f0014 (2)

TRAUMATISMOTRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO CRANEOENCEFÁLICO

(TCE)(TCE)PROCESO DE ENFERMERÍAPROCESO DE ENFERMERÍA

LE. LOLINA MAY NOVELOLE. LOLINA MAY NOVELO

FEBRERO 2007FEBRERO 2007

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALSOCIAL

HGR # 12 “LIC. BENITO JUAREZ HGR # 12 “LIC. BENITO JUAREZ GARCÍA” GARCÍA”

TCE.TCE. GeneralidadesGeneralidades

Ocurre en todas las edades. (>50% Ocurre en todas las edades. (>50% son jóvenes de 15 a 44 años de son jóvenes de 15 a 44 años de edad).edad).

60% son causados por accidentes de 60% son causados por accidentes de tránsito.tránsito.

30% por eventos fortuitos.30% por eventos fortuitos.

10% durante actividades laborales, 10% durante actividades laborales, deportivas o agresiones violentas. deportivas o agresiones violentas.

TCE. EpidemiologíaTCE. Epidemiología 1.2 millones de muertes cada año.1.2 millones de muertes cada año.

3,000 vidas pérdidas al día.3,000 vidas pérdidas al día.

6° lugar de causa de muerte.6° lugar de causa de muerte.

10% aumentaron las defunciones 10% aumentaron las defunciones por accidente de tránsito de 1992 a por accidente de tránsito de 1992 a 2002.2002.

Organización Mundial de la Salud, Ginebra 2004

TCE. Definición TCE. Definición ¿Cómo se define el TCE?¿Cómo se define el TCE?

• ““Lesión física o deterioro funcional del Lesión física o deterioro funcional del contenido craneal debido aun contenido craneal debido aun intercambio brusco de energía intercambio brusco de energía mecánica”.mecánica”.

• Comprende contusión, conmoción, Comprende contusión, conmoción, o o laceración del cerebro, cerebelo, y tallo laceración del cerebro, cerebelo, y tallo encefálico hasta el nivel de la primera encefálico hasta el nivel de la primera vértebra cervical. vértebra cervical.

TCE. FisiopatologíaTCE. Fisiopatología Lesión primaria:Lesión primaria:• Lesiones nerviosas y vasculares que Lesiones nerviosas y vasculares que

aparecen inmediatamente después y aparecen inmediatamente después y hasta 6 – 24 horas del impacto. hasta 6 – 24 horas del impacto. • Estático: Agente externo que se Estático: Agente externo que se

aproxima al cráneo produce lesiones aproxima al cráneo produce lesiones focales.focales.

• Dinámico: lesión por aceleración y Dinámico: lesión por aceleración y desaceleración produce lesiones difusas. desaceleración produce lesiones difusas.

TCE. fisiopatologíaTCE. fisiopatología

• Lesiones focalesLesiones focales• Hemorragia intracranealHemorragia intracraneal• Hemorragia epidural agudaHemorragia epidural aguda• Hemorragia subdural agudaHemorragia subdural aguda• Contusión hemorrágica cerebralContusión hemorrágica cerebral• Hematoma intraparenquimatosoHematoma intraparenquimatoso

• Lesiones difusasLesiones difusas• Lesión axonal difusaLesión axonal difusa

TCE. FisiopatologíaTCE. FisiopatologíaLesión cerebral secundariaLesión cerebral secundaria

SistémicosSistémicos• Hipotensión Hipotensión

•HipoxemiaHipoxemia•HipercapniaHipercapnia•Acidosis. Acidosis. •Hipo/Hipo/hiperglucemia. hiperglucemia. •Anemia. Anemia.

IntracranealesIntracraneales•Pérdida de la Pérdida de la capacidad de capacidad de autorregulación de la autorregulación de la circulación cerebral. circulación cerebral. • Edema cerebral. Edema cerebral. •Incremento de la Incremento de la PIC. PIC. •Edema cerebral Edema cerebral tardíotardío

TCE. Proceso de TCE. Proceso de enfermeríaenfermería

VALORACIÓN

DIAGNÓSTICO

PLANIFICACIÓNEJECUCIÓN

EVALUACIÓN

TCE. ClasificaciónTCE. Clasificación

Clínica Clínica Sin fracturaSin fractura Con fracturaCon fractura

*Fractura lineal*Fractura lineal

*Fractura con *Fractura con hundimientohundimiento

* Abierta* Abierta

* Cerrada* Cerrada

Nivel de concienciaNivel de conciencia

ECGECG TCETCE

14 - 1514 - 15 leveleve

13 - 913 - 9 moderadomoderado

<9<9 gravegrave

TCE. ClasificaciónTCE. Clasificación

SeveridadSeveridad

PuntuaciónPuntuación GradoGrado

1515 00

13 - 1513 - 15 11

10 - 1210 - 12 22

<10<10 33

TCE. ClasificaciónTCE. ClasificaciónLesión (OMS)Lesión (OMS)

