experiencia en notificación de incidentes en el hospital monte naranco

1

Hospital Monte Naranco

Experiencia en notificaciExperiencia en notificacióón den de incidentes en el Hospitalincidentes en el Hospital

MonteMonte NarancoNaranco

Fernando Vázquez Valdés Responsable de Calidad y Gestión del

Riesgo Clínico Hospital Monte Naranco. Oviedo

2


Sistemas de notificaciSistemas de notificacióónnÍÍndicendice

• Como lo hemos implantado y su incorporación alSistema de calidad

• Cuantos sistemas de notificación o fuentes de datos

• Qué formularios auxiliares de los SN usamos • Para qué se utilizan los SN • Qué SA priorizamos • Como medimos y comunicamos las mejoras

implantadas • Reflexiones y conclusiones


Como lo hemos implantado y su incorporaciComo lo hemos implantado y su incorporacióónn al Sistema de calidadal Sistema de calidad

Cronograma de trabajo en SPCronograma de trabajo en SP

Año Actividad

2003 2004 2005 2006

2007 2008

Formación externa en SP Instauración y pilotaje en SP Pilotaje y estudio de áreas de mejora Dedicación total de la GRC y estructuración de la Unidad del Riesgo Clínico SP total dentro del Hospital Evaluación medidas implantadas

3

4


3 pasos de actuaci3 pasos de actuacióón en Seguridad den en Seguridad de pacientes (SP)pacientes (SP)

1) Estrategia y Estructura SP 2) Midiendo la SP 3) Toma de decisiones en SP

MAPA DEL PROCESO DE SEGURIDAD DE PACIENTES DELMAPA DEL PROCESO DE SEGURIDAD DE PACIENTES DELHOSPITAL MONTE NARANCOHOSPITAL MONTE NARANCO

UNIDAD DE CALIDAD,GESTIÓN

AMBIENTAL Y SEGURIDAD DE PACIENTES

1.2

VOZ DEL CLIENTE

1.4

SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD TOTAL

ISO 9001 EFQM

1.1

GESTION DE LOS

RECURSOS

1.3

FORMACION EN SEGURIDAD DE PACIENTES 2.2

INVESTIGACION EN SEGURIDAD DE PACIENTES 2.3

NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES

2.1.1

Necesidades Expectativas

TAXONOMIA PRIORIZACION DE

PROBLEMAS 2.1.2

MEMORIAS

3.5

ENCUESTAS

3.3

PROCEDIMIENTOS

3.1

REGISTROS DE ACTIVIDADES

3.2

C L I E N T E

Servicios

Satisfacción

C L I E N T E

Diseño producto

F

I

N

Herramientas ACR

AMFE 2.1.5

INDICADORES

2.1.3

OPORTUNIDADES DE MEJORA

2.1.4

EVALUACION DE MEDIDAS

INTRODUCIDAS Gráficos de control

2.1.6

TIC

3.4

Ciclo CicloPDCA

1

NIVEL

ESTRATEGICO

Indicadores Guías

Mediciones Planes

Políticas

2 NIVEL

OPERATIVO

RequisitosRecursos Necesidades

3

NIVEL

DE APOYO

8


Estructura SP en el HMNEstructura SP en el HMN

Jorge González Díaz

Eva Fernández Tamargo

Dolores Menéndez Fraga

Isabel Rancaño Rodríguez

Cristina Vallina Vázquez

Seguridad de Pacientes

ISO

RIESGOS LABORALES OHSAS 18001

DIRECCION DE ENFERMERÍA

Planes de cuidados Planes de acogida

ISO 9001

GESTIÓN AMBIENTAL ISO 14001

CALIDAD ISO 9001

EFQM JCAHO

SAU -Quejas y

reclamaciones ISO 9001

9


3 pasos de actuaci3 pasos de actuacióón en Seguridad de pacientes (SP)n en Seguridad de pacientes (SP)

1) Estrategia y Estructura SP 2) Midiendo la SP 3) Toma de decisiones en SP

Hospital Monte Naranco NIVEL OPERATIVO

Planeando un proyecto de seguridad Planeando un proyecto de seguridadLos 8 peldaLos 8 peldaññosos

