fact 206 codificacion cpt 2010

1

Codificación CPT

Milca V. Martínez Vázquez, MBA

CPT 2010

Este manual de codificación

de procedimientos es

desarrollado por la

Asociación Médica

Americana, mejor conocida

por sus siglas en inglés

como, AMA. Éste es

revisado anualmente y esta

disponible desde el 1 de

octubre.

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Propósito del CPT

• El propósito del CPT es proveer un lenguaje uniforme que permita consistencia en los servicios médicos, quirúrgicos y diagnósticos.

• Además sirve como medio de comunicación nacional efectiva, disponible entre el médico, el paciente e Intermedio Fiscal, mejor conocido en inglés, “Carrier”.


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Propósito del CPT

• El CPT es revisado y publicado anualmente por la Asociación Médica Americana mejor conocido por sus siglas en inglés, AMA. Su propósito es actualizar los cambios en la práctica de los servicios de salud.

• En el mismo se eliminan los procedimientos obsoletos, se añaden los procedimientos de nuevos desarrollados y se enmiendan los existentes.


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Guías Especificas de Codificación por Sección de CPT

• En esta sección, se presentan guías de las secciones del CPT. Debes leer las guías que aparecen al inicio de cada una de las secciones.

• Además, el CPT provee información necesaria para que se interpreten los procedimientos de cada sección e informe correcta y completamente el servicio brindado.


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Guías Especificas de Codificación por Sección de CPT

• Existen seis (6) secciones especificas:1. Evaluación y Manejo (E/M)2. Anestesia3. Cirugía4. Radiología5. Patología y Laboratorio6. Medicina


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Organización del CPT• La organización del CPT consta de lo

siguiente: – Introducción – Seis (6) Secciones – Apéndices (A-M) – Índice Alfabético

A. Introducción:1. Definición del CPT2. Inclusiones de Códigos en el CPT


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Organización del CPT

• La inclusión de los procedimientos del CPT se basa en las siguientes dos condiciones:

a. El procedimiento sea uno que se realice por muchos médicos comúnmente a nivel nacional.

b. El procedimiento sea consistente con la práctica de la medicina.


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3. Instrucciones de utilización del CPT4. Guías5. Definiciones

a. Procedimientos no clasificadosb. Reportes especialesc. Cambio de códigos

1) Los codificadores deben revisar la información de introducción del libro de CPT.


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B. Introducción:Posee seis (6) secciones. Cada sección o subsección esta representada por:

1. Lugar anatómico2. Procedimiento3. Condición


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4. Descripción del SubtítuloLos procedimientos y los servicios están identificados por los códigos que están enlistados en orden numérico a través de todo el CPT, con excepción de la Sección de Evaluación y Manejo. Ésta sección es la más utilizada por los médicos y se encuentra localizada al comienzo del CPT.


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Organización del CPT Secciones Códigos

Evaluación y Manejo 99201-99499

Anestesia00100-01999

99100-99140

Cirugía 10040-69979

Radiología 70010-79999

Patología-Laboratorio 80002-89399

Medicina 90700-99199


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Modificadores de Anestesia• P1

– Paciente normal saludable• P2

– Paciente con desorden sistémico leve• P3

– Paciente con desorden sistémico severo• P4

– Paciente que requiere TX constante para vivir• P5

– Paciente moribundo que no sobrevivirá sin QX• P6

– Paciente con muerte cerebral cuyos órganos serán removidos con propósito de donación.


