experiencias desarrolladas en veracruz: retos y oportunidades
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Experiencias desarrolladas en Veracruz: Retos y Oportunidades. 5ª. Reunión Técnica del Comité Promotor por una Maternidad Segura. Dr. Pablo Anaya Rivera Secretario de Salud de Veracruz. Mujer embarazada Víctor Federico Mendoza Limón (1907-1995) artista plástico de Huatusco, Ver. Índice. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Experiencias desarrolladas en Veracruz: Retos y
Oportunidades
Dr. Pablo Anaya Rivera Secretario de Salud de Veracruz
5ª. Reunión Técnica del Comité Promotor por una Maternidad
Segura
Mujer embarazada Víctor Federico Mendoza Limón (1907-1995)
artista plástico de Huatusco, Ver.
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2
1
3
5
Políticas de salud en materia de mortalidad materna
Acciones diferenciadas y vinculadas por área.
Contexto
Panorama epidemiológico
Índice
Plan de acción
Mortalidad Materna: Problema de justicia social. Problema de derechos humanos
reconocido a nivel mundial. 80 de cada 100 muertes maternas se
podrían evitar. Derecho a la protección de su salud.
Acceso universal a la salud reproductiva, cuyos indicadores son el uso de anticonceptivos, la tasa de fecundidad entre mujeres adolescentes.
Acceso a atención médica oportuna y de calidad (madre e hijo).
Contexto
1
1,000 KM
Pánuco
Tuxpan
Poza Rica
Martínez de la Torre
Xalapa
Córdoba
Orizaba
Cosamaloapan
Veracruz
San Andrés Tuxtla
Coatzacoalcos
Huasteca Veracruzana
Zongolica
Uxpanapa
Totonacapan
Soteapan
20,578 localidades (1° en el país)
98% de las localidades son menores de 2,500 habitantes ( 2° dispersión)7,643,194 habitantes
(3° en población)10 % de población indígena (3° en el país),con 12 lenguas72,815 km2
(11° en extensión territorial)212 municipios
(15 con menor índice de desarrollo humano)1,573 unidades de salud (incluye hospitales)11 Jurisdicciones sanitarias
Características generales del Estado de Veracruz
Políticas de salud en materia de mortalidad materna
En el 2000, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó la propuesta “Reducir los Riesgos del Embarazo”, a través del mejoramiento de los servicios de salud y las acciones comunitarias, asegurando el acceso a la atención por personal calificado.
Uno de los Objetivos del Milenio (ODM) de la Organización de las Naciones Unidas, es reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes entre 1990 y 2015 y lograr el acceso universal a la atención materna por personal calificado.
2
Política de Estado
Disminuir sensiblemente la mortalidad materna a cifras inferiores a la media nacional, en los primeros dos años de administración.
Asegurar que todas las mujeres embarazadas tengan acceso a una atención de calidad, con el mínimo de riesgos para su salud y la del bebé.
Dr. Javier Duarte de Ochoa
Razón de Muerte Materna Nacional y del estado de Veracruz
2002 – 2012**Ra
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10
0,00
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Fuente: Dirección General de Información en salud (DGIS) 2002-2010 cierre. 2011 Preliminar.
7
*Informe Dirección General de Epidemiología. Hasta el 25 de julio 2012 (última información disponible)+Módulo de defunciones maternas en la plataforma Web. Hasta la semana 31.** Por 100 000 nacidos vivos estimados dividido en 52 semanas de acuerdo a lo establecido por Equidad y Genero.
76
66.3
73.2
61.1 59.6
75.6 75.672.5
61.364.2 57.7
6062.7 61 61.8
58.6 55.6 57.262.2
51.550
45.5
0
20
40
60
80
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Veracruz+ Nacional*
POR RMM (7°. LUGAR)
8
POR NÚMERO DE
DEFUNCIÓN (2o. LUGAR)
Fuente: Informes Dirección General de Epidemiología (DGE).
*Datos comparativos hasta el 25 de julio (última información disponible por el nivel nacional).Veracruz a la semana 31.