Paso 8: Nueva encuesta del personal

Paso 1: Encuesta de clima de seguridad

Paso 7: Compartir las historias

Paso 6: Documentar los resultados

Paso 5: Planificación e implementación de mejoras

Paso 4: Notificación, identificación y priorización de sucesos adversos

Paso 3: Entrevistas del personal

Paso 2: Formación y educación del personal

10

Hospital Monte Naranco Paso 8: Nueva encuesta del personal

Paso 7: Compartir las historias

Paso 6: Documentar los resultados

Paso 5: Planificación e implementación de mejoras

Paso 1: Encuesta de clima de seguridad

Paso 4: Descendiendo en profundidad

Paso 3: Encuesta del personal

Paso 2: La ciencia de la educación de seguridad

Planeando un proyecto de seguridad Planeando un proyecto de seguridad

• Encuestas • Formación • WalkRounds • Notificaciones • Planificación de mejoras • Documentación de resultados • Compartir historias • Nueva encuesta

• Univ. Texas y AHRQ • Personal • Personal • 9 Fuentes de datos • Herramientas • Memorias • Comunicación de resultados • AHRQ

11


Cuantos sistemas de notificaciCuantos sistemas de notificacióón o fuentes de datosn o fuentes de datosFuentes de datos Fuentes de datos

Fuentes de datos 2004 2005 2006 2007 Métodos y fuentes Frecuencia/ periodo

Notificación voluntaria + + + + Formulario de notificación incidentes IR2 (NHS) Cualquier momento Notificación obligatoria + + + + Formulario IR2 (NHS) y OSHA (pinchazos accidentales) Cualquier momento Sistemas internos (Enfermería) + + + + Formulario interno e IR2 Cualquier momento,

mensual, bimensual

Infección nosocomial + + + + EPINE y cortes internos Mayo y Trimestral

Indicadores AHRQ - + + + CMBD (ICD-9) Anual

Rondas unidades (WalkRounds) - + + + Formulario WalkRound Semanal

SAU - - + + Formulario interno Semanal

ENEAS - + - - Formulario ENEAS Junio

EMOPEM - - - + Formulario EMOPEM Mayo

IHI Global Trigger Tool - - - + IHI Global Trigger Tool Form Bisemanal

Nº total sistemas y fuentes de datos: 4 7 7 9

12

13

Hospital Monte NarancoCCíírculo a la excelenciarculo a la excelencia

Seguridad de Pacientes

Notificación obligatorias -Accidentes

laborales -Caídas

CMBD (OECD y AHRQ)

Servicios: -S. Farmacia -Laboratorios -S. Anestesia

WalkRounds Unidades

Comunicaciones informales

Cuidados pacientes

-UPP -Dermatitis

-Flebitis -Identificación pacientes

-Laceraciones

Notificación voluntaria

s. adversos Formulario IR2

ENEAS (Cribado

Hªs clínicas)

IHI Global Trigger Tool

Evaluación tecnología

y productos

Control Infección -EPINE y 3 cortes anuales

-Lavado de manos -Laboratorio Microbiología

(indicadores) -Infección quirúrgica

Errores de medicación :

-Notificación voluntaria -Rondas

-Reuniones S. Farmacia -Estudio EMOPEM

SAU -Quejas y

reclamaciones

Agencias Externas: AHRQ, PSA, JCAHO MSC

SESPA

Cristina Vallina Carmen Blanca

Todo el personal

Enrique Sommer Nieves Castaño

Dra. Pilar Castro

Elena Bona Todo el personal

Servicio de Personal Margarita Vázquez

Mariano Espín Javier Rojo

Juan José Corte Yolanda González

Todo el personal

Dirección Enfermería (José María Díaz)

Isabel Rancaño Personal Enfermería

Dirección Gestión (Benjamín Busto)

C. de compras S. Almacén S. Generales

Dolores Menéndez Fraga Fernando Vázquez Valdés

14


QuQuéé formularios auxiliares de los SN usamosformularios auxiliares de los SN usamos