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Anestesia 00100-01999

• Cabeza– 00100-00222

• Cuello– 00300-00352

• Tórax (Pecho)– 00400-00474

• Intratoráxica– 00500-00580

• Espina o Cordón Espinal– 00600-00670

• Abdomen Alto– 00700-00797

• Abdomen Bajo– 00800-00882

• Periné– 00900-00952


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Anestesia• Pelvis

– 0112-01190• Pierna Alta (sin

rodilla)– 01200-01274

• Rodilla– 01320-01444

• Pierna Baja (luego rodilla)– 01462-01522

• Hombro y Axila– 01610-01682

• Mano Arriba y Codo– 01710-01782

• Mano– 01810-01860

• Radiológicos– 01916-01936

• Debridación Quemaduras– 01951-01953

• OB– 01958-01969

• Otro Procedimientos– 01990-01999


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Cirugía 10021-69979

• Cirugía General– 10021-10022

• Sistema Integumentario– 10040-19499

• Sistema Músculoesqueletal– 20000-29999

• Sistema Respiratorio– 30000-32999

• Sistema Cardiovascular (CVS)– 33010-37799

• Sistema Linfático y Hematológico– 38100-38999


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Cirugía

• Diafragma y Mediastino– 39000-39599

• Sistema Digestivo (GI)– 40490-49999

• Sistema Urinario– 50010-53899

• Sistema Genital Masculino– 54000-55920

• Intersexo– 55970-55980

• Sistema Genital Femenino– 56405-58999


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Cirugía• Laparoscopia/Histeroscopía

– 58541-58976• Cuidado de Maternidad y Alumbramiento

– 59000-59899• Sistema Endocrino

– 60000-60699• Sistema Nervioso

– 61000-64999• Ocular y Ojos

– 65091-68899• Sistema Auditivo

– 69000-69979• Operación Microscópicas (Técnicas Microscópicas)

– 69990


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Radiología 70010-79999

• Radiología Diagnóstica– 70010-76499

• Ultrasonido Diagnóstico– 76506-76999

• Radiología Guiada– 77001-77032

• Mamografías– 77051-77059

• Estudios Articulares– 77071-77084

• Oncológica Radioactiva– 77261-77799

• Medicina Nuclear– 78000-78891

• Terapéutica– 79005-79999


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Patología y Laboratorio 80002-89399

• Paneles de Órganos y Desordenes

• Pruebas de Drogas/Medicamentos

• Consultas Patológicas• Urinálisis• Químicas• Hematológica y

Coagulación• Inmunología

• Medicina Transfusión• Microbiología• Patología Anatómica• Citopatología • Estudios Citopatogénicos• Patología Quirúrgica• Procedimiento Transcutáneos• Otros Procedimientos• Medicina Reproductiva


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Medicina 99381-99607

• Globulinas Inmunes• Administración de Inmunización para vacunas

y toxoides• Vacunas toxoides• Hidratación, terapias, profilaxis y diagnósticas

(Inyecciones y Infusiones) – Excluyendo quimioterapia

• Psiquiatría-“Biofeedback”• Diálisis• Gastroenterología


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Medicina

• Oftalmología• Otorrinolaringología• Cardiovascular• Otros Procedimientos• Estudios No Invasivo Diagnósticos Vasculares• Pulmonar• Inmunología Alérgica y Clínica• Endocrinología• Procedimientos Neurológicos y Neuromuscular


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Medicina

• Servicios de Consultaría Medico Genética• Sistema Nervioso Central (CNS)• Intervención de Salud y Comportamiento• Administración Quimioterapia• Terapia Foto dinámica• Procedimiento Dermatológicos• Rehabilitación y Medicina Física• Terapia Medico-Nutricional• Acupuntura


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Medicina

• Tratamiento Manipulativo Osteopático• Tratamiento Manipulativo Quiropráctico• Educación para tratamiento del paciente• Servicio sin médico, no cara a cara• Informes de Procedimientos y Servicios Especiales• Calificación para Anestesia• Otros Procedimientos y Cuidado de Salud en el

Hogar• Servicios de Administración Medicada


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Organización del Libro CPT

C. Apéndices: Posee 12 que son los siguientes:A. Modificadores que se utilizaran en las seis (6)

secciones mayores; orden numérico por código del modificador y descripción.

B. Revisiones, añadidos y obsoletos en resumenC. Ejemplos Clínicos (E/M)D. CPT añadidosE. Excepciones para Mod -51F. Excepciones para Mod -63


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G. Sedación ModeradaH. Medición por condiciones clínicas y tópicas I. Mod. de Pruebas GenéticasJ. Electrodiagnósticos, lista sensorial, motora y

nervios mixtosK. Productos pendientes (FDA approval)L. Familiares vascularesM. Obsoletos y eliminados del CPT


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Índice. Se encuentra en la parte posterior del Manual

del CPT. Esta organizado por términos principales en orden alfabético.


