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Explantación, implantes y regeneración óseaguiada simultánea para rehabilitación

completa máxilo-mandibular

74 MAXILLARIS, julio 2009

Sesiones de cirugía Sesiones de cirugía

AUTORES

Dr. Jaime Baladrón Romero.Cirujano maxilofacial.

www.baladron.comDr. Guillermo Martínez García.

Prostodoncista.Dr. Miguel Martínez Fernández.

Prostodoncista.Oviedo.

Dr. Jaime Baladrón Romero

Vista lateral izquierda. El implante en posición #24 teníamovilidad. La paciente deseaba una prótesis fija y fue remi-tida para explantar las fijaciones y posterior reconstrucciónmáxilo-mandibular.

En la telerradiografía lateral se observa la inclinación excesivahacia vestibular de los implantes, que causaría problemas estéti-cos para la rehabilitación maxilar fija que deseaba la paciente.

Paciente de 46 años, con edentulismo por enfermedad perio-dontal. Le habían colocado cuatro implantes en otro centro,pero la paciente había sufrido una pérdida ósea horizontal enla premaxila y el titanio de las plataformas de los implantes eravisible, fuera de la mucosa.

Uno de los implantes colocados en otro centro no estabaintegrado (en posición #24). Existía una pérdida ósea hori-zontal que afectaba a las espiras más coronales del restode los implantes.

Con el encerado diagnóstico se observa que la línea de sonrisade la paciente es media y que enseña los cuellos de los dientesy la cera rosa en la región gingival. Se pide al laboratorio quefabrique una férula diagnóstica con dientes de bario, eliminan-do la “encía” falsa.

El laboratorio realizó un encerado diagnóstico, que pro-bamos en la boca. La paciente dio su conformidad a estetamaño, a la posición de los dientes y al nuevo soportelabial de la prótesis.

Una vez retirados los tornillos de cierre, se observa la plata-forma de los implantes en situación supragingival.

El implante móvil fue retirado antes de comenzar el análi-sis estético del caso.

La paciente portaba una prótesis completa rebasada. La prótesis completa tenía un volumen excesivo, que pro-vocaba una incompetencia labial. La paciente mostraba,con los labios en reposo, una excesiva longitud de dientessuperiores (normal de 2 a 4 mm).

75MAXILLARIS, julio 2009

Diagnóstico: encerado



Se prueba la férula diagnóstica con los dientes de bario.Se observa que la posición de los implantes que portabala paciente es incompatible con una prótesis fija maxilarestética.

Vista oclusal con la férula de bario, en la que se observaexcesiva vestibulización del implante en posición #21. Estosimplantes podrían haberse utilizado para una sobredenta-dura, pero difícilmente para una prótesis fija.

Vista lateral derecha. Se observan las plataformas de losimplantes en posiciones interproximales y excesivamentevestibulares. El metal visible corresponde a las plataformasde conexión de los implantes, no a pilares de cicatrización.

Vista de los implantes en una sonrisa no forzada de la pacien-te. Se considera que la posición de los implantes no es compa-tible con una prótesis estética y se decide, de acuerdo con elprostodoncista, realizar la explantación de los mismos.

Ortopantomografía con los dientes de bario. Para realizar undiagnóstico más preciso del caso, se solicita una TC, que sehará portando la paciente la férula con los dientes de bario.

TC con la férula radiopaca visualizada con el programaSimPlant.

Diagnóstico: férula de bario

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Los implantes que van a ser explantados se marcan concolor rojo.

Vista de los defectos óseos resultantes tras la explantación “vir-tual” de los tres implantes situados en una posición no ade-cuada desde el punto de vista prostodóntico.

Con la referencia de los dientes de bario, se planifica la colo-cación de implantes en el maxilar superior.

Vista lateral derecha de los defectos óseos tipo dehiscencias yfenestración, que se espera encontrar al colocar los implantes.

Vista oclusal de los implantes planificados con la ayudade la férula de bario. La emergencia de todos ellos seencuentra en la cara oclusal de los dientes, para permitirla fabricación de una prótesis atornillada.

Vista oclusal de los implantes planificados una vez retirada laférula de bario. Se solicita la confección de una férula estereoli-tográfica de apoyo óseo para poder reproducir estas mismasposiciones “virtuales” durante la cirugía “real”.

