con trombocitopenia inmune, la causa puede ser
secundaria a una infección (VIH, CMV, VHC o VEB), drogas, otra enfermedad
autoinmune (lupus eritematoso diseminado) o en asociación con una
enfermedad maligna (linfoma, leucemia) (20).
2.9.1.1.1 Exploración física
La exploración física suele ser normal, salvo las petequias y la púrpura. Si la
hemorragia afecta otros órganos, la exploración mostrará la alteración específica
de los órganos o sistemas afectados. Se deben evaluar las características de la
hemorragia, si es cutánea, si afecta a mucosas, su gravedad, extensión y tiempo
de evolución. Deben identificarse condiciones concomitantes que aumenten el
riesgo hemorrágico. Generalmente, no asocia hepatoesplenomegalia ni
adenopatías. La presencia de estos hallazgos sugiere otros diagnósticos, como
leucemia o cáncer linfático. Se debe descartar la existencia de signos dismórficos
que sugieran trombocitopenias congénitas incluyendo anomalías óseas e
hipoacusias (20).
35
2.9.3 Métodos complementarios
1. Iniciar con análisis básicos como Hemograma completo con recuento de
plaquetas y revisión del frotis de sangre periférica y Volumen Plaquetario medio
(VPM). Fracción de plaquetas inmaduras (FPI), Perfil de Coagulación: tiempo de
protrombina, tiempo parcial de Tromboplastina activada, tiempo de trombina y
fibrinógeno.
2. Descarte de PTI secundarios con determinaciones mínimas a realizar serán
para virus de Epstein-Bar, VIH y hepatitis A, B, C, EBV, CMV, herpes virus,
Parvovirus B19.
3. Prueba de Coombs directa, Deshidrogenasa láctica, ácido úrico,
transaminasas (TGO, TGP), mielograma, cariotipo, biopsia de hueso, citometría
de flujo.
4. Estudio de colagenopatías: en pacientes ≥ 10 años. Pruebas de detección
Temprana: anticardiolipinas, anticuerpos antinucleares, ASO, PCR, T4 Libre
TSH (7).
La punción aspiración de medula ósea u otros estudios la misma no debe de
tomarse usualmente, ya que su empleo es para descartar causas secundarias,
especialmente en aquellos pacientes que presentan manifestaciones atípicas,
por ejemplo, linfadenopatía, esplenomegalia, anemias inexplicables, falla
terapéutica de primera línea o la necesidad de llevarlo a un ámbito quirúrgico
como la esplenectomía (12) (1).
No se debe reportar cambios displásicos ya que el número de megacariocitos
usualmente es normal o está aumentado. El estudio de la médula ósea debe
efectuarse adjunto a una biopsia de hueso y citogenética. Los signos y síntomas
deben ser, clínicamente, indistintamente de trombocitopenia inmunitaria
primaria. Razón por la cual se aconseja utilizar la evaluación serológica de
manera habitual, indistintamente de los factores de riesgo establecidos, porque
la remisión hematológica completa puede ser resultado de unas infecciones
agregadas (1).
36
No nos podemos olvidar de la determinación de concentraciones de
inmunoglobulinas como IgG, IgM e IgA como pruebas iniciales especialmente si
se trata de niños con trombocitopenia inmunitaria persistente crónica, ya que
inmunodeficiencias primarias o deficiencias selectivas de inmunoglobulinas son
insinuadas por concentraciones bajas de las mismas (1).
Muchos autores no recomiendan el estudio de la médula ósea en casos
pediátricos pero, sabiendo que el grupo etario en el cual aparece el PTI agudo
del niño, es el mismo que el de la leucemia aguda y dado que la lectura de la
sangre periférica no siempre se hace de manera correcta, es necesario que en
ciertos casos de PTI pediátrico se debe proceder a estudiar la médula ósea (8).
2.10 TRATAMIENTO
2.10.1 Tratamiento de primera línea
La finalidad primordial del tratamiento es brindar un recuento plaquetario que
regule o evite complicaciones hemorrágicas y provocar la resolución de la
enfermedad tomando en cuenta la toxicidad y costo del mismo.
El mecanismo o estrategia básica del tratamiento de acuerdo al conteo
plaquetario resulta de la siguiente forma:
• Mayor o igual a 50000 plaquetas, se individualiza el tratamiento,
comorbilidades y estilo de vida
• Menor a 50000 plaquetas, se realiza el tratamiento según se presente con
manifestaciones hemorrágicas leves o graves.
La primera línea de tratamiento en la púrpura trombocitopénica inmune es con
corticoesteroides los cuales tienen efectividad de alrededor del 75% desde la
cuarta semana de haber iniciado el tratamiento provocando un aumento fugaz
de las células plaquetarias en el lapso de una semana. Las pautas más comunes
son:
– Prednisona: 2 mg/kg (máximo 60 mg dosis) al día dividido en 3 dosis durante
2 semanas, bajando la dosis en la semana posterior.
37
– Prednisona: 4 mg/kg al día dividido en 3 dosis durante 4 días.
– Metilprednisolona: 30 mg/kg al día intravenoso (i.v.), durante 3 días (21).
