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Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud de la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales de la Junta de Andalucía. Queda prohibida la reproducción total o parcial de dicho contenido.

MÓDULO 1: IMPACTO DEL CÁNCER EN LA POBLACIÓN.

PROMOCIÓN DE SALUD Y PREVENCIÓN PRIMARIA DEL CÁNCER

Tema 2: Factores de riesgo conocidos para el desarrollo de cáncer Juan Bayo Calero

PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER

IMPARTIDO POR LA LÍNEA IAVANTE

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Objetivos generales del módulo

1. Conocer los principales indicadores para la vigilancia y el control del cáncer en la

población.

2. Identificar los principales factores de riesgo asociados al desarrollo del cáncer.

3. Comprender la importancia de promover hábitos de vida saludables para la prevención

primaria del cáncer.

TEMA 2. FACTORES DE RIESGO CONOCIDOS PARA EL DESARROLLO DE CÁNCER

El cáncer supone ya la primera causa de mortalidad en la mayoría de países

industrializados. Como hemos visto en el tema anterior su incidencia es creciente; así para

2030 se calcula que pueda afectar a uno de cada dos personas a lo largo de su vida.

Ante este reto se han definido diversas estrategias para fomentar los hábitos de vida

saludable y en definitiva la Prevención Primaria ya que es el elemento más importante en la

lucha contra esta lacra social.

El proceso de carcinogénesis es complejo y multifactorial. Se define como la alteración del

ciclo celular de una célula normal ocasionado por la acción mantenida y progresiva de

agentes químicos, físicos y biológicos (carcinógenos) que provocan modificaciones

moleculares y estructurales que alteran el proceso vital de la célula. En la carcinogénesis

existe multiplicación y crecimiento anormal e incontrolable de las células que terminan por

alterar el tejido formando una tumoración cuyas células pueden desprenderse y migrar

hacia otros órganos produciendo el implante metastásico. Las fases de este proceso son la

iniciación, la promoción, la transformación y la progresión.

La combinación de una serie de factores de riesgo ambientales y genéticos acaba

produciendo el cáncer. Pero sabemos que la causa del cáncer es ambiental en más del 90%

de los casos y también se ha descrito que mediante la modificación de estos factores se

previene el cáncer en más del 50% de los casos. Diversos estudios han demostrado

reducciones a un tercio de casos frente a los controles, modificando tan solo 4 factores (no

fumar, evitar el sobrepeso, realizar actividad física y una dieta equilibrada).

En este tema vamos analizar someramente los principales factores de riesgo en el desarrollo

del cáncer y su importancia relativa en determinados tipos de cáncer.

TIPOS DE FACTORES DE RIESGO

1.- FACTORES NO MODIFICABLES O ENDÓGENOS

Son los factores biológicos y genéticos; sexo, edad, raza, alteraciones genéticas y existencia

de enfermedades predisponentes. Como este punto no es el objetivo del curso, simplemente

nos limitaremos a comentar algunos aspectos clínicos.

Edad; Aunque hay tumores frecuentes en la juventud (seminomas, linfomas, etc) o

con curvas bimodales, en general puede decirse que el cáncer aumenta con la edad

siendo su máxima incidencia entre los 65-75 años. El progresivo envejecimiento de la

población está contribuyendo, en parte, al aumento de la incidencia de cáncer. Los

patrones de edad de algunos tumores están cambiando en los últimos años, como

ocurre por ejemplo en el cáncer de mama.

Sexo; en general, es más frecuente en el sexo masculino frente al sexo femenino

(55% vs 45%) aunque tienden a equipararse. La mortalidad sigue siendo

significativamente mayor en el sexo masculino (60%).

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Herencia familiar; los casos de agregación familiar de determinados tumores como el

cáncer de mama, ovario, colon o próstata, suponen un factor de mayor riesgo para el

desarrollo de los mismos, independientemente de que existan o no alteraciones

genéticas. El aumento de riesgo relativo puede oscilar entre 1.5-4.

Enfermedades genéticas; son síndromes genéticos que se relacionan con la aparición

de distintos tipos de cáncer como el Síndrome cáncer de mama-ovario hereditario o el

Síndrome de Lynch. Los veremos en la siguiente unidad didáctica del curso.

Enfermedades predisponentes o preneoplásicas; son enfermedades benignas pero con

tendencia a la displasia y atipia, por tanto, con alto poder de malignización en

respuesta a distintos estímulos. Algunas de las más conocidas son: poliposis colónica

familiar, hiperplasia atípica mamaria o carcinoma in situ, gastritis atrófica, cervicitis

crónica, tiroiditis, poliposis laríngea, nevus cutáneo atípico, hepatitis crónica vírica o

cirrosis, criptorquidia, etc.

