FACTORES DE RIESGO PARA PPTINTRODUCCIN - Hay muchos factores de riesgo de parto prematuro (tabla 1). Algunos son reversibles, otros son permanentes. Identificacin de los factores de riesgo de parto prematuro espontneo (PTB) antes de la concepcin o al comienzo del embarazo idealmente conducir a intervenciones que podran ayudar a prevenir esta complicacin. Sin embargo, este objetivo ha sido difcil de alcanzar por varias razones:

La causalidad de factores de riesgo supuestos ha sido difcil de probar. Algunas de las complicaciones obsttricas que resulta en PTB requieren cofactores para ejercer su efecto, lo que complica an ms la cadena de causalidad Muchos OPA se producen entre las mujeres sin factores de riesgo en absoluto Un modelo animal adecuado para el estudio de la PTB no existe.Factores de riesgo de parto prematuro y la entrega sern revisados aqu. Patognesis, la prediccin, el tratamiento y la prevencin del parto prematuro y la entrega se tratan por separado:

(Ver "Patognesis de parto prematuro espontneo".) (Ver "La fibronectina fetal en la prediccin del parto prematuro y el parto".) (Ver "La inhibicin del trabajo de parto prematuro aguda".) (Ver "La prevencin del parto prematuro espontneo".)FACTORES REPRODUCTIVOS

Historia de parto prematuro - Algunos factores de riesgo de parto prematuro (PTB) probablemente persista de embarazo en embarazo. Antes de PTB es el factor de riesgo ms importante para el futuro PTB, y las recurrencias ocurren a menudo a la misma edad gestacional [1-3]. Sin embargo, la mayora de las mujeres que han tenido un parto prematuro tendr embarazos posteriores de duracin normal, y la mayora de los recin nacidos prematuros no nacen de madres con antecedentes de parto prematuro [2,4-7].

El riesgo de parto prematuro es mayor cuando:

El PTB anterior estaba en el embarazo antes del embarazo actual (es decir, no hay embarazos que intervienen plazo) Hay una historia de mltiples OPAEn grandes series, la frecuencia de recurrencia PTB fue de 15 a 30 por ciento despus de un parto prematuro y hasta un 60 por ciento despus de dos OPA [1,5,7-13]. Nacimientos plazo disminuyen el riesgo de parto prematuro en embarazos posteriores (tablas 2 y 3).

El riesgo de recurrencia temprana PTB es especialmente preocupante, dada su alta morbilidad y mortalidad. Los datos de dos series mostr que aproximadamente un 5 a 7 por ciento de las mujeres que tuvo una temprana PTB en su primer embarazo de nuevo entregado a esta edad gestacional en su segundo embarazo [5,14]. En comparacin, si no haba antecedentes de principios PTB, entonces el riesgo de principios PTB fue slo del 0,2 al 0,8 por ciento.

OPA a la madre de una mujer, hermanas carnales o hermanastras maternas modestamente aumentan el riesgo (vase Factores genticos" ms adelante).

Nacimiento prematuro recurrente por subtipo - Un gran estudio de cohorte retrospectivo evalu el riesgo de recurrencia PTB por el tipo de parto prematuro en el embarazo anterior [13]. La tasa de recurrencia PTB fue 31,6 por ciento para las mujeres con un parto prematuro espontneo previo y el 23 por ciento de las mujeres con un antes indicados PTB. Las mujeres con un parto prematuro espontneo antes estaban en cinco a seis veces ms riesgo de recurrencia PTB espontneo, pero tambin pareca ser un riesgo ligeramente mayor de indicado PTB (RR 1,61; IC del 95%: 0,98 a 2,67). Las mujeres con una previa indicaron PTB estaban en alto riesgo de recurrencia indicado PTB (RR 9,10; IC del 95%: 4,68 a 17,71), pero tambin un mayor riesgo de parto prematuro espontneo (RR 2,70; IC del 95%: 2,00 a 3,65).

Singleton despus gestacin gemelar prematuro antes - Si PTB de gemelos se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro en un embarazo nico posterior no est claro. Los datos son contradictorios, pero la mayor parte de la evidencia sugiere que un nacimiento de mellizos prematuros antes se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro en un embarazo nico subsiguiente [1,15-19].

Mellizos despus prematuro antes nacimiento singleton - El riesgo general de parto prematuro espontneo en el embarazo gemelar es significativamente mayor en las mujeres multparas cuya entrega singleton anterior ocurrido prematuro: el 67,3 por ciento frente a 20,9 por ciento si el parto nico anterior fue a trmino (OR 7,8; IC del 95% 05/05 a 11/02) [20].

