Atenció Hospitalaria al Malalt Politraumatitzat

22 i 29 gener 2016

Dr. Ferran Caballero MestresDirector del Programa de Politrauma

An expert is a man who has made all possible

mistakes in a very narrow field

Neils Bohr

ATLS ATLS ATLS ATLS

(ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT)(ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT)(ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT)(ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT)

American College of Surgeons Comittee on TraumaAmerican College of Surgeons Comittee on TraumaAmerican College of Surgeons Comittee on TraumaAmerican College of Surgeons Comittee on Trauma

Dr.Styner

35 anys

MECANISME LESIÓ : Xoc frontal cotxe / cotxe

INFORMACIÓ EXTRAHOSPITALARIA Disminució sorolls resp D TA 80-47 mmHg. FC 120 x ’’’’. FR 35’’’’

Revisió Primària

B: enfisema , timpanisme i abolició sorolls D . Dis minució sorolls E.C : TA 65-40 mmHg. FC 130 x ’’’’. FR 38’’’’D : 9 agitat / fluctuant

??

Toracocentesi (aire)TA 85-40 mmHg. FC 130 x ’’’’. FR 34’’’’

?Tub pleural BIL D aire E : 1100 cc sang IOT

?

TA 90-60 mmHg. FC 122 x ’’’’.

ECOFAST . No concloent, emfisema

?

DPL : sang Tub pleural E : 1280cc (180cc / 1 hora)

?

LAPAROTOMIA : lesió esplènica , lesió mesentèrica jejunal , lesió mesentèrica ileal , lesió colon dret i transvers d ret , hemoperitoni aprox 1500cc

Tècnica :

Esplenectomía

Resecció jejunal + ileal : anastomosis jejuno-jejun al + ileo-ileal

Hemicolectomia dreta ampliada

Colostomia + fístula mucosa

Abdomen Obert

ANESTESIA : TA 70-40 mmHg. FC 132 x ’’’’. Augment progressiu paw

?

Pericardiocentesi / finestra pericardica Tub pleural D : mínima fuga Tub pleural E : tapat , rentat : 2400 cc sang

?

TORACOTOMIA POSTEROLATERAL E

Lesió pulmonar lòbul inferior esquerra

Lobectomia inferior esquerra

Temps Quirùrgic : 8 horas 28’

Coloides 4.5 litrosCristaloides 5 litros22 unidades de concentrados de hematíes 12 Unidades de plasma10 unidades de plaquetas

UCISagnat per colostomiaSagnat per ferida “en sábana”Coagulopátic EXITUS 36 hores postoperatori

Malgrat una bona tècnica quirúrgica el malalt mor

??????????

ERRADA AL ESCOLLIR LA TÈCNICA NO SABER QUAN PARAR

EL MALALT ES LA SEVA FISIOLOGÍA

Tècnica :

EsplenectomíaResecció jejunal + ileal : anastomosis jejuno-jejun al + ileo-ileal Hemicolectomia dreta ampliada Colostomia + fístula mucosaAbdomen Obert

Lobectomia inferior esquerra

Temps quirúrgic : 8 horas 28’

Esplenectomía , secció jejunal i ileal sense anast omosis , hemicolectomia dreta ampliada sense colostomia .Abdomen Obert. Tractotom ia E.

Temps quirúrgic: 2 horas 28 ‘

??????

Fisiopatología

hipoperfusiónhipoperfusión

HemorragiaHemorragia InmunomoduladoresInmunomoduladores

CoagulopatíaCoagulopatía

HipotermiaHipotermia

HipoxiaHipoxia

CoagulopatíaCoagulopatía

Met. AnaerobioMet. Anaerobio

PolitransfusiónPolitransfusión

Acidosis LácticaAcidosis LácticaDisf. Plaquetaria

Deficit Fact. Coag

Disf. Plaquetaria

Deficit Fact. Coag

DSTC (Definitive Surgery of Trauma Care)

ENS HEM DE FORMAR EN CIRURGIA DEL TRAUMA !!!

DAMAGE CONTROL SURGERY

““““… cuando la supervivencia del paciente depende de la restauración de la fisiología más que de la

restauración de la anatomía …restauración de la anatomía …””””

Rotondo MF, Zonies DH. The damage control sequence and underlying logic .Surg Clin North Am . 1997;77:761-777.