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Existen cuatro (4) clases de entradas principales.1. Procedimientos o Servicio

Ej. Abdominoplastía, Abortion or consultation2. Órgano o lugar anatómico

Ej. Bladder, Breast, Brain, Arm, etc.3. Condición

Ej. Abrasion, arteriovenous, malformation, conjuntivitis4. Sinónimos, epónimos y abreviaciones

Ej. Addan operation


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Servicios de Evaluación y Manejo

• El CPT marca una nueva sección de los Servicios de Evaluación y Manejo.

• Los Códigos de E/M describe la amplia variación de destrezas, esfuerzo, tiempo, responsabilidad y el conocimiento médico requerido para la prevención, el diagnóstico, el tratamiento de enfermedades y daños, para a su vez alcanzar un servicio de salud excelente.


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Servicios de Evaluación y Manejo

• Las primeras páginas de los servicios de E/M incluyen guías específicas para esta sección.

• Los códigos de la sección de E/M van dirigidos a clasificar los servicios de cuidado ambulatorio.


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Cambios de Códigos

• Se identifican mediante símbolos:– Nuevo código▲Modificación de descripción del codigo►◄Texto Nuevo o Revisado+ Código adicional– Se identifican mediante los siguientes símbolos:Ф Exento del uso del Modificador -51 “Code(s)… are

reported in addition to… without modifier Producto pendiente por aprobación FDA


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Cambios de Códigos

* Servicio: Sólo el procedimiento quirúrgico- Procedimiento menor que requiere diferentes

niveles de servicio pre y post operatorio.- No aplica al concepto de paquete quirúrgico.- Se reporta por separado:

- El servicio ante y post operatorio- La evaluación y/o el tratamiento dado a cualquiera complicación que surja.


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Modificadores

• Circunstancia que modifica el servicio pero no cambia la descripción del servicio.

• Representación– Sufijo (_ _ _ _ _-_ _)– Código de cinco(5) dígitos(099_ _)


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Modificadores

• Un servicio o procedimiento tiene ambos componentes, el profesional y el técnico.– Procedimiento o servicio fue realizado por más de un

médico o en más de una localización.– Un servicio o procedimiento ha sido aumentado o

reducido.– Parte del servicio fue realizado.– Un procedimiento bilateral fue realizado.– Servicios o procedimientos fueron realizados más de

una vez.– Eventos no usuales ocurridos. (Sucesos no esperados)


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Semicolón-Punto y Coma (;):

• La presencia de esté en una entrada principal indica que la porción de la descripción del servicio o procedimiento que le procede es común a más de un código. Esta puede indicar:

1. Información diagnóstica:49520 Repair recurrent inguinal

hernia, any age; reducible.

49521 Incarcerated or strangulated


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Semicolón- Punto y Coma (;): (cont.)

2. Lugares anatómicos alternados: 27705 Osteotomy; tibia 27707 Fibula

3. Procedimientos específicos: 43200 Esophagoscopy rigid or flexible,

fiberoptic; diagnostic with or without collection or specimen (s) by brushing or washing (separate procedure)

43202 With Bx, single or multiple


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Instrucciones

• Existen dos tipos de instrucciones en el listado tabular que son las siguientes:

1. Clasificación múltiple Se requiere más de un código para describir el

servicio o procedimiento brindado.a. “Each”

Repetir el código tantas veces sea necesario


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Clasificación de los Servicios de E/M

Categorías y SubcategoríasCategory/Subcategory

Códigos

Office or Other Outpatient Services New Patient Established PatientHospital Observation Discharge ServicesHospital Observation ServicesHospital Impatient Services Initial Hospital Care Subsequent Hospital Care Observation Discharge Care Hospital Discharge ServicesConsultations Office Consultations Initial Inpatient ConsultationsEmergency Room

99201-9920599211-99215

9921799218-99220

99221-9922399231-9923399234-99236

99238

99241-9924599251-9925599281-99288


39



Códigos

Critical Care ServicesNeonatal Intensive CareNursing Facility Services Inicial Nursing Facility Subsequent Nursing FacilityDomiciliary, Rest Home or Custodial Care Services New Patient Established PatientHome Services New Patient Established PatientProlonged Services With Direct Patient Contact With Out Direct Patient Contact

