TÉCNIC

AS DE

EXPLORACIÓ

N DEL

SISTE

MA NERVIO

SO

GENERALIDADES

Deben evaluarse los siguientes parámetros:

Estado mental.

Pares craneales.

Sistema motor (fuerza, marcha y coordinación).

Sistema sensitivo (dolor, temperatura, propiocepción, vibración y tacto).

Reflejos.

ESTADO MENTAL

Se evalúa la presencia de delirium con en algoritmo CAM (Confusional Assessment Method).

Se evalúa la demencia con el Mini-mental o con el Mini-Cog (memorizar 3 palabras y dibujar el reloj).

Se evalúa la depresión con las preguntas: “¿se ha sentido desanimado, deprimido o desanimado?” y “¿ha sentido poco interés o placer por las actividades que antes disfrutaba?” (anhedonia).

PARES CRANEALES

PC I olfatorio: se presentan olores familiares no irritantes y se le pide que lo reconozca; el tabaquismo, la cocaína, el envejecimiento y la enfermedad de Parkinson producen alteraciones olfatorias.

PC II óptico: se explora agudeza visual, campos visuales y el fondo del ojo con el oftalmoscopio.

PC II y III óptico y motor ocular común: se observan las pupilas buscando anisocoria (diferencia mayor a .4mm en el diámetro de las pupilas), se verifica el reflejo de acomodación y la reactividad de las pupilas a la luz; en el Sd. de Horner se observa ptosis, miosis y anhidrosis.

PC III, IV y VI motor ocular común, troclear y abducens: se aprecia la motilidad extraocular en las 6 direcciones cardinales, se busca diplopía o nistagmo (se observa en enfermedad cerebelosa o trastornos vestibulares).

PC V trigémino: la parte motora se evalúa palpando el temporal y el masetero y pidiendo que mueva la mandíbula hacia los lados; la parte sensitiva se evalúa poniendo un objeto en cada zona de la cara inervada por una de las 3 ramas del trigémino, si existe alguna anomalía se confirma evaluando la sensibilidad térmica; la pérdida de la sensibilidad ocurre en las neuralgias del trigémino. Se evalúa también el reflejo corneal tocando la cornea y la conjuntiva con un pedazo de algodón, la reacción normal es el parpadeo pero puede no parpadear si hay afección del PC V o VII.

PC VII facial: se exploran los movimientos de la cara al hablar, se le pide que levante las cejas, que cierre los ojos con fuerza e intentamos abrirlos, se le pide que sonría y que hinche las mejillas; en la parálisis de Bell se observa debilidad en la mitad izquierda o derecha de la cara.

PC VIII vestibulococlear: se evalúa la audición con la prueba de susurro, se usa la prueba de Rinne para evaluar las conducciones aérea y ósea y la prueba de Weber para evaluar la lateralización; la presbiacusia es la perdida neurosensitiva de audición por envejecimiento. Se observa vértigo, sordera y nistagmo en la enfermedad de Ménire.

PC IX y X glosofaríngeo y vago: se busca voz nasal en la parálisis del paladar y ronquera en la parálisis de las cuerdas vocales, se le pide al paciente que diga “aaa” y se observan los movimientos del paladar y la faringe; el paladar no asciende en la lesión del PC X, si ésta es unilateral la úvula se desvía al lado sano.

PC XI accesorio: se busca atrofia o fasciculaciones del trapecio y se pide que levante los hombros; se evalúa la fuerza del esternocleidomastoideo para girar la cabeza.

PC XII hipogloso: se observan los movimientos de la lengua y su simetría o posible desviación por una lesión; se desviará hacia el lado afectado que es el lado opuesto a la localización de la lesión cortical que lo provoca.

SISTEMA MOTOR

Se debe observar la postura del paciente, buscar movimientos involuntarios como temblores o fasciculaciones y evaluar la masa muscular comparándola con el lado contrario del cuerpo. Algunas causas de atrofia muscular son lesiones en neurona motora inferior, envejecimiento y malnutrición.

Se explora también el tono muscular evaluando la resistencia que opone el músculo al movimiento; si se observa flacidez o disminución de la resistencia puede deberse a trastornos del sistema motor periférico. Si se observa un aumento de tono o espasticidad se sospecha de enfermedad corticoespinal.