Fracturas de cráneoFracturas de cráneo•Fracturas de la Fracturas de la bóveda. bóveda. •Fracturas de la base. Fracturas de la base. •Fracturas de los Fracturas de los huesos de la cara. huesos de la cara. •Múltiples fracturas que Múltiples fracturas que afectan al cráneo o afectan al cráneo o huesos de la carahuesos de la cara

Lesión intracranealLesión intracraneal•Conmoción. •Laceración cerebral y contusión. •Hemorragia subaracnoidea, subdural y extradural. •Hemorragias intracraneales postraumáticas inespecíficas. •Lesión intracraneal de naturaleza inespecífica.

TCE. ValoraciónTCE. Valoración

• A. Vía aérea y columna cervicalA. Vía aérea y columna cervical

• B. Respiración.B. Respiración.

• C. Circulación e identificación C. Circulación e identificación hemorragia.hemorragia.

• D. Discapacidad, D. Discapacidad, estado neurológico.estado neurológico.

• E. Exposición / Entorno.E. Exposición / Entorno.

TCE. Valoración TCE. Valoración

Respuesta Respuesta motoramotora

Respuesta Respuesta verbalverbal

Respuesta Respuesta ocularocular

6. Obedece 6. Obedece órdenesórdenes 5. Conversación 5. Conversación

orientadaorientada5. Localiza el dolor5. Localiza el dolor

4. Retirada4. Retirada 4. Conversación 4. Conversación desorientadadesorientada 4. Espontánea4. Espontánea

3. Flexión anormal3. Flexión anormal 3. Palabras 3. Palabras inapropiadasinapropiadas 3. A la orden3. A la orden

2. Extensión 2. Extensión anormalanormal

2. Sonidos 2. Sonidos incomprensiblesincomprensibles 2. Al dolor 2. Al dolor

1. Nula1. Nula 1. Nula1. Nula 1. Nula1. Nula

Escala Coma GlasgowEscala Coma Glasgow

TCE. ValoraciónTCE. Valoración

Neurológica Neurológica

Asimetría pupilar, Asimetría pupilar, reactividad, tamaño.reactividad, tamaño.

Sospecha de lesión Sospecha de lesión medularmedular

Dolor retrocervicalDolor retrocervical

Déficit focal neurológicoDéficit focal neurológico

Miosis: pupilas contraídas

Midriasis: pupilas dilatas (2-3 cm)

Anisocoria: pupilas asimetría.

Isocoria: pupilas mismo tamaño

TCE. Diagnóstico RealTCE. Diagnóstico Real

• Patrón respiratorio ineficaz R/C lesión de Patrón respiratorio ineficaz R/C lesión de la medula espinal, traumatismo, M/P uso la medula espinal, traumatismo, M/P uso de los músculos accesorios, aleteo nasal, de los músculos accesorios, aleteo nasal, FR de FR de <<11 o > 24 rpm.11 o > 24 rpm.

• 3320 Oxigenoterapia3320 Oxigenoterapia• 3120. Intubación y estabilización de vías 3120. Intubación y estabilización de vías

aéreasaéreas• 3180. Manejo de las vías aéreas artificiales3180. Manejo de las vías aéreas artificiales• 3300. Ventilación mecánica 3300. Ventilación mecánica


• Perfusión tisular cerebral inefectiva R/C Perfusión tisular cerebral inefectiva R/C Hipóventilación, hipovolemia M/P Hipóventilación, hipovolemia M/P Anomalías en el habla, alteración del Anomalías en el habla, alteración del estado de conciencia, dificultad para estado de conciencia, dificultad para deglutir, vómitos, nausea, inquietud, deglutir, vómitos, nausea, inquietud, cambios en la respuesta motoracambios en la respuesta motora

• 3120. Intubación y estabilización de vías 3120. Intubación y estabilización de vías aéreasaéreas

• 3180. Manejo de las vías aéreas artificiales3180. Manejo de las vías aéreas artificiales• 2620 Monitorización neurológica2620 Monitorización neurológica• 3300. Ventilación mecánica 3300. Ventilación mecánica • 2590 Monitorización de la PIC2590 Monitorización de la PIC


• Disminución del gasto cardiaco R/C Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la frecuencia M/P alteración de la frecuencia M/P arritmias, cambios ECG, piel fría, arritmias, cambios ECG, piel fría, sudorosa.sudorosa.