**Estados no desglosados por el Nivel Nacional
Defunciones, RMM y porcentaje por Estado, 2012*
Entidad Def. totales PorcentajeMéxico 64 12Veracruz 43 8Chiapas 39 8Distrito Federal 38 7Puebla 34 7Guerrero 32 6Oaxaca 30 6Chihuahua 22 4Michoacán 22 4Guanajuato 20 4Jalisco 17 3Baja California 13 3Hidalgo 12 2Nuevo León 11 2Tamaulipas 10 2Coahuila 9 2San Luis Potosí 9 2Sinaloa 9 2Zacatecas 9 2Durango 8 2Tabasco 8 2Quintana Roo 7 1Sonora 7 1Aguascalientes 6 1Nayarit 6 1Queretaro 6 1Tlaxcala 6 1Yucatán 6 1Morelos 4 1Baja California Sur 2 0Campeche 1 0Resto de las entidades** 6 1Estados Unidos Mexicanos 516 100
Entidad Def. totales RMM
Guerrero 32 89.3Oaxaca 30 77.0Chiapas 39 69.8Chihuahua 22 64.3Nayarit 6 61.9Zacatecas 9 61.8Veracruz 43 57.7Michoacán 22 52.9Puebla 34 52.2Distrito Federal 38 50.1Durango 8 48.3Hidalgo 12 46.4Tlaxcala 6 46.1Aguascalientes 6 45.1Quintana Roo 7 41.8México 64 41.5Baja California 13 37.9Tabasco 8 36.0Guanajuato 20 35.2Sinaloa 9 34.9Baja California Sur 2 34.0Coahuila 9 32.9San Luis Potosí 9 32.9Queretaro 6 30.7Tamaulipas 10 30.5Yucatán 6 29.7Sonora 7 27.7Nuevo León 11 24.7Morelos 4 23.9Jalisco 17 22.9Campeche 1 11.5Resto de las entidades** 6 Nacional 516 45.5
32 30 39 22 6 943
22 34 388 12 6
516
6 7
64
13 8 20 9 2 9 9 6 10 6 7 11 4 17 1 60
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
550
600
Guerr
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Morel
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Defunciones y RMM por entidad federativa 2012*
9* Hasta el 25 de julio del 2012 (Ultima información disponible). Veracruz semana 31.**Por 100 000 nacidos vivos estimados dividido en 52 semanas.Fuente: Informes Dirección General de Epidemiología (DGE).
Defunciones RMM**7°. Lugar por RMM
< 20 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 +20
70
120
170
220
-5
15
35
55
75
95
1152011 Nacional
RMM= 49.5
Fuente: 2010 Cierre definitivo DGIS/INEGI.2011 Plataforma de notificación inmediata/DGE 22 de febrero 2012Razón de Muerte Materna por 100 mil nacimientos estimados por CONAPO (Estimaciones 2005-2050).
• Muertes maternas < de 20 años: 15%
• La mitad son por parto obstruido (Mala posición del feto, anormalidad de pelvis materna, DCP, parto gemelar)
• Muertes maternas > de 34 años: 23.6%
• 40% son por hemorragias
• El riesgo aumenta en cada parto sucesivo (casi 3 veces más en multigestas y extremos de la vida reproductiva)
• Las adolescentes reciben menos consultas prenatales y retrasan la búsqueda de atención del parto.
Defunciones y Razón de Muerte Materna,por grupo de edad, México 2011*
Muertes RRM
< 20 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 +0
5
10
15
20
25
0
20
40
60
80
100
120
140Muertes RRM2011 Veracruz
RMM= 64.2
Fuente: Módulo de Defunciones Maternas en la Plataforma Web. * Hasta la semana 31
Defunciones y RMM según Jurisdicción de Ocurrencia y Residencia 2010* - 2012*
11
Se tiene una disminución de 9.7 puntos en la RMM, respecto al mismo periodo del año anterior y 10.7 puntos con respecto al 2010.