99291-9929299295-99297

99304-9930699311-99313

99321-9932399331-99333

99341-9934399351-99353

99354-9935799358-99359


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Códigos

Standby ServicesCase Management Services Team Conferences Telephone CallsCare Plan Oversight ServicesPreventive Medicine Services New PatientEstablished Patient Individual Counseling Group Counseling OtherSpecial E/M ServicesNewborn CarePediatrics Critical CareOther E/M Services

99360

99361-9936299371-9937399375-99376

99381-9938799391-9939799401-9940499411-9941299420-9942999450-9945699460-9946599466-99467

99499


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Formato básico de códigos de E/M consiste de cinco (5) elementos

1. Los códigos de E/M empiezan con el único código “99”.

2. Identifica el lugar o tipo de servicio(Ej. Oficina u otro servicio ambulatorio, cuidado

inicial o subsiguiente).


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Formato básico de códigos de E/M consiste de cinco (5) elementos (cont.)

3. Define la extensión del servicio(Ej. Historial detallado, examen detallado).

4. Describe la naturaleza del problema presente

(Ej. Severidad moderada).5. Identifica el tiempo típicamente requerido

para proveer el servicio.


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Antes de asignar códigos E/M contesta las siguientes preguntas:

• ¿Qué tipo de servicio el paciente está recibiendo?– Si es inicial, seguimiento o servicio de consulta

confirmatoria.

• ¿Cuál es el lugar de servicio?– Oficina, Hospital o Sala de Emergencia.

• ¿Si el paciente es nuevo o establecido en el proveedor?


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Procedimiento General de Clasificación por CPT

1. Lee la documentación del expediente.2. Identifica los servicios, procedimientos y

pruebas realizadas al paciente.3. Identifica el término principal que describe

cada servicio.4. Localice el (los) término (s) principal (es) en el

índice alfabético.5. Verifica los subtérminos indentados bajo el

termino principal.6. Lee y sigue las instrucciones del índice

alfabético.


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7. Selecciona el (los) código (s) que debes localizar y evaluar en la lista de códigos.

8. Busca el código en la lista tabular.9. Seleccione y utilice, de ser requerido, el modificador que

complete la descripción del código.10. Escribe el código en el formulario correspondiente.11. Verificar que haya consistencia entre el código

seleccionado, el manual y el documentado en la factura.12. Utiliza tantos códigos como sean necesarios para informar

los servicios, procedimientos y materiales brindados al paciente.


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Notas narrativas y tabuladores Diagnóstico vs Información en Expediente Clínico

Edad Genero Medidas

Términos principales:• Procedimiento:

General/sutureEspecífico/ArthroscopyServicio/”Anesthesia”, “Consult”


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• Órgano o lugar anatómico– Abdomen artery

• Palabra clave:– Condición/abscess, fracture

• Epónimo/Chiari procedure, Mayor procedure:– Sinónimo/Bowel seratos– Abreviaturas/PLC, DHT

• Palabras alternas– EG./ Ej/ ej.= Ejemplos– Et seq= Subsiguientes– Cm.= centímetros


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• Recuerda que este puede ser un:– Código o grupo de códigos separados por: coma o guión.

• Lee todas las notas, referencias e instrucciones que aparecen en diferentes lugares:– Sección– Subsección– Subtítulo– Código y descripción del procedimiento o servicio indentado

bajo el código en paréntesis.• Recuerde determinar el tipo que usará.• Verificar la política del intermediario.• Observe que los dígitos estén correctos.


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Factores de Conversión

• Descripción del código– Componentes claves

• Combinación de técnicas• Método de acercamiento• Profundidad• Complejidad• Extensión• Cantidad

• Tipo de Paciente• Tipo de Donante• Vía de administración• Momento del servicio• Uso de material de contraste• Interno vs Externo• Parcial vs Total• Cuantitativo vs Cualitativo


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Factores de Conversión• Términos relacionados– Procedimiento Separado

• Procedimiento que si se hace junto a otro procedimiento se considera parte integral del procedimiento mayor. Ej. CBC o Plaquetas

• Sólo se codifica si el procedimiento se realiza por separado y no es parte de un procedimiento mayor.– Ej. Laparotomía exploratoria

• Si se hace con otro procedimiento no relacionado se usa el modificador -59 (“Distint Procedural Service”)


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Definiciones de Términos

1. Paciente nuevo o establecidoa. Paciente nuevo

• Es definido como uno que no ha recibido ningún servicio profesional del médico u otro médico de la misma especialidad, perteneciente a la misma práctica grupal, en los últimos tres (3 años).