• 4090. Manejo de la disritmia 4090. Manejo de la disritmia • 4044. Cuidados cardiacos 4044. Cuidados cardiacos

agudosagudos• 4250. Manejo del shock4250. Manejo del shock


• Deterioro del intercambio gaseoso Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilación-R/C desequilibrio ventilación-perfusión M/P hipercapnia, perfusión M/P hipercapnia, agitación, hipoxia, palidez agitación, hipoxia, palidez tegumentos, diaforesistegumentos, diaforesis

• 3350. Monitorización respiratoria3350. Monitorización respiratoria• 3140. Manejo de las vías aéreas3140. Manejo de las vías aéreas• 3320. Oxigenoterapia3320. Oxigenoterapia


• Limpieza ineficaz de las vías Limpieza ineficaz de las vías respiratorias R/C espasmo en la vía respiratorias R/C espasmo en la vía aérea, retención de las secreciones aérea, retención de las secreciones M/P Disnea, disminución de los M/P Disnea, disminución de los sonidos respiratorios, agitación.sonidos respiratorios, agitación.

• 3160 Aspiración de las vías 3160 Aspiración de las vías aéreasaéreas

• 3350. Monitorización respiratoria3350. Monitorización respiratoria

TCE. Diagnóstico de TCE. Diagnóstico de riesgoriesgo

• Riesgo de aspiración R/C reducción Riesgo de aspiración R/C reducción del nivel de conciencia, depresión de del nivel de conciencia, depresión de los reflejos nauseoso y tusígeno. los reflejos nauseoso y tusígeno.

• 2540. Manejo del edema cerebral2540. Manejo del edema cerebral• 2680. Manejo de las convulsiones2680. Manejo de las convulsiones

3320. Oxigenoterapia3320. Oxigenoterapia

• Eliminar secreciones bucales, Eliminar secreciones bucales, nasales y traqueales.nasales y traqueales.

• Mantener la permeabilidad de la vía Mantener la permeabilidad de la vía aérea.aérea.

• Preparar y administrar Preparar y administrar OO2..• Controlar la eficacia de la Controlar la eficacia de la

oxigenoterapia.oxigenoterapia.• Observar signos de hipoventilación.Observar signos de hipoventilación.

Planificación/Planificación/IntervenciónIntervención

3120. 3120. Intubación y estabilización de las Intubación y estabilización de las

vías aéreasvías aéreas

• Seleccionar tamaña adecuado de Seleccionar tamaña adecuado de la sonda.la sonda.

• Tener reunido el material y Tener reunido el material y equipo de emergencia.equipo de emergencia.

• Colaborar en la traqueotomía.Colaborar en la traqueotomía.• Inflar el globo del TET con técnica Inflar el globo del TET con técnica

de mínimo volumen.de mínimo volumen.• Marcar la posición del TET, Marcar la posición del TET,

registrar.registrar.• Verificar la presencia del TET (2 – Verificar la presencia del TET (2 –

4 cm carina) 4 cm carina)

3180. Manejo de las vías aéreas 3180. Manejo de las vías aéreas artificialesartificiales

• Disponer una vía aérea orofaríngea o Disponer una vía aérea orofaríngea o una canula de guedel para impedir una canula de guedel para impedir morder el TET.morder el TET.

• Proporcionar una humidificación del Proporcionar una humidificación del 100% al gas/aire inspirado100% al gas/aire inspirado

• Mantener inflado el globo del Mantener inflado el globo del TET/cánula de traqueostomía de 15 a TET/cánula de traqueostomía de 15 a 20 mmHg durante la ventilación 20 mmHg durante la ventilación mecánicamecánica

• Apertura de la vía aérea: Triple Apertura de la vía aérea: Triple maniobra modificadamaniobra modificada

2620. Monitorización 2620. Monitorización neurológicaneurológica

• Comprobar el tamaño de las pupilas.Comprobar el tamaño de las pupilas.• Vigilar el nivel de conciencia.Vigilar el nivel de conciencia.• Vigilar las tendencias en la ECG.Vigilar las tendencias en la ECG.• Vigilar los signos vitales.Vigilar los signos vitales.• Comprobar el estado respiratorio.Comprobar el estado respiratorio.• Observar si hay parestesia: Observar si hay parestesia:

entumecimiento y hormigueo.entumecimiento y hormigueo.• Evitar actividades que aumenten la PIC.Evitar actividades que aumenten la PIC.