Dentro de las reacciones adversas que presentan los corticoesteroides se
encuentra el desequilibrio metabólico e hipertensión arterial que pueden ser
letales. Dentro de los más usados en la práctica clínica se incluye la prednisona,
metilprednisolona y dexametasona (1).
Como ya se mencionó la purpura trombocitopénica inmune suele desarrollarse
de manera espontánea, con un índice de hemorragia intracraneana muy baja
(<1%) por esta razón la mayoría de los especialistas sugieren mantenerse en
expectativa armada que radica en no mediar de manera farmacológica e indicar
a los padres que limiten al mínimo la actividad física del niño (8) (15).
Sea cual sea el esquema terapéutico que se escoja el objetivo principal es
conseguir una cuenta plaquetaria que prometa la inexistencia de hemorragia
espontanea, lo que representa niveles mínimos de más o menos 50 000 /mm3.
Usar corticoides es el manejo inicial estándar lo que permite acortar el tiempo de
hemorragia pero no asegura que el trastorno remita (8) (15).
En el caso de que la hemorragia cutánea es muy evidente o el niño es muy
hiperactivo, se inicia prednisona a dosis de 1 a 1,5 mg/kg/día hasta alcanzar
unas plaquetas de 100 000/mm3 que va a ocurrir en 10 a 20 días después de
iniciado el tratamiento con disminución paulatina o tapering (8).
Si a pesar del tratamiento dado, el cuadro hemorrágico persiste o las plaquetas
se mantiene aproximadamente en 30 000/mm3 se puede pensar: un nueva ronda
de esteroide o usar otras alternativas terapéuticas como Inmunoglobulina G
humana (IgG), Globulina anti D (Ig Anti D o Anti Rh). Una de las
inmunoglobulinas más utilizadas es la Ig anti Rho (Anti D) primordialmente en
pacientes pediátricos, aunque existen algunos criterios para poder utilizar este
método y es que el paciente debe ser Rh (+) y sobre todo no debe haber sido
intervenido quirúrgicamente en una esplenectomía por el mecanismo de acción
de esta terapia que consiste que incitar artificialmente una anemia hemolítica
aloinmune; para esto se utilizan a dosis de: 50 a 75 µgr/kg IV (8).
38
La terapia anti-D no se recomienda en niños con una concentración de
hemoglobina que disminuye debido a hemorragia o con evidencia de hemólisis
autoinmune (22).
La IgG humana es una alternativa útil cuando se desea obtener un resultado más
o menos rápido y fiable. Se usa en dosis de 1g/kg/d IV por dos días; la desventaja
de este tratamiento es que solo está guardado para casos de emergencia por
cuestiones de costo. En niños la alternativa de la esplenectomía se suele
postergar hasta cuando el paciente tenga 7 u 8 años de edad debido a que es
importante el desarrollo y maduración de las capacidades inmunológicas de este
órgano (8).
Las inmunoglobulinas (inmunoglobulina G o anti-D) se administran con fines
precisos: en caso de sangrado que pone en peligro la vida o con alto riesgo de
que ocurra. La corrección de la trombocitopenia es rápida pero breve. La anti-D
ofrece respuestas más prolongadas (uno a seis meses).
La recuperación espontánea de la PTI se produce en aproximadamente el 80%
de los con pacientes con PTI, generalmente en 6 meses, pero ocasionalmente
durante un año o más. Se produce una hemorragia grave en 1 de cada 200 niños
con PTI recién diagnosticada, y la hemorragia intracerebral ocurre en menos de
1 en 500, con mayor frecuencia en el primer mes después del diagnóstico (2).
2.10.2 Tratamiento de segunda línea
Existen varias terapias de segunda línea para el tratamiento de la PTI resistente
a los corticoesteroides, IgIV o anti-D. El uso de agentes de segunda línea más
antiguos ha disminuido significativamente debido a la aparición de Rituximab y
agonistas del receptor de trombopoyetina (TRA), que ofrecen una mayor eficacia
con menor toxicidad.
Existen varios enfoques terapéuticos para el 20% de los niños que desarrollan
trombocitopenia persistente. El Rituximab es un anticuerpo quimérico anti-CD20
que se usa para la PTI en pacientes que fracasan en el tratamiento de primera
línea y se asocia con una tasa de remisión a largo plazo del 22% en los análisis
39
retrospectivos. Romiplostim induce respuestas plaquetarias en el 83-88% de los
niños con PTI crónica, aunque no se ha establecido la seguridad a largo plazo
en los niños.
Un tratamiento clásico de segunda línea es la esplenectomía. Tiene la finalidad
de eliminar el territorio principal de destrucción de plaquetas y un sitio de
producción de anticuerpos (7).
Los inmunosupresores, también de segunda línea, incluyen: azatioprina,
ciclosporina A, ciclofosfamida, micofenolato los cuales se asocian con
susceptibilidad en grado variable a infecciones (7).
La azatioprina, administrada durante al menos cuatro meses, logra respuestas
de 20 a 40%. Sin embargo, además de mielosupresión a largo plazo, favorece la
aparición de linfomas, síndrome mielodisplásico y leucemia. La ciclosporina A
tiene eficacia de incluso 80% en pacientes sin respuesta al tratamiento de
primera línea, con remisión sostenida de hasta 29 meses (7).