Pinchazos accidentales Laceraciones

Caídas pacientes SELENE

16


Para quPara quéé se utilizan los SNse utilizan los SNBenchmarkingBenchmarking

• ENEAS • AHRQ

17


Cultura de seguridadCultura de seguridad

• Notificación voluntaria IR2 • Rondas Unidades

18


PriorizaciPriorizacióónn de problemasde problemas

• Notificación voluntaria

19


MonitorizaciMonitorizacióón Mejoras implantadasn Mejoras implantadas

• Notificación voluntaria • Notificación obligatoria • GTT • Estudios observacionales: 9EPINE 9EMOPEM 9Cuidados de Enfermería

20


QuQuéé SA priorizamosSA priorizamosCategorCategoríías/ Dominios SPas/ Dominios SP

21


21

CategorCategoríías de los sucesos adversos detectadosas de los sucesos adversos detectados20072007Equipos (0,5%)

A. y alta pacientes (4,2%)

IN (6,6%)

S. quirúrgicos (6,6%)

E. medicación (24,1%)

P. diagnósticas (3,3%) R. personal/

familia (0,5%)

C. enfermería (54,2%)

22


22

CategorCategoríías de los sucesos adversos detectados 2007as de los sucesos adversos detectados 2007Cuidados de enfermerCuidados de enfermerííaa

UPP (11,3%)

Laceraciones (3,8%)

Dermatitis (2,4%)

Otros (26,9%)

Flebitis (3,3%)

Mala identificación

(0,9%)Caídas (5,7%)


ClinicalClinical RiskRisk UnitUnit ((UniversityUniversity CollegeCollege, , Londres)Londres)

Factores que contribuyen al incidente y acciones para evitar la recurrencia Factores predisponentes

(Subraye los aplicables) (Indique el que cree que sea el PRINCIPAL)

Paciente Condición Tratamiento Historia Relación paciente/ personal Participación en un ensayo clínico

Tarea Disponibilidad y uso de guías y protocolos) Disponibilidad y precisión de los resultados de las pruebas Disponibilidad y uso de ayudas para toma de decisiones Diseño de tareas

Individuo (personal)

Competencia Habilidades y conocimiento Factores estresantes (físicos y mentales)

Ambiente de trabajo

Diseño de sistemas de administración Diseño de registros/ notas Construcción, incluyendo diseño para funcionalidad Ambiente Equipo/ suministros Disponibilidad de personal Educación y entrenamiento Cargas de trabajo/ horas de trabajo Factores de tiempo

Equipo de trabajo

Comunicación verbal Comunicación escrita Supervisión y búsqueda de ayuda Congruencia/ consistencia Liderazgo y responsabilidad Respuesta de compañeros a los incidentes

Gestión y organización

Liderazgo Estructura organizativa Política, estándares y objetivos Riesgos importados/ exportados Cultura de seguridad Fuentes financieras y restricciones

Contexto institucional

Contexto regulatorio y económico Política del SESPA y requerimientos Relaciones con organizaciones externas

23


Matriz de riesgos Matriz de riesgosProbabilidad Consecuencia (impacto)

(del riesgo, casi perdida o incidente)

Insi

gnifi

cant

e1 M

enor

2 Mod

erad

o 3 M

ayor

4 Cat

astró

fico

5

Casi cierto 5 M (5) M (10) A (15) E (20) E (25) Probable 4 M (4) M (8) A (12) E (16) E (20) Posible 3 B (3) M (6) A (9) E (12) E (15) Improbable 2 B (2) B (4) M (6 ) A (8 ) E (10) Raro 1 B (1) B (2) M (3 ) A (4 ) A (5 )

Riesgo= Consecuencia x Probabilidad

25

26


Sucesos adversos/ Sucesos potencialesSucesos adversos/ Sucesos potenciales y Cy Cóódigo (Sistema del NHS)digo (Sistema del NHS)

27

Hospital Monte Naranco NationalNational CoordinatingCoordinating CouncilCouncil forfor MedicationMedication ErrorError

ReportingReporting andandPreventionPrevention (NCC MERP)(NCC MERP) IndexIndex CategorizingCategorizing ErrorsErrors