2.- FACTORES MODIFICABLES O EXÓGENOS

En la aparición de la mayoría de los tumores malignos influyen factores ambientales (físicos,

químicos, etc.), hábitos y estilos de vida (dieta, consumo de tabaco y alcohol, etc.) y

algunas infecciones; es por ello que la modificación de estos factores exógenos de riesgo,

mediante la prevención primaria, desempeñan un papel clave para reducir la incidencia y

cambiar las tendencias y patrones de mortalidad de los tumores malignos. Son pues

causantes de la mayoría de los cánceres y además son prevenibles; por tanto susceptibles

de actuación sanitaria. Los más importantes están recogidos en el Código Europeo contra el

Cáncer que es un informe público sobre recomendaciones de prevención que se elaboró en

1987 por la UE con el fin de conseguir el descenso en incidencia y mortalidad europea. Ha

sido modificado varias veces y su versión actualizada de 2003(1,2) la tenemos disponible en

el material adjunto.

Tabaquismo; Punto número 1 del Código Europeo contra el Cáncer y el más

importante en el desarrollo del cáncer. Es responsable del 30% de la mortalidad por

cáncer. El riesgo del fumador para desarrollar la enfermedad oscila entre 10-20 veces

más, siendo la expectativa de vida media inferior en hasta 14 años con respecto a los

no fumadores. Más de la mitad de las muertes por tabaco se producen entre los 35 y

69 años, suponiendo el principal causante en coste por años de vida perdidos. Por

último, se calcula que la mitad de los fumadores que iniciaron el hábito en la juventud

acabarán falleciendo por causas directas del tabaco. En Andalucía supone la principal

causa de muerte directa con más de 10.000 fallecimientos anuales. Entre el 80 y el

95% de los cánceres de pulmón del hombre y del 60 al 80% de los cánceres de

pulmón de la mujer son atribuibles al consumo de cigarrillos y entre un 80- 90% de

los cánceres de esófago, de laringe y de la cavidad bucal están vinculados al efecto del

tabaco, tanto solo, como en asociación con el consumo de alcohol. Los cánceres de

vejiga, de páncreas, de riñón, de estómago y de cuello uterino presentan una relación

causal con el consumo de tabaco. La prevalencia del tabaquismo en Andalucía (35%)

es de las más altas de España, y aunque más elevada en hombre (39% vs 24%) la

tendencia es contraria ya que el porcentaje de fumadores sigue disminuyendo en los

hombres y aumentando en las mujeres. El riesgo depende del grado de exposición al

tabaco (tiempo, cantidad, tipo, etc) incluso existe un riesgo relativo elevado en

fumadores pasivos (1,6%). Sin embargo, el abandono del tabaquismo reduce el riesgo

y otros síntomas clínicos desde el mismo momento que se cesa de fumar. Todos los

esfuerzos realizados en los años 70 y 80 en los países escandinavos y en USA han

demostrado un fuerte descenso en la mortalidad por cáncer de pulmón y otras

enfermedades relacionadas con el tabaco. Así un reciente informe americano

establece que en el periodo 1975-2000 se han evitado 800.000 muertes por cáncer de

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pulmón. No existe pues ninguna medida sociosanitaria en la prevención del cáncer

más eficaz que la lucha contra el tabaquismo.

La Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales ha desarrollado un Plan Integral

contra el Tabaquismo (PITA) donde se definen líneas de actuación sanitarias y el

apoyo específico al fumador que desea abandonar el hábito. Es responsabilidad directa

del profesional sanitario difundirlo e inducir el abandono, ya que es la medida más

eficaz que podemos realizar para mejorar la salud de la población de nuestro entorno.

Obesidad, Sedentarismo y Alimentación; Evitar la Obesidad, realizar actividad física y

consumir diariamente verduras y frutas, limitando el consumo de alimentos que

contengan grasa animal; son los puntos 2,3 y 4 del Código Europeo. Vamos a realizar

una mera introducción ya que constituyen el siguiente tema de la Unidad Didáctica

donde se tratará en profundidad.