Diagnóstico: cirugía virtual



Primera cirugía en el maxilar superior. Se observa la reabsor-ción ósea horizontal en los tres implantes colocados en otrocentro y la posición excesivamente vestibular de la emergen-cia de los mismos.

Existe atrofia en anchura en la región maxilar anterior,con una anchura vestíbulopalatal de aproximadamente4 mm.

Los tres implantes se encuentran integrados, por lo quedeberán ser retirados mediante fresa de trefina.

Se aplica la fresa de trefina, bajo irrigación profusa con sue-ro salino.

Se fractura el hueso de los últimos 2-3 milímetros apicalesmediante un fórceps aplicado sobre el implante.

Aspecto del primer implante retirado, rodeado del huesoseccionado por la fresa de trefina.

Primera intervención: implantes y regeneración ósea guiada

Los tres implantes se retiran con el mismo procedimientodescrito anteriormente.

Defectos óseos residuales después de la explantación. Si loscomparamos con la imagen de la cirugía virtual, comprobare-mos una correlación muy precisa entre ambas imágenes.

Vista oclusal de los efectos óseos residuales de la explantación. Se coloca la primera de las tres férulas estereolitográficas deapoyo óseo para guiar el fresado inicial de los nuevos lechosóseos de los implantes.

Vista oclusal de los implantes BTI y Biomet/3i colocados en elmaxilar superior.

Vista lateral del hemimaxilar izquierdo, donde no existendefectos óseos residuales.




Vista lateral del hemimaxilar derecho, donde existen defectosóseos importantes tipo dehiscencia, que deberán ser recons-truidos. Dos de los implantes han sido colocados en los defec-tos de la explantación.

Se reconstruyen los defectos óseos de la premaxila medianteun injerto óseo autógeno particulado (hueso recuperado delfresado mezclado con viruta ósea tomada de los arbotanteszigomático-maxilares con Safescraper).

Se reconstruyen los defectos óseos tipo dehiscencia delhemimaxilar derecho mediante un injerto óseo autógenoparticulado.

Se coloca por encima del injerto óseo una membrana deGore-tex con refuerzo de titanio. La membrana se inmovili-za mediante microclavos de titanio.

Vista oclusal de la membrana para la regeneración ósea guia-da de los defectos óseos provocados por la explantación.

Se reponen los colgajos mucoperiósticos y se sellan los defec-tos de tejidos blandos asociados a los implantes que se hanexplantado mediante injertos de tejido conectivo tomados delas tuberosidades del maxilar superior.



Sutura con Gore-tex y monofilamento de Nylon de 5 ceros. Sepide a la paciente que no use la prótesis completa hasta que seobserve una cicatrización adecuada de los tejidos blandos porencima de la región reconstruida (un mes, en este caso).

A los quince días se retiran los puntos de sutura. Los tejidosblandos están todavía madurando, por lo que no se aconse-ja a la paciente aún el uso de la prótesis completa de apoyomucoso.

Un mes después de la cirugía, los tejidos blandos se encuentranen situación de recibir la carga de la prótesis provisional. Es fun-damental controlar el caso muy de cerca para evitar la dehiscen-cia de la mucosa y exposición prematura de la membrana deGore-tex.

Se han realizado las exodoncias de los dientes mandibula-res con enfermedad periodontal avanzada (salvo un molarmandibular que se ha dejado provisionalmente para ayudara la estabilización de la prótesis inferior).

Bajo anestesia local se colocan seis fijaciones interforaminalesBiomet/3i y BTI. Debido a la atrofia vestíbulo-lingual, y a pesarde la colocación de dos de implantes de 3,3 mm de diámetro, seproducen defectos tipo dehiscencia de la cortical vestibular, conexposición de las espiras más coronales de ambos implantes.

Los defectos óseos re reconstruyen con un injerto óseoautógeno particulado recuperado del fresado de losimplantes.

Segunda intervención: cirugía mandibular



Seis meses después, se realiza la segunda fase quirúrgica pararetirar la membrana y conectar los pilares de cicatrización.

Se realiza una incisión mediocrestal de espesor parcial (1 mmhacia palatino de la cresta alveolar). Se toma un injerto de teji-do conectivo de la tuberosidad maxilar del lado derecho.