Jurisdicción Sanitaria
Muertes maternas por lugar de ocurrencia
Muertes maternas por lugar de residencia
2012 RMM 2011 RMM 2010 RMM 2012 RMM 2011 RMM 2010 RMM
Pánuco 1 22.7 1 22.6 1 22.7 2 45.5 1 22.6 3 68.2Tuxpan 2 57.2 2 56.8 3 85.8 4 114.4 3 85.2 5 143.0Poza Rica 6 78.3 8 103.9 7 91.4 4 52.2 9 116.8 5 65.3Mtz. de la Torre 3 68.0 0 0.0 1 22.7 5 113.4 0 0.0 5 113.4Xalapa 6 51.5 5 42.7 7 60.0 5 42.9 4 34.2 4 34.3Córdoba 3 36.8 0 0.0 4 49.0 5 61.3 2 24.3 5 61.3Orizaba 6 76.2 6 76.3 12 152.5 4 50.8 6 76.3 11 139.8Veracruz 6 65.2 7 75.1 6 65.2 5 54.3 4 42.9 4 43.5Cosamaloapan 2 64.8 2 62.9 1 32.4 2 64.8 5 157.4 1 32.4San Andrés Tuxtla 1 18.3 3 54.5 2 36.7 0 0.0 3 54.5 4 73.3
Coatzacoalcos 6 65.5 11 118.9 5 54.6 7 76.5 12 129.7 4 43.7Ocurridas en otro estado 1 4 2 0 0 0 Total 43 57.7 49 67.4 51 68.4 43 57.7 49 67.4 51 68.4
JS 2010* 2011* 2012**I 3 1 2II 5 3 4III 5 9 4 IV 5 0 5V 4 4 5 VI 5 2 5VII 11 6 4 VIII 4 4 5 IX 1 5 2X 4 3 0 XI 4 12 7
Total 51 49 43
JS 2010* 2011* 2012**I 3 1 2II 5 3 4III 5 9 4 IV 5 0 5V 4 4 5 VI 5 2 5VII 11 6 4 VIII 4 4 5 IX 1 5 2X 4 3 0 XI 4 12 7
Total 51 49 43
Situación Epidemiológica de Muerte Materna
Comparativo 2010-2011-2012
Reducción del 16 % en relación al mismo periodo del 2010 y del 12 % al 2011.
Institución
SESVER (N/*)
IMSS Obligatori
o
IMSS Oportunidade
sISSSTE PEMEX Se
ignora
2010 35 (7) 9 2 2 32011 37 (16) 7 2 2 12012 32 (14) 4 6 1
Derechohabiencia
Periodo Parto Embarazo Puerperio Tardía
2010 3 18 30 2011 4 15 30 2012 - 8 34 1
El puerperio continúa siendo el de mayor frecuencia
Periodo de Ocurrencia
Causas 2010 2011 2012
Directa (N/%)
Hipertensivas
39 (76)
13
29(59)
14
29(68)
10Hemorrágica
s 18 13 15
Sepsis 2 2 3
Otras 6 - 1
Indirectas (N/%) 12 (24) 19 (39) 13 (30)
Tardías (N/%) 1 (2) 1 (2)
Clasificación
* Hasta la semana epidemiológica N° 31 de cada año** Al 03 de agosto del 2012
* Con Seguro Popular
Cumplieron a cabalidad de
acuerdo con la guía
Planes Estatales de Acción para Reducción de Muerte Materna
Fuente: CNEGySR
Buen plan pero requiere precisión
de metas
Suficiente diagnóstico, insuficientes en acciones. Son generalidades
Son insuficientes, aún en el
diagnóstico
BC, NL y Q Roo en proceso de revisión.
GTO, MEX y VERAGS, CHIH,
JAL, PUE, TAB, TAMS y TLAX
CAMP, CHIS, COL, DGO, HGO, MICH, MOR, SLP y SON
BCS, COAH, DF, GRO, NAY, QRO, SIN, YUC y ZAC
Plan de acción 4
Metodología diagnóstica de
identificación de hoyos mediante: Vertiente epidemiológica
Vertiente geográfica Vertiente estructural
y funcional Identificación de
brechas en la atención obstétrica y perinatal.
Mapeo Estratégico de “hoyos”, en la Jurisdicción Sanitaria No. I, Pánuco.
El objetivo es cubrir los hoyos identificados en demanda insatisfecha, capacidad resolutiva, desempeño y calidad de la atención obstétrica.
Secretario de Salud
Anticoncepción post-evento obstétrico
Coor
dina
ción
de
Mue
rte
Mat
erna
Jurídico / CODAMED.VER/ Enseñanza
Atn. partopor personalcalificado y vigilancia del puerperio
Atención de emergencias obstétricas
Control prenatal con enfoque de riesgo
Atención Médica
Equipo de respuesta inmediata
Conectividad en las Redes de servicios (traslados –
ambulancias)
Unidades Médicas
resolutivas(Cero
Rechazo)
Redes de atención médica.