Andalucía cuenta con las mayores tasas de obesidad de España donde se está

detectando una verdadera epidemia, tanto en hombres como mujeres, y sobre todo en

niños. La obesidad provoca el desarrollo de enfermedades crónicas como la diabetes,

las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Puede relacionarse con hasta un 20%

del total de cánceres, principalmente cáncer de colon, de mama en postmenopaúsicas,

de endometrio, de esófago y renal. Respecto a la actividad física hay que resaltar que

el 55% de la población española es sedentaria sin realizar ningún tipo de actividad

física; este sedentarismo provoca a su vez obesidad y otros problemas de salud

añadidos, pero se ha demostrado que la actividad física per sé induce una reducción

de riesgo de varias neoplasias (mama, colon, próstata y endometrio).

El papel de la dieta es fundamental; tanto es así que una multitud de factores

dietéticos han sido estudiados en relación al cáncer. Los resultados son controvertidos

en base a la metodología de los distintos tipos de estudios. En cualquier caso puede

establecerse la recomendación de disminuir el consumo en grasa animal ya que se

asocia al desarrollo de cáncer de próstata agresivo. El consumo de carne roja se

asocia a mortalidad específica por cáncer, y se relaciona con carcinoma colorectal. El

consumo de frutas y verduras se asocia a una disminución del cáncer, en particular:

esófago, estómago, colorectal y páncreas. Específicamente se ha definido el efecto

beneficioso de la fibra para evitar el cáncer de colon y el del tomate para cáncer de

próstata. El efecto protector de vitaminas, minerales y otros suplementos es

controvertido.

Consumo de Alcohol; moderar el consumo de alcohol es el punto 5 del Código Europeo

y se refiere a que el consumo diario debe limitarse a dos consumiciones para los

hombres y una para las mujeres. Las consumiciones son definidas por la OMS como

UBE (unidad de bebida estándar) y equivale cada una aproximadamente a 10 gr de

alcohol puro; 200 ml de cerveza, 100 ml de vino (copa de vino), 25 ml de whisky, licor

o similar (chupito ó medio combinado). En Andalucía el 40% de la población consume

alcohol regularmente (54% en hombres y 24% en mujeres) y debido a que la edad

media de inicio en el hábito es de 17 años, la prevención en el colectivo adolescente

es prioritaria. El consumo de alcohol produce cáncer directamente como tóxico

(orofaringe, esófago, laringe, gástrico, hígado y mama) e indirectamente asociado al

tabaco con quien se potencia, o induciendo deficiencias nutricionales, hormonales,

inmunológicas o hepatoxocidad. La reducción o eliminación en el consumo de alcohol

supone una reducción en la mortalidad por cáncer de hasta un 10% y una prevención

del 20% de los casos, lo que supera el escaso beneficio descrito con consumos bajos

en la prevención de enfermedades cardiovasculares. En concreto en mujeres con

consumos bajos de alcohol (10g día) el riesgo aumentado de cáncer de mama,

orofaringe y esófago es superior al beneficio en la mortalidad por enfermedades

cardiovasculares. Los factores de alcohol y tabaco se multiplican entre sí, de tal forma

que un fumador y bebedor tiene un riesgo de cáncer entre 10-100 veces mayor que

un no fumador ni bebedor. En conclusión, además del control de la obesidad, el

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abandono conjunto del consumo de alcohol y tabaco son las dos medidas que de

forma inmediata pueden aportar mayor impacto en la reducción y prevención del

cáncer.

Exposición solar; Evitar la exposición al sol especialmente en niños y adolescentes,

suponen el 6º punto del Código. En las últimas dos décadas el melanoma y otros

tumores cutáneos no melanomas (carcinoma epidermoide y basocelular) han

duplicado su tasa de incidencia superando en ascenso al resto de tumores. La

exposición acumulada durante la infancia y adolescencia, la producción de

quemaduras solares, la exposición cíclica pero intensa o la exposición en personas más

sensibles (piel, ojos o cabellos claros) son factores de riesgo para contraer un

melanoma. El uso de lámparas ultravioletas parece que también puede incrementar el

riesgo de melanoma.

Carcinógenos ambientales y ocupacionales; la aplicación estricta de la legislación

destinada a prevenir la exposición a sustancias que puedan producir cáncer y la

protección radiológica ocupan el punto 7. La IARC ha determinado la existencia de

más de 100 sustancias carcinógenas existente en el medio ambiente, en el entorno

laboral o doméstico, que se agrupan según su potencia, siendo el Grupo 1 el de los

agentes con efecto carcinógeno demostrado. Las regulaciones nacionales y europeas

son muy estrictas e implican tanto a las empresas como a los propios trabajadores.