Cronograma ““““DC SURGERY””””

Rotondo MF Surg Clin North Am. 1997

Damage Control

DC I: QuiròfanDC I: QuiròfanDC I: QuiròfanDC I: Quiròfan

Control hemorragia DC III: QuiròfanDC III: QuiròfanDC III: QuiròfanDC III: QuiròfanControl hemorragia

Control Contaminació

Packing abdominal

Abdomen obert

DC II: UCIDC II: UCIDC II: UCIDC II: UCI

Escalfament corporal

Corretgir coagulopatia

Millorar hemodinamia

Soport respiratori

Indentificar altres lesions

DC III: QuiròfanDC III: QuiròfanDC III: QuiròfanDC III: Quiròfan

Retirada packing abdominal

Reparació definitiva de lesions

El no acompliment dels criteris de cirurgia de cont rol de danys , s'ha relacionat amb la mortalitat dels pacients politraumàtics

Gruen R. Patterns of errors contributing to trauma mortality.Ann Surg 2006;244:371-380

CD 90 minuts

Es produeixen en el 85% dels traumatismes tancats

Rarament son una amenaça per la vida

LESIONS A EXTREMITATS

PERÒ...

Lesions per esclafament,amb danys extensos,lesió va scular i/o nerviosa amb destrucció òssia important,

Plantegen una amenaça per la vida o viabilitat extremitat

27 a 70% precisaran amputacions diferides

Crush SyndromeCrush Syndrome

Hipovolèmia (segrest líquids )Hipovolèmia (segrest líquids )HiperpotasemiaHiperpotasemiaHipocalcemiaHipocalcemiaHipocalcemiaHipocalcemiaHiperfosfatemiaHiperfosfatemiaAcidosis metabòlicaAcidosis metabòlicaMioglobinemia / mioglobinuriaMioglobinemia / mioglobinuria

INDICACIONS AMPUTACIÓ ““““IN SITU””””

Perill inminent pel malalt o per l ’’’’equip de rescat per colapse edifici, augment de corrent aigua o foc

Malalt amb lesions concomitants severas que no sobr eviuria a temps extricació llarg.

Manca d ’’’’equipament necesari per la extricació o imposibilit at d’’’’arrivar el equipament a la localització del malalt. ( mina, cova o acantilat o precipici )

Extremitat atrapada, sense posibilitat de recuperac ió.

Valoren viabilitat extremitat desprès de trauma per determinar de manera empírica la necessitat de preservar o amputar

ESCALES DE PREDICCIÓ

GREGORY

HOWE

MESS

NISSSA

Reimplantació membre inferior rarament indicada per :

freqüència crush syndrom

eficàcia de les pròtesis

Reimplantació extremitat superior sobre tot el polzeReimplantació extremitat superior sobre tot el polze

GRÀCIES A TOTHOMGRÀCIES A TOTHOM

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Volumen (ml) < 750 750-1500 1500-2000 >2000

% pérdida <15% 15-30% 30-40% > 40%

Piel Normal Fría Fría, sudorosa Fría, sudorosa

Tabla de hemorragia

Piel Normal Fría Fría, sudorosa Fría, sudorosa

Fr Cardíaca < 100 >100 > 120 > 140 (BRADI?)

T.A.S. Normal Normal < 90 ( radial) < 60 (carotídeo)

Fr. Respiratoria 12-20 20-30 30-40 > 35

Neurológico Normal Ansioso Ansioso / Confuso Letárgico

Reposición - ó

Cristaloides

Cristaloides+/- coloides

Cristaloides + Coloides + Sangre

Cristaloides + Coloides + Sangre

Type A: Stable fractures. Isolated rami fractures, iliacwing fractures, or pubic symphysis diastasis lessthan 2.5 cm.Type B: Partially unstable fractures (rotationallyunstable, vertically stable).B1: Pubic symphysis diastasis more than 2.5 cm andwidening of sacroiliac joints (open book fractures),caused by external hemipelvis rotationforces.B2: Pubic symphysis overriding, caused by internalB2: Pubic symphysis overriding, caused by internalhemipelvis rotation forces.Type C: Disruption of the sacroiliac joint due tovertical shear forces. Unstable fractures (rotationallyand vertically), often associated withsevere bleeding.C1: Unilateral.C2: Bilateral.C3: Involving acetabulum.

Keel M, Trentz O. Pathophysiology of polytrauma . Injury. 2005;36:691-709.