Historia del aborto - No est claro si el aborto inducido es un factor de riesgo independiente de los resultados obsttricos adversos. Una revisin sistemtica de los estudios que informaron los resultados del parto a las mujeres con antecedentes de aborto inducido encontr que el procedimiento se asocia con una pequea pero estadsticamente significativa del riesgo de parto prematuro (8,7 frente a 6,8 por ciento; OR 1,27; IC del 95%: 1,12 a 1,44), y el riesgo aumenta con el nmero de interrupciones del embarazo [21]. Todos estos estudios retrospectivos son errneos ya que estn sujetos a sesgos de memoria y el ajuste inadecuado de muchos de los otros factores de riesgo de resultados adversos del embarazo (por ejemplo, enfermedad de transmisin sexual, el tabaquismo). (Ver "Descripcin de la interrupcin del embarazo", seccin "embarazos futuros".)

El aborto espontneo, sobre todo si es recurrente o en el segundo trimestre, tambin se ha asociado con un mayor riesgo de parto prematuro. (Ver "El aborto espontneo: Gestin"., Seccin sobre "los resultados reproductivos futuros ')

Intervalo entre Short - Un intervalo entre corto parece ser un factor de riesgo de parto prematuro. (Consulte "intervalo entre embarazos y las complicaciones obsttricas".)

Reproduccin asistida - Los embarazos concebidos con reproduccin asistida tienen un mayor riesgo de parto prematuro. (Ver "El resultado del embarazo despus de la tecnologa de reproduccin asistida".)

GESTACIN multifetal - cuentas de gestacin mltiple para slo del 2 al 3 por ciento de todos los nacimientos, pero el 17 por ciento de los nacimientos menos de 37 semanas de gestacin y el 23 por ciento de los nacimientos menos de 32 semanas. La amplia disponibilidad de la reproduccin asistida se ha traducido en un gran aumento en la incidencia de embarazo mltiple y este aumento, a su vez, ha llevado a un aumento en la tasa de parto prematuro (PTB) [22]. (Vase "Estrategias para el control de la tasa de alto orden gestacin mltiple".)

El mecanismo de trabajo de parto prematuro en embarazos mltiples, y en particular de orden superior gestaciones mltiples, puede estar relacionado con la distensin uterina, aumento del volumen intrauterino, o complicaciones relacionadas tales como la incompetencia cervical. (Consulte "Patognesis de parto prematuro espontneo", seccin "distensin uterina patolgica '). Sin embargo, tambin puede haber causas especficas relacionadas con el entorno endocrino producido por superovulacin o el embarazo mltiple. A modo de ejemplo, las gestaciones mltiples producen un aumento proporcional cantidad de estrgeno, la progesterona y los esteroides sexuales en comparacin con los embarazos nicos [23,24]. El aumento de la produccin de esteroides en los embarazos mltiples puede jugar un papel en la iniciacin del parto prematuro. En particular, los niveles circulantes ms altos de la relaxina asociados con super-ovulacin puede causar insuficiencia cervical, con la posterior PTB [25].

La reduccin de embarazos mltiples, en especial de alto orden gestaciones mltiples, puede mejorar el resultado neonatal. (Consulte "reduccin del embarazo Multifetal y terminacin selectiva".)

Sangrado vaginal - hemorragia decidual manifiesta como sangrado vaginal en el primer y / o segundo trimestre se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro y rotura prematura de membranas [26-28]. Las mujeres con sangrado vaginal persistente estn en mayor riesgo de estas complicaciones que aquellos con un hecho aislado. (Ver "El aborto espontneo: Factores de riesgo, etiologa, manifestaciones clnicas, y la evaluacin de diagnstico", en la seccin "La amenaza de aborto".)

Al final del embarazo, la placenta previa y desprendimiento de la placenta se asocian a menudo con sangrado vaginal ya menudo conducen a parto prematuro (PTB). (Ver "Caractersticas clnicas, diagnstico y curso de la placenta previa" y "El desprendimiento de placenta: Caractersticas clnicas y diagnstico".)

INFECCIN - estudios no relacionados Mltiples de disciplinas variadas (epidemiologa, histopatologa, microbiologa, bioqumica y medicina materno-fetal) han reportado una asociacin entre la infeccin / inflamacin y PTB. El ms consistente de estas observaciones provienen de patlogos placentarios que han descrito evidencia histolgica de la corioamnionitis en las placentas de 20 a 75 por ciento de OPA y culturas de membrana positivos en el 30 a 60 por ciento de estos pacientes [29-33]. En el Proyecto Colaborativo Perinatal, se detect la corioamnionitis en 6 por ciento de los 43.940 partos evaluado [34]. La tasa aumenta a medida que disminuye la edad gestacional: 15 por ciento a los 28 a 32 semanas; 8 por ciento a los 33 a 36 semanas; y 5 por ciento despus de 36 semanas de gestacin.