La ciclofosfamida ha mostrado respuestas variables, de 24 a 85%, con
toxicidades leves a moderadas, como cistitis hemorrágica, esterilidad, alopecia
y segundas neoplasias. El micofenolato produce remisiones permanentes en
pacientes resistentes (7).
El danazol es un andrógeno que interfiere en la síntesis de esteroides gonadales.
Se administra en casos de trombocitopenias poco intensas con mantenimiento
de la respuesta, incluso, en 67% de los casos. Sus efectos adversos,
generalmente bien tolerados, son toxicidad hepática, virilización, ganancia de
peso y amenorrea.
El anti-CD20 (Rituximab) es un anticuerpo monoclonal dirigido contra las células
B CD20 positivas. Inicialmente desarrollado para el tratamiento del linfoma, se
ha prescrito en otras neoplasias linfoides y en padecimientos mediados por
anticuerpos. Con frecuencia se administra a pacientes con púrpura
trombocitopénica inmunitaria resistente. Las respuestas favorables se informan
muy variables. En combinación con dexametasona, la respuesta es de 63% en
pacientes no tratados previamente (23).
40
En pacientes con falla a tratamientos de primera y segunda línea se han dado
tratamientos combinados con inmunosupresión, uno de ellos es ciclofosfamida
con prednisona y vincristina, seguido de azatioprina (23).
El Romiplostim y el eltrombopag son nuevos medicamentos administrados en
casos de púrpura trombocitopénica inmunitaria resistente. Aumentan la
producción de plaquetas activando el receptor de trombopoyetina, con
respuestas de, incluso, 85%. Su efecto desparece al suspender el medicamento.
Su principal efecto colateral es la mielofibrosis, aunque los más frecuentes son
cefalea, diarrea y náusea. Otros efectos menos frecuentes incluyen alteración de
las enzimas hepáticas, fenómenos tromboembólicos en pacientes
predispuestos, formación de reticulina en médula ósea, aparición de cataratas y
progresión de síndromes displásicos existentes (24) (25).
2.10.2.1 Esplenectomía
La esplenectomía está reservada para la trombocitopenia y el sangrado
persistentes graves y produce una remisión completa en aproximadamente el
75% de los niños.
La esplenectomía es hoy el tratamiento más eficaz en el largo plazo (hasta 90%
respuesta inicial; 70% respuesta sostenida a 5-10 años). El procedimiento
convencional y el laparoscópico producen respuestas similares. La
esplenectomía laparoscópica presenta menos complicaciones (9% vs. 12%) y
menor mortalidad (0.2% vs. 1%). Excepto en caso de enfermedad severa sin
respuesta a otras medidas o cuando el tratamiento altere la calidad de vida o por
preferencias del paciente, se sugiere demorar la esplenectomía al menos 12
meses en niños (26).
El riesgo de sepsis post-esplenectomía es mayor en los niños que en los adultos.
La vacunación contra S pneumoniae, N meningitidis y H influenzae tipo b debe
administrarse antes de la esplenectomía en niños y adultos, y se recomienda la
profilaxis con penicilina hasta la edad adulta (2).
41
2.10.3 Tratamiento de Las urgencias con riesgo vital
En situaciones de urgencia con riesgo vital, como hemorragias del SNC u otras
hemorragias que comprometan la vida del paciente, se recomienda administrar
sucesivamente: metilprednisolona IV 10 mg/kg en bolus, seguida de IgIV, 400
mg/kg, plaquetas, una unidad/ 5-10 kg, nueva dosis de IgIV, 400 mg/kg,
valorando finalmente, según la respuesta, si es necesaria una esplenectomía
urgente (27).
En situaciones de riesgo especial, como en traumatismos craneoencefálicos, en
pacientes politraumatizados y en cirugía urgente, se recomienda administrar IgIV
0, 8-1 g/kg si el recuento es inferior a 50 x 109 /L, y plaquetas si el recuento es
inferior a 10 x 109 /L (27).
2.10.4 Tratamiento de púrpura trombocitopénica inmune refractaria
La PTI refractaria a menudo se trata con varios agentes inmunosupresores y
quimioterapéuticos, como la azatioprina, la ciclofosfamida, el danazol, la
ciclosporina y el micofenolato mofitil, entre otros. Se categoriza estos agentes
como segunda línea, aunque en la era actual, la mayoría de los pacientes con
PTI refractario se manejan con TRA o Rituximab, y los enfoques enumerados en
se usan con menos frecuencia (28).
42
CAPITULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 MATERIALES
3.1.1 Caracterización de La zona de trabajo
Este estudio se realizó en el HOSPITAL PEDIÁTRICO FRANCISCO DE ICAZA
BUSTAMANTE de la ciudad de Guayaquil de la provincia del Guayas.
3.1.2 Periodo de la investigación
Periodos correspondientes a los años 2015 hasta 2017.