• Sucesos potenciales ¾ Categoría A: Circunstancias o sucesos que tienen la capacidad de causar un error ¾ Categoría B: Un error que no alcanza al paciente

• Sucesos adversos ¾ Códigos V 1,2 y V 3,4 ¾ Categoría C: Un error que alcanza al paciente pero no causa daño ¾ Categoría D: Un error que alcanza al paciente y requiere monitorización o intervención para

confirmar que no resultó un daño al paciente

• Códigos A3,4 y 5 y A6,8 y 10 ¾ Categoría E: Daño temporal al paciente e intervención requerida ¾ Categoría F: Daño temporal al paciente y que requiere hospitalización inicial o prolongada

• Códigos R y/o sucesos centinelas ¾ Categoría G: Daño permanente para el paciente ¾ Categoría H: Intervención requerida para mantener la vida ¾ Categoría I: Muerte del paciente

Daño

temporal

D. tem

poral con

hospitalización

inicial oprolongada

Daño perm

anente

Intervenciónrequerida

parasalvar

lavida

Muerte paciente


SA en 100 pacientes durante 12 mesesSA en 100 pacientes durante 12 meses

A B C D E F G H I

3,6

36,3

10,1

3,6

37,5

7,7

0,4 0,4 1,6 0

5

10

15

20

25

30

35

40

Exitus por sucesos adversos: 0,42%.

G-I= 2,4%

28 28

30


Nivel de caNivel de caíídas 2005das 2005--2007 (ca2007 (caíídas de camas)das de camas)

Impronta placas

Sterillium habitaciones pacientes

Talleres LM Incorporación Sterillium

Limpiadoras

32


32

20052005--20072007Total pacientes con errores en identificaciTotal pacientes con errores en identificacióónn

39


Algunas reflexiones IAlgunas reflexiones I

• Después de 20 años de sistemas de notificación hay un consenso en: la perplejidad y las preguntas que nos sugieren

• Falta de evidencias en seguridad de pacientes • Infranotificación, juntar diferentes sistemas • Si se juntan como se unen de forma eficiente • Conocer sus fortalezas y debilidades

40


Algunas reflexiones IIAlgunas reflexiones II

• Auque anónimo suelen ser confidenciales ya que si no se pierden detalles

• Los médicos notifican menos quizás porque detectan sucesos más graves

• Notificación nacional más caro pero detecta incidentes menos frecuentes

41


Algunas reflexiones IIIAlgunas reflexiones III

• Impacto pequeño en hospitales los sistemas internos

• Más que notificar mejor cambiar mentalidad

• Lean management y fiabilidad de los procesos

42


Algunas reflexiones IVAlgunas reflexiones IV

• Tener claro papel de los sistemas denotificación: 9 Propósito del mismo 9 Qué queremos hacer 9 Si se usa para un suceso adverso concreto o

general 9 Si es para aprendizaje 9 Tener varios sistemas para obtener un cuadro

más claro

43


Algunas reflexiones VAlgunas reflexiones V

• Cada sistema de notificación está perfectamente diseñado para adquirir exactamente los resultados que consigue

• Datos se obtienen para apoyar los cambios o …. datos se usan para hacer los cambios

44


Algunas reflexiones VIAlgunas reflexiones VI

• Para cambiar un sistema o un proceso necesitas primero un sistema o un proceso por lo tanto …. para hacer los cambios necesitas conocer el medio y los sucesos que están ocurriendo

• La mejora es trabajar sobre el trabajo

46


Conclusiones IIConclusiones IIDebilidadesDebilidades

• Implicación de todo el personal y fundamentalmenteestamento médico

• Certificación ISO de la seguridad de pacientes • Mayor formación e implicación del personal (en concreto

servicios quirúrgicos) • Mayor retroalimentación del personal de SP • Completar sistemas de notificación • Análisis coste beneficio adicional de las medidas de mejora

aunque en la literatura se conocen aspectos que permitenconcluir la efectividad de las mismas

• Implicación de los pacientes • Etc…

48


• Procurando lo mejor estropeamos a menudo lo que está bien

William Shakespeare

experiencia en notificación de incidentes en el hospital monte naranco

Health & Medicine