Otros han demostrado que los microorganismos asociados con trabajo de parto prematuro son capaces de producir, ya sea directamente prostaglandinas o la produccin de fosfolipasa A2, que libera cido araquidnico de los fosfolpidos de membrana no esterificado, lo que resulta en una mayor produccin de prostaglandinas [35,36]. Las prostaglandinas son tanto uterotnico y contribuyen a la maduracin cervical. (Consulte "Patognesis de parto prematuro espontneo", seccin sobre Bacterias '.)

Microorganismos vaginales tambin inducen una respuesta inflamatoria, se define como la presencia de> 5 neutrfilos por campo de aceite. Un nmero creciente de los neutrfilos se correlaciona con mayores concentraciones de las citocinas, interleucina 1 y 8 [37,38]. Las citocinas y eicosanoides parecen interactuar y para acelerar la produccin de cada uno en una forma de cascada, resultando en nuevos aumentos de la produccin de prostaglandina. Curiosamente, raza / origen tnico de una mujer parece influir en la correlacin

entre la comunidad microbiana vaginal y parto prematuro [39].

La bacteriuria asintomtica - No est claro si la bacteriuria asintomtica se asocia con PTB [40]. En un estudio grande, el Cardiff Nacimiento Encuesta, que estudi prospectivamente a ms de 25.000 nacimientos entre 1970 y 1979, la bacteriuria asintomtica no se asoci con un aumento significativo de la tasa general de parto prematuro (OR 1,21; IC del 95%: 0,96 a 1,53) [41] o PTB espontneo (OR 1,07; IC 0,78 a 1,46) [42], cuando los datos se ajustaron por factores demogrficos y sociales. El tratamiento de la bacteriuria asintomtica disminuye claramente y de forma sustancial la incidencia de pielonefritis (RR 0,23; IC del 95%: 0,13 a 0,41) [43], lo que puede explicar la disminucin en la entrega temprana reportado en algunos anlisis [44-46]. (Ver "Las infecciones del tracto urinario y la bacteriuria asintomtica en el embarazo".)

Enfermedad periodontal - La enfermedad periodontal es comn en los adultos. En estudios en humanos y animales, la enfermedad periodontal y patgenos periodontales en el lquido amnitico se han asociado con una variedad de eventos adversos en el embarazo, incluyendo bajo al nacer pesan, PTB, restriccin del crecimiento fetal, la preeclampsia y muerte fetal [47-57]. Las bacterias orales que se han asociado tanto con la enfermedad periodontal y PTB son Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Treponema denticola, y Fusobacterium nucleatum [58-60]. Dos posibles mecanismos para PTB en mujeres con enfermedad periodontal son (1) siembra de la placenta o el lquido amnitico por la flora oral y (2) inflamacin sistmica. (Ver "La gingivitis y la periodontitis en adultos: La clasificacin y el tratamiento dental".)

Una revisin sistemtica de la enfermedad periodontal y los resultados adversos del embarazo identific 23 estudios observacionales y dos ensayos aleatorios sobre este tema [61]. No hay conclusiones claras se pueden extraer, dado que los estudios tenan diferentes diseos y utilizan diferentes criterios para el diagnstico de la enfermedad periodontal y definir los resultados adversos. Adems, por lo general, no ajustar adecuadamente los factores de confusin o tiene tamao de muestra adecuado para detectar diferencias significativas en el resultado del embarazo. En total, 15 de los 25 estudios informaron una asociacin (OR de 1,1 a 20,0) entre la enfermedad periodontal y los resultados adversos del embarazo (PTB, bajo peso al nacer, la preeclampsia, aborto involuntario o muerte fetal).

Otra revisin sistemtica que evalu muchos de los mismos estudios, lleg a una conclusin similar [62]. La enfermedad periodontal que pareca ser un factor de riesgo independiente para PTB o la entrega de un beb con bajo peso al nacer (OR 2,83; IC del 95%: 1,95 a 4,10).