3.2 RECURSOS A EMPLEAR
3.2.1 Humano
Pacientes de 1 a 5 años que fueron diagnosticados con Púrpura
Trombocitopénica Inmune en el periodo comprendido entre los años 2015 hasta
el 2017. Otros recursos humanos tales como Médicos residentes, Médicos
tratantes, Jefes de guardias, Personal del Departamento Estadística del Hospital
Pediátrico Francisco de Icaza Bustamante quienes ayudaron a la realización de
esta investigación.
3.2.2 Físico
Datos estadísticos e historias clínicas de los pacientes pediátricos que fueron
diagnosticados con Púrpura Trombocitopénica Inmune en el periodo
comprendido entre 2015 hasta el 2017. Se emplearon medios como navegación
por internet, Tratados de Pediatría y Hematología, revistas científicas.
43
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA
3.3.1 Universo
Consiste en 175 pacientes pediátricos diagnosticados con Púrpura
Trombocitopénica Inmune atendidos en el HOSPITAL PEDIATRICO
FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE en el periodo comprendido entre los
años 2015 hasta el 2017.
3.3.2 Muestra
Estará conformada por los datos estadísticos de las historias clínicas de 67
pacientes pediátricos menores de 5 años que fueron diagnosticados con Púrpura
Trombocitopénica Inmune.
3.4 MÉTODO DE INVESTIGACIÓN
3.4.1 Diseño de investigación
Esta investigación es de tipo descriptiva, de corte transversal, retrospectivo, no
experimental debido a que la obtención de los datos estadísticos es por medio
de observación de las historias clínicas y datos estadísticos.
3.4.2 Procedimiento de investigación
Debido a las variables del problema formulado esta investigación tiene un
enfoque cuantitativo, ya que facilita la búsqueda de los hechos que se estudian
generando datos que pueden ser convertidas en números.
44
3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/ EXCLUSIÓN
3.5.1 Criterios de inclusión
▪ Pacientes con púrpura trombocitopénica inmune en un rango de edad de
1 a 5 años atendidos en el Hospital Francisco de Icaza Bustamante en el
periodo 2015-2017.
▪ Pacientes con un recuento plaquetario inferior a 100.000ul plaquetas.
▪ Pacientes con antecedentes de infecciones virales previas que presentan
manifestaciones clínicas de púrpura trombocitopénica.
▪ Pacientes con historias clínicas completas.
3.5.2 Criterios de exclusión
▪ Pacientes con púrpura trombocitopénica inmune en un rango de edad
menores a 1 año y mayores a 5 años atendidos en el Hospital
Francisco de Icaza Bustamante en el periodo 2015-2017.
▪ Pacientes con un recuento plaquetario superior a 100.000ul plaquetas.
▪ Pacientes con antecedentes de infecciones virales previas que no
presentan manifestaciones clínicas de púrpura trombocitopénica.
▪ Pacientes con historias clínicas que tengan información incorrecta o
inconclusa.
3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Éste es un tipo de investigación observacional, retrospectivo, y de tipo
descriptivo.
45
3.7 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Una vez conseguida la información fue ingresada en una matriz de datos y
procesada con la ayuda del programa estadístico Microsoft office Excel versión
2010 en español para Windows, se presentan los resultados de la información
recopiladas por medio de tablas de distribución de frecuencia, porcentaje, y
gráficos recomendados por la metodología. Las medidas estadísticas utilizadas
para el análisis fueron medidas de frecuencia relativa, entre ellas el porcentaje y
razón.
3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Para la investigación se realizó mediante oficio dirigido a los directivos del
HOSPITAL FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE y se solicitó la respectiva
autorización, para permitir la obtención de las historia clínicas de los pacientes
con púrpura trombocitopénica inmune.
El autor del presente trabajo se compromete a que la información recogida sea
confiable, sin la manipulación del mismo para su propio beneficio. Los datos
recogidos, obtenidos y procesados serán a favor de los pacientes.
3.9 INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA
DATA
Se recogió la información del sistema de registro del 2015 - 2017 del HOSPITAL
FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE, para conocer las historias clínicas de
los pacientes con púrpura trombocitopénica inmune a que estuvieron
hospitalizados y que presentaron infecciones virales precedentes, lugar donde
se brindó libre acceso a estos datos estadísticos.
46
3.10 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Una vez conseguida la información fue ingresada en una matriz de datos y
procesada con la ayuda del programa estadístico Microsoft office Excel versión
2013 en español para Windows, se presentan los resultados de la información
recopiladas por medio de tablas de distribución de frecuencia, porcentaje, y
gráficos recomendados por la metodología. Las medidas estadísticas utilizadas
para el análisis fueron medidas de frecuencia relativa, entre ellas el porcentaje y
razón.
47
3.11 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
OBJETIVO ACTIVIDADES NOV-
2017
DIC-
2017
EN-
2018
FEB-
2018
MAR-
2018
AB-
2018
MAY
2018
Determinar la prevalencia de púrpura trombocitopénica inmune asociada a infecciones virales previas en niños menores a 5 años en el Hospital Francisco de Icaza Bustamante en los años comprendidos entre el 2015-2017.