Para evaluar la fuerza muscular se le pide al paciente que haga oposición al movimiento que el explorador imprime, se evalúa en una escala del 0 al 5 siendo 0 ninguna contracción, 1 indicios de contracción, 2 movimiento al no oponerse a la gravedad, 3 movimiento activo contra la gravedad, 4 movimiento activo contra la gravedad y cierta resistencia y 5 movimiento activo contra resistencia y sin fatiga (fuerza normal).

Se denomina paresia o debilidad a la disminución de la fuerza.

Se habla de parálisis o plejía cuando la fuerza desaparece.

La paraplejía es la parálisis de los miembros inferiores y la tetraplejía es la parálisis de los cuatro miembros.

(MÉTODOS DE EXPLORACIÓN PARA LOS GRUPOS MUSCULARES)Flexión (bíceps C5 y C6) y extensión

(tríceps C6, C7 y C8) del codo: se evalúa haciendo que el paciente tire y empuje de la mano del explorador que sujeta al paciente por la muñeca.

COMPROBAR LA EXTENSIÓN DE LA MUÑECA: C6, C7, C8: NERVIO RADIAL, EXTENSORES RADIALES LARGO Y CORTO DEL CARPO.

DEBILIDAD: lesión de nervios periféricos, como lesión del nervio radial y del SNC produciendo hemiplejía (ictus y la esclerosis múltiple.

VERIFICAR LA PRENSIÓN: C7,C8 Y T1

PRENSIÓN DEBIL: En la radiculopatía cervical, tenosinovitis De Quervain, síndrome del túnel del carpo, artritis y epicondilitis.

ABDUCCIÓN DE LOS DEDOS: C8 Y T1: NERVIO CUBITAL.

ABDUCCIÖN DEBIL: Trastornos del nervio cubital.

OPOSICIÓN DEL PULGAR: C8, T1: NERVIO MEDIANO.

OPOSICION DEBIL: trastornos del nervio mediano como el síndrome del túnel carpiano.

• FLEXIÓN DE LA CADERA (L2, L3, L4: MÚSCULO ILIOPSOAS).

•Aducción de la cadera (L2, L3, L4: aductores).

•Abducción de la cadera (L4, L5, S1: glúteos medio y menor).

Debilidad simétrica de los músculos proximales indica una miopatía; debilidad simétrica de los músculos distales indica una polineuropatía o trastorno de los nervios periféricos.

EXTENSIÓN DE LA RODILLA: L2, L3, L4: CUÁDRICEPS.

Flexión de la rodilla: L4, L5, S1 y S2: femorales posteriores.

• DORSIFLEXIÓN: L4 Y L5: TIBIAL ANTERIOR.

FLEXIÓN PLANTAR: S1: GASTROCNEMIO, SÓLEO

COORDINACIÓN:

1.- Sistema motor, con fuerza muscular.

2.- Sistema cerebeloso, con sus movimientos rítmicos y mantenimiento de la postura.

3.- Sistema vestibular: con el equilibrio, coordinación de los movimientos de los ojos, cabeza y cuerpo

4.- Sistema sensitivo, con la sensibilidad postural

MOVIMIENTOS ALTERNANTES RÁPIDOS

Enfermedad cerebelosa:-Disdiadococinesia: movimientos lentos, irregulares y torpes.Paresia de la motoneurona superior y enfermedad de los ganglios basales.

MOVIMIENTOS DE PUNTA A PUNTA.

MS: PRUEBA DEDO-NARIZ

MI: TALON-RODILLA.

Enfermedad cerebelosa: los movimientos son torpes, inestables y varían con una velocidad, fuerza y dirección inestable. El dedo puede sobrepasar el objetivo, pero acaba llegando bien. Estos movimientos se denominan dismetría.

Enfermedad cerebelosa: el talón puede salirse de la rodilla y bajar oscilando por la tibia. Cuando desaparece el sentido postural, el talón se eleva en exceso y el paciente trata de mirar.

MARCHA

Caminar por la habitación, girar y regresar.Ataxia: marcha inestable, con tambaleo y sin coordinación. Enfemedad cerebelosa, pérdida del sentido postural o intoxicación.