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b. Paciente Establecido• Es aquel que ha recibido servicio por un médico

de la misma especialidad y perteneciente a la misma práctica grupal en los últimos tres (3) años.

2. Cuidado concurrente• Cuando dos (2) o más médicos proveen

servicio similares.• Ej. Visitas hospitalarias a un mismo paciente

en el mismo tiempo.


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3. Niveles de servicio:La categoría y subcategoría incluyen de tres (3) a cinco (5) niveles de servicio. Se aplican siete (7) componente a todos los servicios de E/M que los codificadores deben de tener en cuenta antes de seleccionar el código:

• Historial• Examen• Toma de decisión médica• Consejería• Coordinación de cuidado• Naturaleza del problema presente• Tiempo


54


• Los tres primeros componentes – (Hx, PE y toma de decisión médica) son esenciales

en la selección de un código de E/M.– Los otros tres (3) componentes son considerados

cuando apliquen.

• Cuando se selecciona un nivel de servicio, el codificador debe considerar la documentación del expediente clínico como referencia del cuidado brindado por el médico.


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Elementos y Definiciones de los Componentes de los Niveles de E/M

1. Tipos de Historiala. Enfocado en problema (problem focused)/

Preocupación principal, historial (HX) breve de la enfermedad o problema presente (HPI).

b. Enfocado en problema o expandido (Extended Problem Focused)/Queja principal, el historial extendido de la enfermedad presente (HPI) , la revisión extendida del sistema, historial pasado completo, social (SH) y familiar (FH).


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1. Tipos de Historial continuación:c. Detallado (Detailed)

Queja principal, historial extendido de la enfermedad presente, revisión extendida del sistema, historial pasado completo, social y familiar.

c. Comprensivo (Comprehensive)/Queja principal, historial extendido de la enfermedad presente, revisión completa del sistema, el historial social (SH) y familiar (FH) completo.


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2. Físicoa. Examen enfocado en problemab. Expandido al problema enfocadoc. Detalladosd. Comprensivo


58


3. Decisión Médica Se refiere a la complejidad de establecer un diagnostico y/o seleccionar una opción de manejo que se mide por:

a. Cuál es el número de posibles diagnósticos y opiniones de manejo o planes de tratamiento que se pueden considerar.


59


b. ¿Cuál es la cantidad de los datos obtenidos revisados y los analizados (los expedientes clínicos, las pruebas diagnósticas y otros)?

c. ¿Cuál es el riesgo de complicaciones significativas, morbilidad y mortalidad asociada con la condición presente del paciente? Los procedimientos diagnósticos y/o las posibles opciones o manejo o plan de tratamiento.


60


• Dos (2) o tres (3) elementos de la tabla subsiguiente se deben alcanzar o exceder antes de seleccionar un tipo de decisión médica.

Numero de Diagnósticos u opciones de manejo

Cantidad y/o complejidad de data a revisar

Riesgo de complicaciones y/o morbilidad o mortalidad

Tipo de decisión hecha

Mínima Mínima o Ninguna Mínima Directa

Limitado Limitada Baja Complejidad Mínima

Múltiple Moderada Moderada Complejidad Moderada

Extenso Extensa Alta Complejidad Alta


61


• Las comorbilidades y enfermedades establecidas, no son consideradas en la selección de un nivel de servicios de E/M a no ser que a presencia aumente significativamente la complejidad en la toma de decisión.

• Los otros tres factores contributivos (consejería, coordinación de cuidado y naturaleza del problema) se describen adelante. A pesar de que los dos primeros factores contributivos son importantes en los servicios de E/M no son requeridos que se provean en cada encuentro con el paciente.


62


4. Consejería• Es la discusión con el Pt y su familia concerniente a una

o más de las siguientes áreas:a. Resultados Dxs, impresiones y/o estudios de Dxs

recomendados.b. Pronósticoc. Riesgos y beneficios de las opciones del Tx y Manejod. Instrucciones del manejo (Tx) y/o seguimiento.e. Importancia de cumplir con las opciones escogidas

(Tx).f. Reducción del factor riesgo. Educación del Pt y

familia.


