FrenteAGENTES DE RIESGOS PARA EXMENES PERIDICOSCompletar un anexo por cada establecimiento.Hoja Nro.:Cantidad de Hojas:Razn Social:Poliza:CUIT:Nro. de Establecimiento:Nombre:Actividad Principal del EstablecimientoCIIU:Calle:Nro.Piso:Ofic.:Localidad:C.P.Provincia:Contacto para coordinar Exmenes:Telfono:E-mail:CUILApellido y NombreAntigedad en la empresa (aos/meses)Area (x)SectorTarea/Puesto de TrabajoAntigedad en el puesto (aos/meses)Agentes de Riesgos a que se encuentra Expuesto, segn Disposicin GPyC SRT N 05/2005Inicio de Exposicin al Agente de RiesgoFin de Exposicin al Agente de RiesgoPr.Ad.Cdigo 1Cdigo 2Cdigo 3Cdigo 4Cdigo 5/ // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // // /Se solicita la entrega de la planilla en original. Ademas se recuerda la vigencia de la Res. SRT 37/10 y 301/11.La informacin consignada se efecta en carcter de Declaracin Jurada, siendo todos los datos completos y veraces.En caso de no poseer personal expuesto a agentes de riesgo, cruzar la planilla con la leyenda "No hay Personal Expuesto a Agentes de Riesgo".En .................................................a los ............................das del mes de ................................................. de ..........................................................................................Refencias:* Area:Firma del Titular / ApoderadoPr.: Produccin..............................................................Ad.: AdministracinApellido y Nombre..............................................................Doc. Tipo y Nro

DorsoDOCUMENTACIN TCNICA RESPALDATORIACdigo del Agente de Riesgo DeclaradoSectorTarea/Puesto de TrabajoJornada Laboral (Hs/Da)Contacto con el Agente de Riesgo (Hs/Da)ESTUDIOS Y MEDICIONES HIGINICAS REALIZADAS EN FUNCIN AL AGENTE DE RIESGOFecha de la evaluacinMtodo de evaluacin utilizadoValores obtenidosObservacionesEspacio de control internoCorresponde informe SRT? SI NODe ser SI 91 92 93Va de Notificacin a la empresaObsevaciones:Se debera adjuntar la documentacin tcnica respaldatoria por cada agente de riesgo declarado.Adjuntar copias de los Estudios y Mediciones consignados debidamente rubricados por el responsable de su confeccin...............................................................Firma del Titular / Apoderado..............................................................Apellido y Nombre..............................................................En ......................................a los .............das del mes de ............................... de ............................Doc. Tipo y Nro.

Hoja2

Hoja3