Salud Pública
Servicios amigables en adolescentes
Difusión: acceso a los servicios de
salud materna
Plan de seguridad /
Línea de Vida.
Madrinas Obstétricas
CalidadAdmvo
Fina
ncia
mie
nto
Planeación
Evaluación de
indicadores
Sistema de información,monitoreo y supervisión
en salud materna
Implementar y mantener el
portal de salud
materna
Acred. de unidades médicas
Seguridad del
paciente
Certificación institucional
en salud materna
Exp. clínico electrónico
Subsecretaría de Salud
Protección contra Riesgos
Sanitarios
Dictamina
Verifica
Seguimiento
REPSS
Afiliación /Insumos
Consulta Segura
Embarazo Saludable
Universalización
Hospital Seguro
Planificación familiar
Atención integral del adolescente
Capacitación (ALSO, AMEU,
ligadura de hipogástrica
Anticoncepción, preconcepción y
post-evento obstétrico.
Elaborar mapa estatal
de riesgos maternos
Aplicación de NOM´S
Telemedicina
Reporta
Focalización de accionesPlan de acción
Lanzamiento de la estrategia “Madrinas obstétricas" en junio del 2011, como política social, en coordinación con DIF estatal.
Conclusión del año 2011 con 7,533 madrinas obstétricas en los 212 municipios de la entidad. Al primer semestre 2012 hemos formado 17,001 madrinas obstétricas.
Dirección de Salud Pública Acciones diferenciadas y vinculadas por áreas.
5
Propósitos del trabajo de madrinas:
Lograr que las mujeres embarazadas, ya sean urbanos, rurales y/o indígenas, acudan a los servicios de salud para que sean atendidas durante su embarazo, parto y cuarentena
Acompañar y dar seguimiento a las mujeres embarazadas, parturientas y puérperas, durante las consultas médicas y en caso de urgencias obstétricas.
Conocer las señales de alarma que ponen en peligro la vida de la mujer y de su bebé durante el embarazo, parto y cuarentena.
Conocer el directorio de unidades médicas a las cuales acudir, en caso de alguna urgencia obstétrica.
Implementación del número 01-800-202-6262, para la atención de la paciente obstétrica a través del centro regulador de urgencias médicas, proporcionando orientación y traslado.
Desarrollo del plan de seguridad en cada embarazo, involucrando al personal médico de primer nivel y a las madrinas obstétricas.
Redes de apoyo social: se constituyen a partir de lazos entre parientes, vecinos o amigos, brindando a las mujeres apoyo emocional y material, durante el embarazo, parto y cuarentena. Redes integradas por: la pareja,
familia, amigos, comité de salud local, autoridades municipales, asociaciones y organizaciones civiles que trabajan en la comunidad, reconocidas y funcionan como cadenas, en donde cada personaje es un eslabón.
Donación por DIF estatal de 22 vehículos para transporte de mujeres en emergencia obstétrica, 108 traslados junio/12.
Seguimiento de actividades de 10 posadas AME (en 10 hospitales del estado), 504 mujeres albergadas al mes de junio.
Sistematización en la notificación
inmediata de muerte materna, 86% de oportunidad (retraso en unidades particulares).
Aplicación de la técnica de Ramos al 100% para descartar la muerte materna en edad reproductiva, avance al primer trimestre 0 muertes de 56 sospechosas.
Actualización de censos de parteras tradicionales en las 11 jurisdicciones sanitarias, 2211 parteras censadas al mes de junio/12.
Realización de 10 encuentros de parteras tradicionales, junio/12.
Capacitación de 670 parteras tradicionales en las 11 jurisdicciones sanitarias, junio/12.
Adquisición y distribución de 650 equipos de atención de embarazo, parto y puerperio para dotar a parteras tradicionales capacitadas.
Subrogación de exámenes de laboratorio in situ para otorgar en 629 centros de salud rurales de los Servicios de Salud de Veracruz, la batería de exámenes para embarazadas.
Introducción del modelo de partería profesional, con la contratación de cuatro parteras ubicadas en unidades hospitalarias rurales.