Los carcinógenos pueden ser químicos, físicos (radiaciones) o incluso algunos

fármacos (estrógenos, inmunosupresores); los más conocidos son el asbesto,

arsénico, radón, hidrocarburos, aminas, alquitrán, bencenos, fibra de madera o vidrio,

formaldehido, cromo, cadmio y níquel. Estas sustancias son frecuentes en empresas

dedicadas a la construcción, maderas, caucho, pinturas, industria química, petrolífera,

etc. Los cánceres que se han asociado con mayor frecuencia a estos carcinógenos

suponen un 5% del total de cánceres y son los de pulmón, vejiga, mesotelioma,

laringe, leucemias, nasofaringe y piel. La exposición a radiaciones (nucleares,

ionizantes como la radiología o la radioterapia, electromagnéticas, etc) suponen un

importante factor que exige gran control y seguridad en su manejo.

La exposición ambiental a la que cualquier individuo está expuesto es multifactorial;

contaminación atmosférica, polución vial, pesticidas y sustancias químicas en

alimentos, contaminación del agua, radiación de edificios etc., y puede favorecer la

aparición de determinados tumores como el cáncer de pulmón, de vejiga o piel.

Después de ríos de tinta acerca del supuesto riesgo que provocaba la contaminación

atmosférica especialmente en poblaciones con mala calidad del aire, podemos

establecer según el último informe de la OMS en 2013, que existe una clara relación

entre contaminación atmosférica y cáncer de pulmón o vejiga, incorporando este

carcinógeno al grupo 1. Se calcula que la contaminación atmosférica ha provocado en

2010 unas 223.000 muertes por cáncer de pulmón en el mundo (3% del total). Este

incremento es llamativo en los países asiáticos donde existe una rápida

industrialización que provoca altos niveles de contaminación. La exposición a

radiaciones nucleares se ha relacionado con tumores como las leucemias o cáncer de

tiroides. Las radiaciones diagnósticas (TAC, mamografías, etc.) o terapéuticas

(radioterapia) acumuladas a lo largo de la vida se han relacionado con aumento de

determinados tumores como cáncer de tiroides, linfoma o cutáneos. La exposición

alta a campos electromagnéticos (líneas de alta tensión) podrían tener efecto

carcinógeno (categoría 2B), sin embargo el resto de radiaciones comunes (teléfonos

móviles, microondas, etc.) no han demostrado riesgo, aunque es controvertida la

asociación del uso intenso del móvil y la aparición de tumores cerebrales.

Agentes Infecciosos; Se estima que entre el 15-20% de todos los casos de cáncer se

deben a infecciones. Los mecanismos son diversos tales como la interrupción del ciclo

celular, la transformación celular o la inmunosupresión. Si el cáncer fuera siempre una

enfermedad infecciosa, las posibilidades de control y curación serían mucho mayores.

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Los casos más evidentes y demostrados son:

AGENTE INFECCIOSO TIPO DE TUMOR

Virus Papiloma Humano (VPH) Ca. Cérvix, Ca. Anogenital

Ca. cabeza-cuello

Virus de la Hepatitis B y C (VHB,VHC) Hepatocarcinoma

Virus Linfotrópico de cel. T humanas (HTLV-1) Leucemia de células T

SIDA (VIH) Linfomas, sarcoma de Kaposi

Virus Epstein-Barr (EBV) Linfoma de Burkitt

Bacteria Helicobacter Pylori Cáncer gástrico y Linfoma MALT

El control y tratamiento de estas infecciones mediante vacunas, antiretrovirales o

antibióticos, reduce significativamente la posibilidad de que induzcan la aparición de

un proceso neoplásico. Paradigmáticas son la vacunación frente a la hepatitis B

(punto 11 del Código) y la reciente vacunación contra el VPH. El resto de medidas de

control que eviten el contagio brindan una oportunidad preventiva de la progresión

de la infección y por tanto de la posible neoplasia inducida.

3.- OTROS FACTORES

Son factores de riesgo para el cáncer pero que no se pueden incluir en los dos puntos

anteriores ya que en algunos aspectos son modificables y en otros no.

Factores Socioeconómicos; son los factores que abarcan el medio físico-social del

sujeto y el sistema sanitario que le da cobertura. Son factores poco modificables

desde un punto de vista clínico, aunque fundamentales en planificación de políticas

sociales y sanitarias. Los factores más relevantes son el nivel socioeconómico, el lugar

de nacimiento, la educación sanitaria, el nivel cultural y el grado de cobertura

sanitaria. La incidencia del cáncer es mayor en los países desarrollados donde se

registra el 70% de los casos, debido al estilo de vida occidental (sedentarismo,

alimentación, laboral, etc.), sin embargo la mortalidad es mayor en Europa del Este y

Asia. Lo que sí parece claro es que los países emergentes a la vez que elevan su nivel

de industrialización, elevan la incidencia de la enfermedad. La globalización implica

que las cifras aumenten con rapidez en los países subdesarrollados, a lo que habría

que añadir la falta de recursos para prevención en estas zonas. Queda claro que la

prevención primaria es la forma más eficaz de prevenir el cáncer, pero que es hoy en

día más importante si cabe en los países pobres tal como se describe en una reciente

publicación de Lancet(3).