Varias hiptesis para explicar la asociacin entre la enfermedad periodontal y PTB se han propuesto [63-66]. La enfermedad periodontal puede causar parto prematuro por la translocacin de los patgenos periodontales a la unidad fetoplacentaria o por medio de las acciones de los mediadores de la inflamacin de origen periodontal. Una alternativa, pero la explicacin igualmente razonable, es que la presencia de la enfermedad periodontal es un marcador de individuos que tienen una predisposicin gentica hacia una respuesta exagerada local o sistmica inflamatoria a un estmulo determinado (por ejemplo, bacterias), que conduce a dos por separado adversa clnica eventos: la enfermedad periodontal y parto prematuro. Estos individuos tambin pueden hyperrespond a las bacterias vaginales con una mayor produccin de citoquinas que conducen a un parto prematuro o la ruptura de membranas. Por lo tanto, la enfermedad periodontal y parto prematuro pueden ser vinculados epidemiolgicamente, pero no una relacin causal.

En este momento, no hay pruebas suficientes de ensayos bien diseados en esta rea para permitir una conclusin en cuanto a si las complicaciones del embarazo son el resultado de la enfermedad periodontal [61,67,68]. (Ver "Las complicaciones, diagnstico y tratamiento de las infecciones odontognicas".) Por otra parte, hay pruebas de que el tratamiento de la enfermedad periodontal no mejora los resultados del embarazo. (Ver "La prevencin del parto prematuro espontneo", la seccin sobre "Tratamiento de la enfermedad periodontal".)

Malaria - La malaria est asociada con el parto prematuro, bajo peso al nacer, y otras morbilidades maternas y neonatales [69]. Tratamiento materna mejora el resultado. (Consulte "Descripcin general de la malaria en el embarazo".)

Otras infecciones - Mltiples estudios han reportado una asociacin entre el parto prematuro / parto y diversas infecciones del tracto genitourinario adems de bacteriuria asintomtica (tabla 4), incluidos los estreptococos del grupo B [70], Chlamydia trachomatis [71-74], vaginosis bacteriana [75,76] , Neisseria gonorrea [77], la sfilis [78], y Trichomonas vaginalis [79]. Ms recientemente, la infeccin invasiva por Haemophilus influenzae no encapsulada tambin ha sido asociada con el parto prematuro y la prdida fetal [80]. Sin embargo, una asociacin causal para la mayora de estas infecciones no se ha probado, y es motivo de controversia [70,81,82]. A modo de ejemplo, micoplasmas se encuentran comnmente en los fluidos vaginales y cervicales, con buena evidencia de una relacin entre la colonizacin del tracto genital inferior y resultados adversos del embarazo [83]. Adems, los ensayos controlados con placebo han demostrado que el tratamiento antibitico de la infeccin vaginal / cervical tena ya sea un modesto o ningn efecto en la prolongacin de la gestacin [84-86], y, en el caso de asintomtica T. vaginalis, tratamiento antibitico pareca causar dao [87]. Dichos ensayos son confundidos por la recolonizacin o reinfeccin despus de la terapia y intercurrentes uso de antibiticos nonProtocol. Por ltimo, los factores genticos, como los genes que controlan la respuesta inmune a las bacterias vaginales especficas, parecen jugar un papel en el riesgo de parto prematuro y pueden explicar las diferencias en las tasas de nacimientos prematuros entre las mujeres con vaginosis bacteriana (vase Factores genticos" ms adelante).

Aunque no se recomienda el tratamiento de estas infecciones para prevenir PTB (excepto la bacteriuria asintomtica y algunas mujeres con vaginosis bacteriana), el tratamiento de algunas de estas infecciones est indicado en mujeres sintomticas (por ejemplo, la vaginosis bacteriana, T. vaginalis) y para la prevencin de complicaciones de y la propagacin de las infecciones de transmisin sexual (es decir, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrea). (Ver "La vaginosis bacteriana" y "La tricomoniasis" y "Las infecciones del tracto urinario y la bacteriuria asintomtica en el embarazo" y "Infeccin por estreptococo del Grupo B en mujeres embarazadas" y "Tratamiento de las infecciones gonoccicas no complicadas" y "Tratamiento de la infeccin por Chlamydia trachomatis".)

Carga bacteriana vaginal total ha sido sugerido como un factor en la patognesis de la infeccin intraamnitica y trabajo de parto prematuro [88]. La carga bacteriana total se incrementa en la presencia de vaginosis bacteriana y Ureaplasma la colonizacin del tracto genital inferior. Este concepto est apoyado por el frecuente aislamiento de organismos asociados con la vaginosis bacteriana (por ejemplo, especies de Bacteroides, Fusobacterium, Mobiluncus, Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum) del lquido amnitico obtenido por amniocentesis durante el parto prematuro. Estos organismos son difciles de cultivar [89,90] y la falta de aislarlos en los estudios de la infeccin intraamnitica puede haber debilitado estas investigaciones al conducir a errores de clasificacin de las mujeres como no infectado.