Alianza con el Instituto Carlos Slim de la Salud, para capacitación e incorporación a la Red AMANECE, de las jurisdicciones sanitarias de Pánuco y Poza Rica.
Incremento de la cobertura de anticoncepción post evento obstétrico en población global y adolescentes 72.8 %.
Implementación de 8 módulos de vasectomía sin bisturí (Pánuco, Poza Rica, Martínez de la Torre, Xalapa, Córdoba, Orizaba, Veracruz y Coatzacoalcos).
Realización de 40 jornadas de oclusión tubaria bilateral (7,321) y vasectomía sin bisturí (450).
Capacitación al 100% de personal de los 62 servicios amigables distribuidos en las 11 jurisdicciones sanitarias.
Culminación del Proyecto de Líderes Pares Adolescentes JICA/SESVER e incorporación de esta metodología en el programa de Salud Sexual y Reproductiva en Adolescentes.
Desabasto en uno a cuatro métodosAbasto total
Desabasto totalSin información
Enero 2010
Enero2011
Junio2010
Junio2011
Abasto de Métodos Anticonceptivos, 2010-2011
Fuente: CNEGySR
Comportamiento de la Anticoncepción Post- Evento Obstétrico (APEO).
2006 a 2011 la cobertura de APEO paso de 43 a 55%
4 de cada 10 mujeres en área rural no usan métodos anticonceptivos (MA) y 3 en zona urbana*
41.7% de mujeres que hablan lengua indígena no usan MA, las mujeres que no hablan lengua indígena es de 26.5%*
En el primer semestre del 2012 tememos registrada en los SESVER una cobertura post-evento obstétrico del 72.8% un 12 % más que el año pasado.
* Mujeres en edad fértil unidas en el año 2009Fuente: CNEGySR
Cobertura de APEO, México 2011
0 a 50% 50.1 a 60% 60.1 a 90%
Campañas de medios
Radio
Televisión
Impresos Espectaculares Polípticos Filipinas Bolsas
Existe un trabajo permanente con 73 estaciones de radio de la entidad, las cuales hacen una transmisión de aproximadamente 700 impactos diarios.
Se transmiten promocionales en televisión con una frecuencia de 15 impactos diarios comprendiendo televisoras estatales (Televisa, Tv Azteca y Radio y Televisión de Veracruz).
Como parte del posicionamiento visual de la Estrategia de Madrinas Obstétricas se instalaron 195 espectaculares en puntos estratégicos de los municipios.
Se realizaron impresos diversos para el apoyo en las sesiones para la Educación de Salud Materna.
Se difunde la línea telefónica 01 800 20 262 62
Plan de comunicación
12 talleres intersectoriales sobre la Estrategia de Madrinas Obstétricas, con DIF municipales, ayuntamientos, directores de hospitales, directores de centros de salud y personal de las 11 jurisdicciones sanitarias.
212 Talleres Municipales, con involucramiento de las estructuras de salud vinculados con ayuntamientos y DIF municipales así como personal de los centros de salud de cada uno de éstos.
130 redes sociales municipales, regionales y locales enfocadas a la estrategia de Madrinas Obstétricas en las 11 jurisdicciones sanitarias.
Redes sociales
4,500 instructores comunitarios y tutores capacitadores del CONAFE, capacitados como mediadores de la Estrategia de Madrinas Obstétricas
111 Municipios capacitados en la elaboración de proyectos municipales enfocados a promoción de la salud (Salud materna)
1,408 Talleres Comunitarios en los temas de maternidad sin riesgo, factores de riesgo y cuidados durante el parto y puerperio, realizados en las 11 jurisdicciones sanitarias.
Competencias en salud
Salud indígena Priorización en 39 municipios que tienen
densidad de hablantes de lengua indígena por arriba del 34%, que se operaran bajo un Plan de Comunicación Indígena.
Transmisión de mensajes radiofónicos en Náhuatl de la Huasteca, Náhuatl de las montañas y Náhuatl del sur, así como Totonaco, Popoluca y Zapoteco.