Diseño de ficha X
Recopilación X X
Consolidación X X
Establecer la relación de púrpura trombocitopénica inmune asociada a infecciones virales previas a la aparición de éste trastorno en niños menores de 5 años en el Hospital Francisco de Icaza Bustamante en los años comprendidos entre el 2015-2017.
Recopilación X X
Consolidación X X
Definir la infección viral más frecuente asociado a púrpura trombocitopénica inmune en niños menores de 5 años en el Hospital Francisco de Icaza Bustamante.
Recopilación X X
Consolidación X X
Relacionar Análisis X X
Presentación X
48
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y ANÁLISIS
4.1 RESULTADOS
Este es un estudio de tipo transversal y retrospectivo en el cual se determinará
el porcentaje de pacientes con purpura trombocitopénica inmune que tuvieron
una infección viral previa, determinar qué tipo de infección presentó y calcular el
agente más frecuente como agente causal del síndrome purpúrico.
La investigación se realizó en el Hospital Pediátrico Francisco de Icaza
Bustamante de la ciudad de Guayaquil en el periodo comprendido entre los años
2015 hasta el 2017. El universo estuvo comprendido por 175 pacientes en edad
pediátrica con diagnóstico ya sea reciente o previo de Púrpura Trombocitopénica
inmune, la población con la cual se trabajó en este estudio es de 67 pacientes.
En este estudio fueron excluidos los pacientes cuyas historias clínicas no reunían
los datos requeridos para el tema de investigación, que contenían información
incorrecta, que presentaban recuentos plaquetarios superiores a 100.000 ul
pacientes mayores a 5 años de edad y pacientes con infecciones virales previas
sin manifestaciones de púrpura; los datos obtenidos han sido analizados,
tabulados, y graficados según el requerimiento de la investigación.
4.1.1 CARACTERÍSTICA DE LA POBLACIÓN
4.1.1.1 Pacientes de 1-5 años diagnosticados con púrpura
trombocitopénica inmune
La población de estudio está comprendida por 67 pacientes pediátricos cuyo
rango de edad consta de 1-5 años de edad en el cual se dividen según los años
en los que fueron diagnosticados, 2015, 2016 y 2017 respectivamente; ver
gráfico 1
49
Análisis: La Púrpura Trombocitopénica Inmune se presenta universalmente
cada año en los que se descubren casos nuevos y otros con recaídas, pero se
observa que presenta un pico en el año 2015 y luego de eso va decayendo. En
el gráfico 1 podemos apreciar que el año con mayor prevalencia sin duda fue el
2015 obteniendo un 40%. El segundo grupo en frecuencia fue el 2016 obteniendo
el 36%, seguido por el 2017 con el 24% de casos de púrpura trombocitopénica.
GRAFICO 1
4.1.1.2 Pacientes con PTI del grupo en estudio según el sexo
La población de estudio comprendida por 67 pacientes pediátricos con
diagnóstico de Púrpura Trombocitopénica Inmune la cuál dividimos en dos
grupos de acuerdo al género.
Análisis: Este estudio determinó que de los 67 pacientes que conforman el
100%, en el 2015 que se aprecia el 40% de los cuales el 22% corresponde al
sexo masculino con un total de 15 pacientes y el 18% al sexo femenino con un
total de 12 pacientes. En el 2016 quien tiene el 36%, el cual 22,5% corresponde
2015, 27, 40%
2016, 24, 36%
2017, 16, 24%
NÚMERO DE CASOS CON PTI
50
al sexo masculino con 15 pacientes y el 13,5% al sexo femenino con un total de
9 pacientes. En el 2017 en donde hay el 24% de pacientes el porcentaje de casos
están en igual condición con un equivalente a 8 pacientes femeninos y 8
masculinos. Teniendo un total en esos 3 años de 56,5% (38 pacientes) de
prevalencia en el sexo masculino y un 43,5% (29 pacientes) en el sexo femenino.
Ver gráfico 2.
GRAFICO 2
4.1.1.3 Motivo de consulta de los pacientes con PTI
En la púrpura trombocitopénica inmune las manifestaciones hemorrágicas son
evidenciadas cuando el recuento plaquetario es menor de 30.000ul/l. Se
consideró necesario demostrar los porcentajes de presentación de estas
manifestaciones como motivo de consulta para demostrar clínicamente la
alteración plaquetaria.
Análisis.- El motivo de consulta principal en la población fue la presencia de
petequias en un 50%, Hematomas posteriores a trauma y espontáneos en un
25%, Equimosis en un 10%, Gingivorragia en un 7,5%% y epistaxis en un 7,5%.
Ver gráfico 3.