Marcha en tándem:Puede revelar una ataxia no reconocida anteriormente

Marcha de puntillas y luego de talones.Puede revelar una paresia distal de miembros inferiores. La incapacidad para caminar sobre los talones es una prueba sensible para la paresia del tracto corticoespinal.

Salto alternante sobre cada pie: dificultad por debilidad, falta de sentido postural o disfunción cerebelosa.

Ejecutar ligera flexión con la rodilla.La dificultad denota una debilidad proximal: extensores de la cadera, cuadriceps.

Levantarse de una silla

POSTURA ERGUIDA.

Prueba de Romberg. Prueba positiva: el paciente mantiene la postura erguida con los ojos abiertos y pierde el equilibrio cuando los cierra.

Prueba de desviación pronadora.Sensible y específica para una lesión de la vía piramidal originada en el hemisferio contralateral.

SISTEMA SENSITIVO.

Explorar dolor y temperatura, postura y vibración, tacto ligero, sensibilidad discriminatoria.

Comprar zonas simétricas a ambos lados del cuerpo.

Comparar las zonas distales de los miembros inferiores con las proximales.

Empezar por los dedos de manos o pies cuando se explore la sensibilidad vibratoria y postural.

Delimitar el contorno de las zonas de pérdida sensitiva o hipersensibilidad.

DOLOR

Utilizar la punta de un imperdible, de un bastoncillo de algodón o cualquier otro utensilio. Aplicar la presión más ligera que se necesite para el estímulo punzante.

Analgesia: ausencia de sensibilidad dolorosa.

Hipoalgesia: disminución de la sensibilidad dolorosa.

Hiperalgesia: aumento de la sensibilidad.

TEMPERATURA.Utilizar dos tubos de ensayo uno lleno de agua caliente y otro de

agua fría, tocar piel y preguntar si nota frío o calor.

Tacto superficial. Con un algodón fino, tocar ligeramente la piel

sin presionar. Pedir al paciente que avise cada vez que perciba el algodón en la piel.

Anestesia: aunsencia de sensación táctil. Hipoestesia: disminución de la sensibilidad táctil. Hiperestesia: aumento de la sensibilidad.

VIBRACIÓN:

Utilizar un diapasón de 128 Hz.

*El sentido vibratorio suele ser el primero en desaparecer en una neuropatía periférica y aumenta el riesgo de esta 16 veces.Causas: alcoholismo y diabetes. Tambien desaparece en enfermedad de los cordones posteriores como en la sifilis terciaria o carencia de vitamina B12.

PROPIOCEPCIÓN(POSTURA)

La pérdida del sentido postural, como la pérdida del sentido vibratorio es característica de la tabes dorsal, esclerosis múltiple y carencia de vitamina B12 debidas a enfermedad de los cordones posteriores y de la neuropatía periférica por diabetes.

Sensibilidad discriminatoria.

1) Esterognosia

Capacidad para detectar un objeto por el tacto. Coloque en la mano del Px un objeto común y pregunte al Px de que objeto se trata, normalmente lo identificara en 5s.

2) Grafestesia

Identificación de números. Con un objeto romo se traza un numero grande en la palma de la mano. Una persona normal debe poder identificar la mayoría de los números.

3) Discriminación de dos puntos.

Determine la distancia mínima a la cual el Px puede discriminar entre dos puntos y uno en la yema del dedo, normalmente es menos de 5mm.

4) Localización del estimulo.

Mientras el Px tiene los ojos cerrados el explorador tocara un punto de su piel, después se le pide al Px que abra los ojos y nos indique en donde se le ha tocado.

5) Extinción

Estimule de manera simultanea áreas situadas en ambos lados del cuerpo y pregunte al Px si nota algo. En condiciones normales se perciben ambos estímulos.

Dermatomas

Es una franja de piel inervada por la raíz sensitiva de un solo nervio raquídeo.

Reflejos Tendinosos Profundos: Escala de gradación de los reflejos

1) Refuerzo

Si los reflejos del Px disminuyen de forma simetrica trate de reforzarlos. Para reforzar los reflejos de los miembros superiores pida al Px que apriete los dientes o que apriete su muslo con la otra mano; para reforzar los miembros inferiores se le pide que tire de una mano con la otra.