No obstante dentro de un país desarrollado como España, existen diferencias en

función del nivel socioeconómico de distintas zonas, encontrándose altas incidencias

de determinados tumores en áreas con nivel sociosanitario y económico deprimido,

debido a los hábitos de vida poco saludables de la población (un ejemplo podría ser el

cáncer de pulmón en zonas de costa y rurales de Huelva, Sevilla y Cádiz).

Reproductivos y Hormonales; Por último vamos a tratar una serie de factores que solo

en parte son modificables, afectan básicamente a las mujeres y pueden inducir en

cierta forma la progresión de tumores hormonodependientes como son el cáncer de

mama, ovario, útero en la mujer y próstata en el hombre. La menarquia precoz, la

menopausia tardía, la nuliparidad o el primer parto por encima de los 30 años son

factores de riesgo para el cáncer de mama, ovario o endometrio. La lactancia tiene un

efecto protector para el cáncer de mama. La exposición extrínseca o endógena a

testosterona favorece la aparición del cáncer de próstata. La toma de anticonceptivos

orales disminuye el riego para cáncer de ovario y útero, pero eleva el riesgo para

cáncer de cérvix. El riesgo de desarrollar cáncer de mama por toma de anticonceptivos

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es controvertido y parece que se limita a la toma de compuestos antiguos a dosis altas

o en mujeres con alto riesgo familiar.

La exposición a terapia hormonal sustitutiva estrogénica aporta mayor riesgo de

cáncer de mama (RR 1.35) significativamente en las administraciones de larga

duración, por encima de los 5 años.

CONCLUSION

El conocimiento de estos factores es básico en nuestra responsabilidad de prevención y

mejora de nuestro entorno sanitario. La mayoría de los casos de cáncer podrían evitarse con

medidas sencillas. Básicamente 3 medidas resolverían el problema: evitar el consumo de

tabaco y de alcohol, evitar la obesidad y el sedentarismo y realizar una alimentación

equilibrada.

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Lecturas recomendadas

1. “Prevención del cáncer”, Publicación derivada del Plan Integral de Oncología 2007-

2012, donde se repasan todos los factores ambientales y su descripción en el Código

europeo contra el cáncer

2. http://www.juntadeandalucia.es/salud/absysabwebp.exe/X6101/ID11875/G1?ACC=

DCT2

3. “La situación del cáncer en España 1975-2006” por el Centro Nacional de

Epidemiología Instituto de Salud Carlos III, 2009; Repaso general de la situación del

cáncer en España de forma muy completa. Aunque los últimos datos no están tan

actualizados, el estudio es completo

4. Up today; Cancer Prevention: autores Kathleen Y Wolin, ScDGraham A Colditz, MD,

DrPh. Octubre 2013. Puesta al día sobre la evidencia en la prevención del cáncer

5. “Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud(SNS)(2010)” Ministerio de

Sanidad y Política Social- Plan de Calidad para el SNS; En este informe de Estrategia

en Cáncer se analiza las necesidades para la prevención, diagnóstico y tratamiento

de esta patología, así como establecer objetivos de trabajo y recomendaciones de

atención consensuadas y de aplicación en todo el SNS

Enlaces de interés

1. SEOM (Sociedad española de Oncología Médica); www.seom.org. En su sección “info

cáncer” (prevención) podemos encontrar información sobre los distintos factores de

riesgo. También en su página de inicio se encuentran datos actualizados en la

sección “el cáncer en cifras”

Otra bibliografía de interés

1. P. Boyle, P. Autier, H. Bartelink, et al. European Code Against Cancer and scientific

justification: third version (2003). Annals of Oncology (Specialarticle) 14: 973–1005,

2003

2. J María Martín. El Código europeo contra el cáncer. Tercera revisión (2003):

insistiendo y avanzando en la prevención del cáncer. RevEsp Salud Pública 2003; 77:

673-679

3. P.Vineis, C. P. Wild. Global cancer patterns: causes and

prevention.www.thelancet.comPublished online December 16, 2013