63


5. Coordinación de CuidadoEs un factor contributivo en la mayoría de los encuentros para los servicios de E/M a coordinación de cuidado con otros proveedores o agencias sin el encuentro con el paciente es reportado usando los códigos de “Casos de Manejo”.


64


6. Naturaleza del problema presentadoUn problema puede ser una enfermedad, una condición, un daño, síntomas mejor conocido por sus siglas en inglés Sx, señal, hallazgo, queja o cualquier otra razón del encuentro con o sin el establecimiento de un diagnostico al momento del encuentro. Los códigos de E/M reconoce cinco tipos de problemas que se definen como sigue:

a. Mínimob. Brevec. Severidad limitadad. Severidad moderadae. Severidad alta


65


6. Naturaleza del problema presentadoa. Mínimo

No requiere la presencia del médico, pero el servicio es provisto bajo la supervisión del médico. Ej. 99211

b. BreveCorre un curso definido y prescrito es pasajero en su

naturaleza, no afecta el estado de salud y tiene un buen prognosis en el manejo del cumplimiento.


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6. Naturaleza del problema presentadoc. Severidad limitada

El riesgo de morbilidad sin tratamiento es menor; existe poco o ningún riesgo de mortalidad sin tratamiento y se espera recuperación total sin daño funcional.


67


d. Severidad moderadaEl riesgo de morbilidad sin tratamiento es moderado, existe un riesgo moderado de mortalidad sin el tratamiento, prognosis incierto o aumenta la probabilidad grande de daño funcional prolongado.


68


e. Severidad altaEl riesgo de morbilidad sin tratamiento es extraordinariamente grande, existe un riesgo moderado o grande de mortalidad sin tratamiento o una probabilidad grande de daño funcional severo y prolongado.


69


7. TiempoLa inclusión del tiempo como un factor explicito esta hecho para asistir al medico a seleccionar el nivel de servicio de E/M más apropiado.


70


El tiempo expresado en los códigos de visita esta basado en promedios y no en cantidades absolutas.a. Oficina-Encuentro cara a cara.b. Hospital-Tiempo en el piso o unidad. El tiempo

no es un componente descriptivo para el nivel de servicio de E/M, para el departamento de emergencias.


71


El médico debe tener claro que los códigos de visita de E/M tiene que ver más con lo que el médico hace durante el tiempo con el paciente; que con la cantidad de tiempo únicamente.


72

Instrucciones para Seleccionar un Código de Nivel de Servicio de E/M

1. Identifique categoría y subcategoría de servicio. Hospital/Oficina

2. Revise notas especificas y instrucciones para categoría y subcategoría seleccionada.

3. Revise descripciones narrativas en cada categoría y subcategoría de los servicios de E/M. Los siete componentes se deben revisar en la selección del código apropiado para cada nivel de servicio.


73

Instrucciones para Seleccionar un Código de Nivel de Servicio de E/M

4. Usando definiciones provistas en cada nivel de servicio, determine la extensión del historial obtenido.

5. Determine la extensión del físico realizado usando las definiciones provistas en cada nivel de servicio.

6. Determine la complejidad de la decisión médica hecha.

7. Observar Guía de Evaluación y Manejo


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Referencias

Coding News (2009). Medicare 2010 CPT Consultation Coding Changes. Recuperado el 13 de noviembre de 2009 en http://codingnews.inhealthcare.com/

http://www.jdmd.com/glossary/jdmd_glossary.pdf http://www.renaravi.com/mt/mt.htm

http://www.triples-med.org/webmedicare/eventos/eventos/eventos_paso2.htm?intEventId=6&strEventType=Adiestramientos%20Web&idEventType=1# Newby, Cynthia. (2005). From patient to Payment Insurance Procedure

for the Medical Office 4th ed. 2005., Boston. McGraw Hill. Trabajo por: Matilde Plá Cortés, RHIA; Marzo,2001


http://codingnews.inhealthcare.com/

http://www.jdmd.com/glossary/jdmd_glossary.pdf

http://www.renaravi.com/mt/mt.htm

http://www.triples-med.org/webmedicare/eventos/eventos/eventos_paso2.htm?intEventId=6&strEventType=Adiestramientos%20Web&idEventType=1



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