FACTORES GENTICOS - Varias observaciones sugieren una susceptibilidad gentica materna para el parto prematuro (PTB). Por ejemplo, las OPA son ms prevalentes en algunas genealogas familiares y grupos raciales; adems, la concordancia para la sincronizacin del parto es mayor en gemelos monocigticos que las madres gemelos dicigticos [3,91-101]. Existe evidencia consistente de un aumento modesto riesgo de parto prematuro si la propia madre naci prematuro. El riesgo de parto prematuro tambin es ligeramente mayor en primer grado mujeres familiares de una mujer que tena una OPA. Segregacin anlisis y otros estudios genticos han identificado genes de susceptibilidad gentica. Sin embargo, los factores ambientales no compartidos influyen momento del nacimiento ms de factores genticos maternos. No parece ser un fuerte efecto del genotipo paterno (vase "factores de riesgo Paternal" ms abajo).

Ascendencia afroamericana est consistentemente asociada con un mayor riesgo de parto prematuro. Las diferencias en los factores de riesgo epidemiolgicos representan alrededor de este aumento del riesgo, pero polimorfismos genticos tambin parecen desempear un papel [102-104]. A modo de ejemplo, un estudio encontr que el aumento de la susceptibilidad de las mujeres afroamericanas a PTB puede ser mediada, al menos en parte, por un locus de susceptibilidad en el cromosoma 7 [102]. Las madres y los fetos con determinados polimorfismos en los genes responsables de la regulacin de la inmunidad innata tambin parecen estar en mayor riesgo de parto prematuro espontneo y ruptura prematura de membranas. Los polimorfismos en la IL-1, TNF-alfa, genes MLB IL-6, IL-8, TLR-4 y se han implicado [103], as como las interacciones gen-ambiente (CYP1A1- y fumar, y fumar GSTT1-) [104]. (Ver "Una visin general del sistema inmune innato".)

Un mecanismo parece implicar la regulacin gentica alterada de la produccin de citoquinas cervicovaginal y una mayor respuesta proinflamatoria de la microflora normal o alterada vaginal de la madre. A modo de ejemplo, en un informe, algunas mujeres embarazadas respondieron a la colonizacin vaginal de bacilos gram negativos anaerobios y / o G. vaginalis con una respuesta inmunitaria proinflamatorio excesivo y estaban en mayor riesgo de parto prematuro espontneo [105]. Hiperrespondedores se caracterizan por un alto nivel de vaginal IL-1b o una disminucin en la proporcin de IL-1ra: IL-1b. IL-1b se produce en respuesta a estmulos infecciosos e inflamatorios y promueve la sntesis de mediadores de la inflamacin adicionales. Por lo tanto, es plausible que las madres y los fetos con un aumento pronunciado en la biodisponibilidad de IL-1b despus de un ataque potencialmente inflamatorios, como la infeccin subclnica, estaran en mayor riesgo de desarrollar un parto prematuro o la ruptura prematura de membranas.

Las mujeres con una respuesta subptima cervicovaginal proinflamatoria (hyporesponders) a la presencia de bacterias vaginales normales o alterados tambin parecen estar en mayor riesgo de desarrollar trabajo de parto prematuro y nacimiento. En estas mujeres, hyporesponsiveness inmune puede crear un ambiente permisivo para la infeccin ascendente y sus secuelas (corioamnionitis, parto prematuro, ruptura de membranas) [106,107]. En otras mujeres, sin embargo, la falta de una respuesta proinflamatoria vaginal para flora vaginal anormal puede disminuir la susceptibilidad a la infeccin relacionada con el parto prematuro [108]. Esta discordancia sugiere que hay mltiples reguladores de la produccin de IL-1b y que sus efectos son modulados por el anfitrin mal entendida y los factores ambientales. Los factores que afectan a las variaciones en las interacciones husped-microbiana son un rea activa de investigacin.

CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS - La edad materna y el impacto raza riesgo de parto prematuro (PTB) de una mujer. Por ejemplo, en los negros no hispanos de los Estados Unidos tienen consistentemente una mayor tasa de parto prematuro que los blancos no hispanos, y la tasa de parto prematuro es mayor en los extremos de la edad materna [109]. En una revisin sistemtica y meta-anlisis de ocho estudios de ingls, incluyendo ms de 26 millones de nacimientos simples, las probabilidades de parto prematuro fue ms bajo en las parejas en las que ambos padres eran blancos y aumentado progresivamente con el parentesco negro: blanco madre / padre blanco (OR 1,0 ), madre blanco / negro padre (OR 1,17), madre negro / padre blanco (OR 1,37), madre negro / negro padre (OR 1,78) [110]. Esto puede estar relacionado con factores genticos y ambientales. Como se coment anteriormente, la raza / etnia de una mujer parece influir en la correlacin entre las bacterias vaginales y parto prematuro [39].