Femenino
Masculino
Total en el año
0%
10%
20%
30%
40%
2015 2016 2017
18%13.50% 12%
22% 22.50%
12%
40%36%
24%
Porcentaje segun el sexo
Femenino Masculino Total en el año
51
GRAFICO 3
4.1.1.4 Pacientes que presentaron una infección viral previa
Del universo estudiado de 67 pacientes se estudian aquellos que previo a su
sintomatología trombocitopénica acontecieron con una infección viral y a su vez
aquellos secundarios a otras etiologías. Ver gráfico 4
Análisis.- A partir de los 67 pacientes con PTI se estableció un porcentaje de
pacientes que cursaron con infecciones virales previas de acuerdo al año
respectivo. En el 2015 en donde se presentaron 27 casos de Púrpura
Trombocitopénica inmune, 10 niños presentaron una infección lo que
corresponde al 14,8% del total de casos en ese año. En el 2016 de 24 casos de
púrpura trombocitopénica inmune tan solo 8 pacientes tuvieron una infección
viral previa a su sintomatología lo que nos lleva al 12%. Por ultimo en el 2017
donde se obtuvieron 16 casos solamente 5 tuvieron una infección viral lo que
compete al 7,5% del total de casos de ese año. Ver gráfico 5
50%
25%
10%
7.5%7.5%
MOTIVO DE CONSULTA
Petequias Hematomas Equimosis gingivorragia Epistaxis
52
GRÁFICO 4
GRAFICO 5
CON INFECCION VIRAL, 34.30%, 34%
OTRAS ETIOLOGÍAS, 65.70%, 66%
PACIENTES CON PTI
CON INFECCION VIRAL OTRAS ETIOLOGÍAS
PORCENTAJE DE CASOS CON INFECCIONES
CASOS CON INFECCIONES VIRALES
TOTAL DE CASOS EN ESE AÑO
0.00%
500.00%
1000.00%
1500.00%
2000.00%
2500.00%
3000.00%
2015 2016 2017
14.80% 12% 7.50%
108
5
27
24
16
PACIENTES CON INFECCION VIRAL PREVIA
PORCENTAJE DE CASOS CON INFECCIONES CASOS CON INFECCIONES VIRALES
TOTAL DE CASOS EN ESE AÑO
53
4.1.1.5 Pacientes con PTI asociado a infecciones virales previas según el
sexo
Una vez establecido el porcentaje de pacientes con PTI asociado a infecciones
virales se identifica el número de pacientes por sexo a partir de los 23 casos
definidos en el análisis anterior.
Análisis: se estableció el porcentaje de pacientes asociados a infecciones
virales según el sexo para determinar a qué pacientes afecta con mayor
frecuencia. De los 23 pacientes relacionados a infecciones previas
correspondiente al 34.3% del total de pacientes con PTI el 23.9% equivalente a
16 pacientes corresponden al sexo masculino y el 10.4% equivalente a 7
pacientes corresponde al sexo femenino durante los 3 años de este estudio. De
los 16 pacientes que forman parte del sexo masculino 7 casos (10.4%) se
encontraron en el año 2015, 5 casos (7.5%) en el año 2016 y 4 casos (6%) en el
año 2017; de la mismo forma en el sexo femenino 3 casos (4.5%) se encontraron
en el año 2015, 3 casos (4.5%) en el año 2016 y 1 caso (1.4%) en el año 2017.
Ver gráfico 6
GRÁFICO 6
7
3
5
3
4
1
23.90% 10.40%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
MASCULINO FEMENINO
PTI ASOCIADO A INFECCIONES VIRALES SEGUN EL SEXO
2015 2016 2017 PORCENTAJE
54
4.1.1.6 Pacientes con infección viral previa en relación a la edad
A partir de la muestra de 23 pacientes con infecciones virales previas se establece la
división de los casos según la edad en el periodo 2015-2017.
Análisis: Se determinó que las infecciones virales que provocan este síndrome
purpúrico se presentan con mayor frecuencia en los pacientes de 4 años de edad con
un porcentaje de 13.4% correspondiente a 9 pacientes, seguido por los niños de 3 años
con un porcentaje de 9% equivalente a 6 niños, le sigue en frecuencia los pacientes de
5 años con el 5.9% lo que equivale a 4 pacientes y por último los niños de 1 y 2 años
con un porcentaje de 3% respectivamente, equivalente a 2 casos en estos últimos
grupos etáreos en los años comprendidos entre el 2015-2017. Ver gráfico 7
GRÁFICO 7
10%
11%
32%
47%
Pacientes asociados a infección viral según la edad
1 año
2 años
3 años
4 años
5 años
55
4.1.1.7 Etiología de los casos estudiados con PTI
Una vez establecido el porcentaje de casos de púrpura trombocitopénica con
antecedentes de infecciones virales previas, se dispone la etiología de éstas
infecciones de los casos estudiados entre el periodo comprendido entre el 2015
– 2017.
Análisis: se estableció un porcentaje relacionado a la etiología de estas
infecciones virales dando como resultado en el año 2015: 10 niños asociados a
infecciones virales de los cuales 2 (3%) se relacionan al virus de
inmunodeficiencia humana, 2 (3%) casos a infección por herpes zoster, 2 (3%)
casos se debieron a influenza, otros 4 (5.8%) casos al virus de dengue. En el
año 2016 de los 8 pacientes con infecciones virales previas: 2 (3%) casos se
relacionaron a virus de chikungunya, 2 (3%) casos relacionados al virus de
inmunodeficiencia humana, 3 (4.5%) casos relacionados al virus del dengue y 1
(1,5%) caso a herpes virus y en el año 2017 de los 5 casos con antecedentes de
infecciones virales 3 (4.5%) casos se asociaron al virus del dengue, 1 (1.5%)
caso se debió a virus de inmunodeficiencia humana y se reportó un caso (1.5 %)
por herpes zoster. Ver gráfico 8.