Se toma otro injerto de la tuberosidad del lado izquierdo. Sedesechará el epitelio del injerto y sólo se utilizará el tejidoconectivo, para aumentar el grosor de la mucosa queratiniza-da por vestibular de los implantes.

Los injertos libres de tejido conectivo se utilizarán en el ladoderecho del maxilar. En el lado izquierdo, se planea engrosarlos tejidos blandos mediante un colgajo de tejido conectivopalatino pediculado al colgajo vestibular (técnica del “roll-flap”).

Se realiza una disección palatina a espesor parcial y setalla un colgajo conectivo que queda pediculado al colga-jo vestibular.

El colgajo conectivo se rotará bajo el colgajo vestibular, paraengrosar la mucosa queratinizada por vestibular de losimplantes.

Tercera intervención: conexión de pilares e injertos conectivos



Aspecto vestibular de la membrana de Gore-tex con refuer-zo de titanio, antes de ser retirada.

Vista oclusal de la membrana para regeneración ósea guiada,antes de ser retirada.

La regeneración ósea de los defectos es completa Se retiran lostornillos de cierre de las fijaciones del maxilar superior.

Se colocan pilares de cicatrización. Todos los implantes seencuentran inmóviles e integrados.

Colocación del primero de los injertos de tejido conectivode la tuberosidad. Se inmoviliza suturándolo por vestibulara los pilares de cicatrización. Posteriormente, se cubrirá com-pletamente con el colgajo vestibular, que será el encargadode revascularizarlo.

Vista oclusal del injerto de tejido conectivo, utilizado paraengrosar la mucosa queratinizada por vestibular de losimplantes.



Reposición de los colgajos mucoperiósticos y sutura conmonofilamento de 5 ceros (Nylon).

Vista oclusal de la prótesis ceramometálica atornillada sobrelos implantes del maxilar superior.

Vista vestibular de la prótesis maxilar ceramometálica. La próte-sis es dentoalveolar y lleva porcelana rosa en la región anterior,para sustituir el tejido blando ausente en sentido vertical y per-mitir un resultado más estético (dientes más cortos y papilas).

Vista vestibular de la prótesis mandibular híbrida (dentoal-veolar) de metal y resina.

Vista lateral derecha de la prótesis. Obsérvese cómo eluso de la porcelana rosa se limita a la región anterior, enla que existe una mayor pérdida de altura ósea (origendel problema que llevó a la explantación de las primerasfijaciones).

Vista lateral izquierda de la prótesis. Obsérvese el grosor delos tejidos blandos vestibulares, conseguido con los colga-jos de tejido conectivo, realizados durante la segunda fasequirúrgica. Esta técnica permite reconstruir la anchura, perono la altura perdida.

Prótesis dentoalveolar



Imagen de la paciente el día de su primera consulta, con losimplantes que deberán ser explantados y una prótesis par-cial removible.

Vista después de la rehabilitación máxilo-mandibular con pró-tesis fijas implantosoportadas.

Imagen preoperatoria de los implantes antes de ser retirados. Ortopantomografía de control tras la rehabilitación máxi-lo-mandibular con prótesis fijas implantosoportadas.

Antes del tratamiento, las plataformas de los implantes eranvisibles en la sonrisa no forzada de la paciente.

Sonrisa de la paciente al final del tratamiento multidiscipli-nar de cirugía y prótesis.

Antes Después


Férula diagnóstica con dientes de bario antes de comenzar eltratamiento. Se decide explantar las fijaciones porque sus posi-ciones no eran compatibles con la confección de una prótesisfija estética.

Vista después de la rehabilitación máxilo-mandibular conprótesis fijas implantosoportadas.

Las plataformas de los implantes eran visibles en la sonrisano forzada de la paciente. Lleva una férula diagnóstica condientes de bario.

Sonrisa de la paciente al final del tratamiento multidisciplinarde cirugía y prótesis.

Antes del tratamiento, las plataformas de los implanteseran visibles en la sonrisa no forzada de la paciente.

Sonrisa de la paciente al final del tratamiento multidisciplinarde cirugía y prótesis.

Antes Después



Proceso de planificación virtual de cirugía de implantes del doctor Baladrón

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