La falta de atencin prenatal se ha identificado consistentemente como un factor de riesgo de parto prematuro, pero no est tan claro si esta asociacin es causal o un marcador de otros factores que contribuyen al nacimiento prematuro. Atencin prenatal intensiva no se ha demostrado que disminuye el riesgo de parto prematuro. (Ver "La prevencin del parto prematuro espontneo", la seccin sobre "el cuidado prenatal mejorada '.)

el estilo de vida

La actividad y el trabajo fsico - Hay varios mecanismos por los que la actividad fsica materna puede aumentar la incidencia de parto prematuro, incluida la reduccin del flujo sanguneo uterino y la elevacin de las concentraciones de la hormona del estrs (por ejemplo, la hormona liberadora de corticotropina, catecolaminas). Sin embargo, una relacin entre la actividad de la madre y el parto prematuro (PTB) no se ha establecido claramente. (Ver "El ejercicio durante el embarazo y el puerperio: Recomendaciones prcticas".)

Un estudio prospectivo de 8.711 mujeres con embarazos simples en comparacin duracin del embarazo en las mujeres que reportaron caminar o estar de pie en el trabajo 2 horas por da a los que estaban activos 5 horas por da en el segundo trimestre [111]. El ltimo grupo tuvo un odds ratio ajustado (OR) de 3,3 (95% CI t 1,4-8,0) para PTB comparacin con el grupo menos activo. Los efectos adversos no se asociaron con elevacin u otro tipo de esfuerzo fsico.

Otra serie prospectiva intent determinar la relacin entre la fatiga y PTB ocupacional por trabajo de parto espontneo pretrmino, ruptura prematura de membranas (RPM), o indicaciones mdicas / obsttrica [112]. Un total de 2.929 mujeres con embarazos simples a las 22 a 24 semanas de gestacin se inscribieron entre diez sites.The nmero de horas trabajadas por semana y cinco fuentes especficas de fatiga ocupacional (postura, trabajo con mquinas industriales, el esfuerzo fsico, el estrs mental y estrs ambiental) fueron evaluados. Hallazgos significativos de este estudio fueron:

trabajo de parto prematuro espontneo e indic PTB no estaban asociados con la fatiga laboral en las mujeres nulparas o multparas. Un creciente nmero de horas trabajadas a la semana se asoci con un mayor riesgo de RPM pretrmino en mujeres nulparas. Cada fuente de fatiga ocupacional tambin se asoci de forma independiente con un mayor riesgo de parto prematuro PROM entre nulparas, pero no multparas, las mujeres.Otros estudios han observado un aumento en el riesgo de parto prematuro con mucho tiempo de pie [111113114] y tambin mostr una correlacin de PTB con: nmero total de horas trabajadas (por ejemplo, ms de 36 horas por semana [115], mayor de 45 horas a la semana [113 ]); los trabajos que implican alto esfuerzo fsico (por ejemplo, levantar objetos pesados) [113,116-118], un entorno de trabajo deficiente (por ejemplo, el estrs, el ruido) [117]; funcionamiento de la maquinaria industrial [117]; y saltarse las comidas [119].

Por otro lado, muchas series de observacin y un informe ensayo aleatorio poca o ninguna asociacin entre el empleo y el PTB o el ejercicio y PTB [120-127], y algunos incluso reportan una reduccin del riesgo de parto prematuro con el aumento de tiempo de permanencia en moderado a pesado ocio actividad de tiempo [126128129]. Este beneficio se produjo en las mujeres que se ejercitaron en el segundo o tercer trimestre [126,129].

Probablemente es importante para cuantificar todos los factores involucrados en el esfuerzo relacionado con el trabajo, as como la capacidad de la madre para manejar el estrs y la fatiga, para profundizar en esta controversia. Adems, un efecto "trabajador sano" es probable que presente en muchos estudios que los trabajadores ms saludables tienen ms probabilidades de seguir trabajando, trabajan ms horas, y el trabajo en puestos de trabajo ms exigentes, sesgando as los resultados. Del mismo modo, es probable que exista un efecto de "deportista sano" por el cual las mujeres ms sanas y aquellos con bajo riesgo de parto prematuro tienen ms probabilidades de seguir ejerciendo durante el embarazo.