GRÁFICO 8
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
30.00%
35.00%
Etiología de los casos estudiados
2015 2016 2017 TOTAL
56
4.2 DISCUSIÓN
La púrpura trombocitopénica inmune es una enfermedad autoinmune compleja
caracterizada por aumento de la destrucción de las plaquetas, y por la
producción insuficiente de las mismas por su destrucción en el sistema
retículoendotelial e inhibición de su liberación por megacariocitos en la médula
ósea. El diagnóstico de PTI en la infancia es por exclusión. Alrededor del 80%
de los niños se recupera espontáneamente de seis a ocho semanas sin
complicaciones.
Este estudio se enfoca en determinar la morbi-mortalidad de púrpura
trombocitopénica inmune asociada a infecciones virales en niños menores de 5
años con la finalidad de establecer los agentes etiológicos responsables en el
Hospital Francisco de Icaza Bustamante.
Considerando los resultados obtenidos en ésta investigación queda demostrado
su prevalencia en el sexo masculino en relación al sexo femenino lo cual
concuerda con estudios realizados por Alvarado Ibarra en su publicación
“Revista de hematología” haciendo referencia al predominio en el sexo
masculino durante la edad pediátrica y la inversión de la misma en la adultez (1).
En nuestro caso la mayor manifestación clínica que motivó a los pacientes a
acudir éste hospital fue la petequia concordando con Wilson Ruiz Gil quien
manifiesta que la petequia es por excelencia el signo característico del síndrome
purpúrico (8).
García Reyes en su revisión manifiesta que la púrpura trombocitopénica inmune
en edad pediátrica se presenta generalmente después de una infección viral
previa con remisión del 80% de los casos concordando con éste estudio ya que
los 23 casos de púrpura trombocitopénica se asociaron a infecciones virales
previas con remisión de carácter agudo en el 80% (29).
La etiología de las infecciones virales que se determinaron en esta investigación
están asociadas al virus del Dengue, VIH y virus de varicela zoster concordando
con Gaurav Kistanguri quien en su publicación manifiesta que la púrpura
trombocitopénica inmune fue precedida por el virus de varicela zoster, infección
57
por VIH agregando en su literatura a citomegalovirus el cuál se contrapone a éste
estudio debido a que no se reportaron casos de infección por citomegalovirus
(2).
Por otra parte Miguel Ángel Tarrillo en Perú manifiesta que se han reportado
casos de púrpura trombocitopénica inmune asociado a infecciones virales por
Epstein Barr y a infecciones por Toxoplasma y Leptospira, etiologías que no se
encontraron en la estadística de este estudio (30).
58
CAPÍTULO V
CONLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
El presente estudio se realizó para determinar la morbimortalidad de púrpura
trombocitopénica inmune asociada a infecciones virales previas y conocer las
entidades virales relacionadas a éste trastorno en niños menores de 5 años en
el Hospital pediátrico Francisco de Icaza Bustamante en el periodo comprendido
entre los años 2015 a 2017.
Las conclusiones son las siguientes:
❖ Se determinó que de los casos reportados en este estudio la prevalencia de
púrpura trombocitopénica inmune asociado a infecciones virales en niños
menores de 5 años es del 34.3% en relación a pacientes con otras etiologías,
demostrando predilección por el sexo masculino frente al femenino.
❖ Mediante el análisis de los casos estudiados en esta investigación se
concluye que la relación de púrpura trombocitopénica inmune asociada
infecciones virales previas está mediada por la respuesta del sistema
inmunológico frente a la noxa viral que traen consigo mecanismos que
agreden a las plaquetas destruyéndolas o disminuyendo su producción.
❖ Dentro de los casos que presentaron una infección viral previa, se
correlaciona a este síndrome purpúrico con mayor frecuencia al virus del
dengue, VIH y varicela estableciéndose de esta manera el agente etiológico
viral.
59
5.2 RECOMENDACIONES
❖ Mapeo y seguimiento del conteo plaquetario de las distintas
enfermedades microbiológicas que se asociaron a púrpura
trombocitopénica en niños menores de 5 años para lograr una mejor
asistencia médica y un control estadístico de aquellas infecciones que
cursaron con este trastorno.
❖ Buscar pautas diagnósticas prontas y oportunas de las distintas
enfermedades virales que se relacionen a ésta patología e instaurar
tratamiento precoz de primera línea encaminado a la remisión de los
síntomas y así evitar complicaciones de la misma.
❖ Control de los diferentes factores ambientales e higiénicos que conllevan
a enfermedades virales vectoriales, aislamiento del niño durante la fase
contagiosa de enfermedades exantemáticas como la varicela y realizar
pruebas de tamizaje de VIH en los diferentes centros de salud en mujeres
embarazadas y adolescentes para evitar la transmisión vertical.