++++

Muy enérgicos, hiperactivos, con clono.

+++

Mas enérgicos de lo habitual; posiblemente indicativos de enfermedad

++ Habituales; normales+ Algo disminuidos

Nulo

2) Reflejo bicipital (C5-C6)

Se flexiona parcialmente el codo y con la palma de la mano hacia abajo apoye su dedo pulgar o índice sobre el tendón y golpee con el martillo.

3) Reflejo Tricipital (C6-C7)

El PX puede estar sentado o en supino. Flexione el codo con la palma dirigida hacia el cuerpo y atráigalo ligeramente hacia el tórax y golpee con el martillo.

4) Reflejo Braquiorradial (C5-C6)

El paciente debe tener la mano apoyada en el regazo o en el abdomen, golpee el radio con el extremo plano del martillo de reflejos a unos 2.5-5 cm de la muñeca.

5) Reflejo Rotuliano (L2-L4)

Con la rodilla flexionada se percute rápidamente el tendón rotuliano.

6) Reflejo Aquíleo (S1)

Si el paciente esta sentado realice dorsiflexión del pie y trate de que se relaje; si el paciente esta acostado flexione el miembro por la cadera y por la rodilla para que la pierna se apoye en la tibia contraria. Golpee el tendón.

7) Clono

Si el reflejo parece hiperactivo explore el clono maleolar. Sostenga la rodilla con una flexione parcial, con la otra mano dorsiflexione y flexione plantarmente el pie varias veces para que se relaje el pie.

Después de esto dorsiflexione bruscamente el pie y manténgalo en esa postura. Explore y palpe las oscilaciones. La mayoría de las personas sanas no responden a este estimulo.

Reflejos de estimulación cutánea

1) Reflejos abdominales (T8-T12)

Golpee suavemente, pero de manera enérgica el abdomen y observe como el ombligo se desvía hacia el estimulo. La obesidad puede enmascarar este reflejo.

2) Respuesta plantar/Reflejo de Babinski (L5-S1)

Con un objeto recorra la cara lateral de la planta desde el talón hasta el arco anterior del pie trazando una curva en sentido media en el arco anterior del pie. La respuesta normal es una flexión plantar de los dedos. Una dorsiflexión se reporta como Babinski positivo.

3) Reflejo anal

Con un objeto romo golpee por fuera los cuatro cuadrantes de la región anal y observe como se contrae la musculatura.

Movilidad del cuello/rigidez de la nuca. Cerciórese primero de que no hay ninguna lesión de las vértebras cervicales o de la médula cervical. En un traumatismo, puede ser necesario un estudio radiológico. Luego, con el paciente en decúbito supino, coloque las manos detrás de la cabeza del paciente y flexiónele el cuello hacia delante, hasta que el mentón toque con el tórax, si es posible. Normalmente el cuello está blando y el paciente puede flexionar con facilidad la cabeza y el cuello hacia delante.

Signo de Brudzinski. Cuando flexione el cuello, observe la reacción de las caderas y de las rodillas a esta maniobra. Normalmente deben permanecer relajadas y sin moverse.

Signo de Kernig. Flexione el miembro inferior del paciente por la cadera y la rodilla, y luego enderece la rodilla. La aparición de una molestia detrás de la rodilla durante la extensión completa se observa en muchas personas sanas, pero esta maniobra no debe causar dolor.

Radiculopatía lumbosacra: elevación del miembro inferior extendido. Si el paciente sufre lumbago y el dolor irradia hasta el miembro inferior, lo que se conoce como ciática si la distribución es en S1, realice la prueba de levantar la pierna recta en cada lado de manera sucesiva. Coloque al paciente en decúbito supino. Levántele la pierna, que debe estar relajada y extendida, flexionándola por la cadera, y luego dorsiflexione el pie. Algunos médicos levantan primero el miembro inferior del paciente con la rodilla flexionada y luego extienden la pierna

Asterixis. La asterixis (aleteo) ayuda a reconocer la encefalopatía metabólica de los pacientes cuyas funciones intelectuales están alteradas. La asterixis se debe al funcionamiento anómalo de los centros motores diencefálicos que regulan el tono de los músculos agonistas y antagonistas y mantienen la postura