Coito - Sexual coito no es un factor de riesgo de parto prematuro [130-133].

Dieta - No hay un efecto claro de la dieta de la duracin de la gestacin. En los ensayos aleatorizados, los suplementos de protena, protena hipocalricas equilibradas / suplementos energticos, y suplementos de alta protena no redujo la tasa de parto prematuro [134,135].

Algunos [136,137], pero no todos [138] Los estudios han sugerido que el bajo consumo de marisco o los cidos grasos n-3 se asocia con una mayor tasa de parto prematuro. A modo de ejemplo, una investigacin epidemiolgica prospectivo de 8.729 mujeres danesas que no consumieron los suplementos de aceite de pescado inform la tasa de parto prematuro en mujeres que nunca se consume pescado era significativamente mayor que en los que lo hicieron, 7,1 frente a 3 a 4 por ciento (la tasa global de PTB fue del 3,4 por ciento) [136]. No se puede hacer una recomendacin en este momento en relacin cantidades mnimas de pescado en la dieta o el consumo de aceite de pescado para reducir el riesgo de parto prematuro. Sin embargo, ciertos tipos de pescado se deben evitar para prevenir la exposicin al metilmercurio fetal. (Ver "El consumo de pescado durante el embarazo".)

Los estudios realizados en ovejas han demostrado que la desnutricin en todo el momento de la concepcin puede tener profundos efectos en el desarrollo hipotalmico-pituitario-adrenal fetal en la gestacin tarda [139]. Esto sugiere que la dieta (o, ms probablemente, un solo como elemento de la dieta an no identificado) puede ser crtico para cebar el "reloj de la placenta" alrededor del momento de la concepcin.

El peso y los cambios de peso - Extremos de peso antes del embarazo y / o el ndice de masa corporal se ha asociado con un aumento de las tasas de parto prematuro [140,141]. La fuerza de esta asociacin no est bien definido debido a que el efecto es bimodal, en oposicin a lineal, y debido a variables interdependientes [142]. Por ejemplo, el bajo peso antes del embarazo puede ser confundida por el nivel socioeconmico, raza / origen tnico, e incluso el aumento de peso durante el embarazo.

Gravida obesas tienen un mayor riesgo de parto prematuro iatrognico resultante de complicaciones mdicas. La obesidad antes del embarazo tambin parece aumentar el riesgo de ruptura prematura de membranas (RPM) y disminuir el riesgo de parto prematuro espontneo sin rotura prematura de membranas (Ver "El impacto de la obesidad sobre la fertilidad femenina y el embarazo", seccin "parto prematuro espontneo Indicado y '. )

Ganancia de baja y alta de peso durante el embarazo tambin se han asociado con el parto prematuro [143,144]. Los efectos del aumento de peso en el nacimiento prematuro tambin parecen variar segn la raza / etnia [145-147]. Estos temas se discuten en detalle por separado. (Ver "El aumento de peso y prdida del embarazo".)

Fumar - Fumar cigarrillos tiene una relacin dependiente de la dosis con el riesgo de parto prematuro [3,41,148-154]. En un estudio representativo, el consumo materno diaria de ocho y cincuenta y nueve cigarrillos se asoci con una OR de 1,1 (IC 95 por ciento 1/1 a 1/2) para PTB entre 33 y 36 semanas de gestacin y una OR de 1,3 (IC 95 por ciento 1.2 a 1.5) de luz en o antes de las 32 semanas [154]. El riesgo aument con el consumo materno ms pesado (es decir, 10 o ms cigarrillos por da): O 1,4 (IC 95 por ciento 01.03 a 01.04) para PTB entre 33 y 36 semanas y OR 1,6 (IC 95 por ciento 1.4 a 1.8) para PTB en o antes de las 32 semanas.

Este efecto puede ser explicado por el aumento de las tasas de complicaciones relacionadas con el tabaco de embarazo, como desprendimiento de la placenta, placenta previa, ruptura prematura de membranas, y la restriccin del crecimiento intrauterino. Sin embargo, todava existe la asociacin cuando se realizan ajustes para estos posibles factores de confusin, lo que sugiere que puede haber un efecto directo del consumo de cigarrillos en trabajo de parto prematuro espontneo y parto [154]. (Ver "El hbito de fumar y el embarazo".)