60
CAPITULO VI
ANEXOS
TABLA 1.-
PACIENTES CON PTI
SEGÚN EL SEXO (2015-2017)
Variable No. De Casos Porcentaje
Masculino 38 56.5%
Femenino 29 43.5%
Total 67 100,00%
TABLA 2.-
PACIENTES CON PTI
SEGÚN EL SEXO (2015)
Variable No. De Casos Porcentaje
Masculino 15 22%
Femenino 12 18%
Total 27 40%
61
TABLA 3.-
PACIENTES CON PTI
SEGÚN EL SEXO (2016)
Variable No. De Casos Porcentaje
Masculino 15 22.5%
Femenino 9 13.5%
Total 24 36%
TABLA 4.-
PACIENTES CON PTI
SEGÚN EL SEXO (2017)
Variable No. De Casos Porcentaje
Masculino 8 12%
Femenino 8 12%
Total 16 24%
62
TABLA 5.-
TABLA 6.-
PACIENTES CON PTI
ASOCIADOS A INFECCIONES VIRALES PREVIAS
Variable No. De Casos Porcentaje
2015 10 14,8%
2016 8 12%
2017 5 7,5%
TOTAL 23 34,3%
PACIENTES CON ETIOLOGIA VIRAL ASOCIADA A PTI
2015 2016 2017 TOTAL
DENGUE 5,8% 4,5% 4,5% 14,8%
VIH 3% 3% 1,5% 7,5%
VARICELA 3% 1,5% 1,5% 6%
INFLUENZA 3% - - 3%
CHIKUNGUNYA - 3% - 3%
TOTAL 14,8% 12% 7,5% 34,3%
63
TABLA 7.-
PACIENTES CON PTI ASOCIADOS A INFECCIONES VIRALES
MOTIVO DE CONSULTA (2015-2017)
Evidencia Clínica de sangrado
Variable No. De Casos Porcentaje
Petequias 34 50,00%
Hematomas 17 25,00%
Equimosis 7 10,00%
Epistaxis 5 7,50%
Gingivorragia 5 7,50%
Total 67 100,00%
64
TABLA 8.-
DEFINICIONES BÁSICAS EN LA PTI
PTI primaria
Enfermedad autoinmune caracterizada por trombocitopenia aislada
(recuento <100 x 109/l) en ausencia de otros problemas o
enfermedades que la justifiquen. El diagnóstico es de exclusión y
cursa con un aumento del riesgo de hemorragia, aunque no siempre
existe clínica hemorrágica
PTI secundaria Todas las formas de trombocitopenia de mecanismo autoinmune,
exceptuando la PTI primaria
Fases de la PTI
PTI de reciente diagnóstico: < 3 meses de evolución.
PTI persistente: 3-12 meses desde el diagnóstico. Posibilidad de
remisiones espontáneas.
PTI crónica: >12 meses de evolución.
PTI grave Hemorragia importante que obliga a iniciar o a modificar el
tratamiento
65
TABLA 9.-
CONDICIONES ASOCIADAS A PTI
Enfermedades autoinmunes
Síndrome antifosfolípido, lupus
eritematoso sistémico, enfermedad
inflamatoria intestinal, enfermedades
tiroideas, entre otras
Infecciones virales VIH, VHC, CMV, VVZ
Infecciones bacterianas Helicobacter pylori, RickettsiaS
Síndromes linfoproliferativos LLC, LNH, LH, etc
Inmunodeficiencias Inmunodeficiencia variable común,
síndrome linfoproliferativo autoinmune
Medicamentos
AINE, piperacilina, cimetidina, quinina,
ampicilina, vancomicina, sulfas,
acetaminofén, entre otros (causados por
autoanticuerpos plaquetarios
farmacodependientes excluyendo a la
quimioterapia, un fenómeno no inmune)
Otras causas
Vacunaciones recientes, postrasplante
de órgano sólido y de progenitores
hematopoyéticos, púrpura
postransfusional, trombocitopenia
aloinmune
66
TABLA 10.-
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RECOMENDADAS PARA EL
DIAGNOSTICO
Estudios sistemáticos básicos
Hemograma con reticulocitos
Extensión de sangre periférica
Estudio de coagulación
Bioquímica básica de sangre y orina
Dosificación de inmunoglobulinas
Estudios de autoinmunidad Test de Coombs directo
Anticuerpos antinucleares
Estudios microbiológicos VIH – VHC - VHB
Estudio de médula ósea
Pacientes >60 años
Refractarios a tratamiento de primera
línea Rasgos atípicos en sangre
periférica
Previo a indicación de esplenectomía
Otros estudios a considerar según la
evolución clínica
Anticuerpos antifosfolípido
Anticuerpos antitiroideos y pruebas de
función tiroidea
H. pylori: prueba del aliento o antígeno
en heces Otras serologías
67
ALGORITMO 1.- DIÁGNOSTICO DIFERENCIAL DE PTI EN LA INFANCIA
68
ALGORITMO 2.- PTI DE RECIENTE DIAGNÓSTICO
69
ALGORITMO 3.- TRATAMIENTO PARA PTI PERSISTENE Y CRONICA
70
Bibliografía
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octubre;(268-286).
2. Gaurav Kistanguri MDaKRMMD. Immune Thrombocytopenia. Hematology/Oncology
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Med Hered. 2015;(26:246-255).
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