Elaboración de material con pertinencia cultural en lengua indígena (videos, impresos y promocionales de radio)
Contratación de 15 promotores bilingües interculturales para el fortalecimiento del Plan de Comunicación Indígena (PCI)
Implementación de la estrategia de Radio Artesanal Indígena, La voz de tu comunidad
Redes de atención médicaParteras tradicionales y profesionalesCentros de salud rurales y urbanosHospitales generales, regionales y de alta especialidad en el estado
Brindando atención médica y seguimiento a las mujeres durante el embarazo, parto y cuarentena y atendiendo urgencias obstétricas
Notificación diaria a través del correo electrónico de hospital, de las pacientes obstétricas graves.
Creación de cuatro equipos zonales de supervisión regional para vigilancia y asesoría de manera directa a los hospitales, con énfasis en la atención obstétrica.
Implementación del equipo de respuesta inmediata integrado por médicos especialistas en diferentes áreas y con actividades de supervisión directiva e intervención operativa en los procesos de atención obstétrica.
Reducción en el número de cesáreas en el Hospital de Río Blanco mediante una segunda opinión.
Dirección de Atención Médica
Capacitación para personal médico y paramédico de las unidades de cuidados intensivos por personal especializado.
Evaluación de la estructura, procesos y resultados con indicadores de calidad de las áreas de atención para la paciente obstétrica grave.
Realización de cursos de capacitación para ligaduras de arterias hipogástricas en hospitales regionales.
Capacitación en salud materna y manejo de la emergencia obstétrica a equipos zonales, coordinadores de atención médica y coordinadores del programas de salud reproductiva.
Traslado aéreo para la atención de emergencias obstétricas mediante la línea 066, del Comando de Rescate y Urgencias Médicas C.R.U.M.
Diseño de herramientas interactivas para capacitación continua en salud materna y urgencias obstétricas.
Impartición del curso multimodal, en coordinación con el Instituto Nacional de Salud Pública y la Secretaría de Salud federal, “Atención a la Emergencia Obstétrica” .
Con las acciones desarrolladas se contribuyó a la atención de la paciente obstétrica en riesgo de morir, logrando que 350 mujeres superaran su fase crítica durante el 2011 y 106 en lo que va del 2012.
+ =
Redes de apoyo social Redes de atención médica Salud Materna
Plan de Seguridad Unidades de salud Mujeres beneficiadas (embarazo, parto y
cuarentena saludables)
Reuniones mensuales del Comité de Prevención, Estudio y Seguimiento de la Morbilidad y Mortalidad Materna y Perinatal, en hospitales, jurisdicciones y estatal .
Vigilar 100% de las unidades institucionales y privadas que brindan atención obstétrica.
Dirección de Protección Contra Riesgos Sanitarios
Elaboración, difusión e implementación del triage obstétrico en 100% de los hospitales
Implementación del Plan de Seguridad Hospitalario (Código Rojo) para la atención de la urgencia obstétrica.
Política de cero rechazo en todas las unidades hospitalarias.
Difusión y apego de las Guías de Práctica Clínica para la atención de las principales complicaciones obstétricas.
Muerte Materna por sitio de ocurrencia 2012*
Sitio de Ocurrencia Núm.
Hospital 34Domicilio 5Traslado (1 de CS a Hospital) 4
Total 43
Institución de Ocurrencia Núm.
IMSS Obligatorio 5IMSS Oportunidades 2Privada 6SESVER 21
TOTAL 34
38
Menores de 20 años
de 35 años y más
%
8 12 46
Por grupo de edad
46% en edades de riesgo
79% ocurrió en Hospitales
* Hasta la semana 31
Intervención de partera en una muerte
AñoTotal de MM registradas
hasta semana 31
MM ocurridas
en unidades
hospitalarias de
SESVER
% de MM ocurridas
en unidades
hospitalarias de
SESVER
2010 51 29 57%2011 49 22 48%2012 43 21 48%
FUENTE:RHOVE (Registro Hospitalario de Vigilancia Epidemiológica)
Retos Sistematización de redes sociales en
salud materna y perinatal.
Concluir el programa de capacitación dirigido a personal de salud en octubre 2012.
Incrementar la cobertura de planificación familiar con énfasis en municipios repetidores.
Consolidación del Convenio Interinstitucional para la Atención de la Emergencia Obstétrica.
Garantizar la suficiencia de los recursos humanos y materiales.
Gracias