El abuso de sustancias - abuso de sustancias materna aumenta el riesgo de parto prematuro, pero es difcil separar el riesgo atribuible a la sustancia de otros factores de riesgo, que son comunes en estos pacientes [41,151-159]. En una mujeres del estudio con muestras de orina positivas de cocana estaban en cuatro veces mayor riesgo de desarrollar trabajo de parto prematuro [157]. Otra serie encontr toxicologa de orina positivo en 24 de 141 (17 por ciento) de las mujeres con trabajo de parto prematuro en comparacin con 3 de 108 (2,8 por ciento) controla con mano de obra sin complicaciones a trmino [156]. La cocana fue la sustancia ms comn identificado y se detect en aproximadamente el 60 por ciento de las mujeres en trabajo de parto prematuro con las pruebas de toxicologa positivos. Alcohol [158] y tolueno [159] son sustancias adicionales asociados con un mayor riesgo de parto prematuro. El riesgo de parto prematuro es de 25 a 63 por ciento en las mujeres que usan mltiples frmacos [160,161]. (Consulte "Descripcin general del consumo de drogas ilcitas en las mujeres embarazadas" y "El consumo de alcohol y el embarazo".)

Estrs - Una asociacin entre el estrs (incluyendo trastorno de estrs postraumtico) y PTB es biolgicamente plausible. Hay pruebas de que el estrs materno y fetal activa las clulas en la placenta, decidua y las membranas fetales para producir la hormona liberadora de corticotropina (CRH) [162]. CRH puede mejorar la produccin de prostaglandinas local, que inicia las contracciones. Sin embargo, los estudios no han demostrado de forma consistente una relacin entre el estrs materno, la concentracin de CRH, y PTB [163-165]. (Consulte "Patognesis de parto prematuro espontneo", seccin "Activacin del eje HPA '.)

Cuando el estrs psicosocial materna se ha asociado con un mayor riesgo de parto prematuro, el riesgo era modesta, aproximadamente 1,5 a dos veces en grandes estudios prospectivos [165-170]. El anlisis de los datos se ve complicada por la dificultad para definir y medir el estrs materno, las evaluaciones en diferentes momentos durante el embarazo, las variaciones en el ajuste de los factores de confusin, la falta de diferenciacin entre los factores estresantes agudas y crnicas, y las caractersticas basales discordantes de las poblaciones estudiadas [171].

Aunque el apoyo social durante el embarazo se ha traducido en mejoras en el resultado psicosocial inmediata, no ha demostrado reducir significativamente la tasa de parto prematuro en gravida estresados [172]. Una revisin sistemtica concluy que el apoyo social no era lo suficientemente potente como para mejorar el resultado obsttrico del embarazo en la que estaba destinado, posiblemente debido a la inmensa privacin social experimentado por la mayora de las mujeres en los ensayos examinados [172].

Cervicouterino FACTORES

Cuello uterino corto - Existe una relacin inversa entre la longitud cervical en la ecografa y la edad gestacional al parto (tabla 5). Un cuello uterino corto en la ecografa a las 16 a 28 semanas de gestacin es particularmente predictivos de la PTB. Una puntuacin alta Obispo o de cuello de tero en el examen digital tambin se asocia con aumento de las probabilidades de parto prematuro [173]. (Ver "Evaluacin Segundo trimestre de la longitud cervical para la prediccin del parto prematuro espontneo".)

Ciruga cervical - ablativo y procedimientos de escisin para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical se han asociado con un mayor riesgo de aborto involuntario y tarda de nacimiento prematuro. Cuando se extrae una gran cantidad de colgeno durante la conizacin cervical, disminucin de la resistencia a la traccin del cuello del tero y la susceptibilidad a parto prematuro puede resultar. Adems, las glndulas que producen moco cervical se puede eliminar, por tanto, un obstculo potencial a la infeccin ascendente puede ser socavado. Cicatrizacin despus de la conizacin cervical tambin puede conducir a la prdida de plasticidad cervical haciendo que el embarazo ms vulnerables a la ruptura prematura de membranas.

(Ver "La fibronectina fetal en la prediccin del parto prematuro y el parto".)

INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Aspectos bsicos" y "Ms all de lo bsico." Los Fundamentos piezas educacin del paciente estn escritos en un lenguaje sencillo, en el quinto a sexto grado de lectura, y responden a los cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que quieren una visin general y que prefieren, materiales fciles de leer cortos. Ms all de la paciente Fundamentos piezas de educacin son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el dcimo a nivel de lectura de 12 y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.

Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir o enviar por correo electrnico estos temas para sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del paciente", y la palabra clave (s) de inters.)

Conceptos bsicos de temas (ver "Informacin para el paciente: Trabajo de parto prematuro (The Basics)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

http://www.uptodate.com/contents/risk-factors-for-preterm-labor-and-delivery?source=search_result&search=amenaza+de+trabajo+de+parto+prematuro&selectedTitle=6~150