3350. Monitorización 3350. Monitorización respiratoriarespiratoria

• Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio.y esfuerzo respiratorio.

• Anotar el movimiento torácico, Anotar el movimiento torácico, simetría, utilización de músculos simetría, utilización de músculos accesorios.accesorios.

• Auscultar los sonidos respiratorios, Auscultar los sonidos respiratorios, identificar áreas de identificar áreas de disminución/ausencia de ventilación.disminución/ausencia de ventilación.

• Colocar en posición en decúbito Colocar en posición en decúbito lateral para evitar la aspiración, girar lateral para evitar la aspiración, girar en bloque si se sospecha de lesión en bloque si se sospecha de lesión cervical.cervical.

2540. Manejo del edema 2540. Manejo del edema cerebralcerebral

• Observar si hay confusión, cambios de Observar si hay confusión, cambios de esquemas mentales, quejas por mareos y esquemas mentales, quejas por mareos y síncope.síncope.

• Disminuir los estímulos ambientales de la Disminuir los estímulos ambientales de la paciente.paciente.

• Observar los cambios de la paciente en la Observar los cambios de la paciente en la respuesta a estímulos.respuesta a estímulos.

• Administrar anticonvulsivos, si procede.Administrar anticonvulsivos, si procede.• Evitar la flexión del cuello o la flexión extrema Evitar la flexión del cuello o la flexión extrema

de la cadera/rodilla.de la cadera/rodilla.• Evitar maniobras de Valsava.Evitar maniobras de Valsava.• Colocar la cama con el cabecero levantado a 30° Colocar la cama con el cabecero levantado a 30°

o más.o más.

2680. Manejo de las 2680. Manejo de las convulsionesconvulsiones

• Guiar los movimientos para evitar lesiones.Guiar los movimientos para evitar lesiones.• Vigilar la dirección de la cabeza y los ojos durante Vigilar la dirección de la cabeza y los ojos durante

la crisis convulsiva.la crisis convulsiva.• Permanecer con la paciente durante la crisis Permanecer con la paciente durante la crisis

convulsiva.convulsiva.• Mantener abierta la vía aérea y usar un protector Mantener abierta la vía aérea y usar un protector

de lengua para evitar que la lengua obstruya las de lengua para evitar que la lengua obstruya las vías aéreas.vías aéreas.

• Comprobar estado neurológico.Comprobar estado neurológico.• Registrar la duración de la crisis convulsiva.Registrar la duración de la crisis convulsiva.• Registrar las características de la crisis Registrar las características de la crisis

convulsiva; partes corporales, actividad motora y convulsiva; partes corporales, actividad motora y progresión de la crisis.progresión de la crisis.

EvaluaciónEvaluación

• En la enfermería de emergencia En la enfermería de emergencia este proceso cíclico y continuo este proceso cíclico y continuo debe ser constante.debe ser constante.

• Los cuidados para el TCE obligan a Los cuidados para el TCE obligan a realizar evaluaciones y realizar evaluaciones y modificaciones de los cuidados.modificaciones de los cuidados.

Recomendaciones OMSRecomendaciones OMS

1. Asignar un organismo coordinador en la 1. Asignar un organismo coordinador en la administración pública para orientar en la administración pública para orientar en la seguridad vial.seguridad vial.

2. Evaluar el problema, las políticas y la capacidad 2. Evaluar el problema, las políticas y la capacidad de prevención.de prevención.

3. Preparar una estrategia y plan de acción 3. Preparar una estrategia y plan de acción nacionales en seguridad vial.nacionales en seguridad vial.

4. Asignar recursos nacionales y humanos para 4. Asignar recursos nacionales y humanos para tratar el problema.tratar el problema.

5. Aplicar medidas concretas para prevenir los 5. Aplicar medidas concretas para prevenir los choques.choques.

6. Apoyar el desarrollo de la capacidad nacional y 6. Apoyar el desarrollo de la capacidad nacional y el fomento de la cooperación internacionalel fomento de la cooperación internacional

•A veces sentimos que lo A veces sentimos que lo que hacemos es tan sólo que hacemos es tan sólo una gota en el mar, pero una gota en el mar, pero el mar sería menos si le el mar sería menos si le

faltara esa gota.faltara esa gota.

Madre. Teresa de CalcutaMadre. Teresa de Calcuta

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