EXPERIENCIA DEL CENTRO MÉDICO ABC EN EL MANEJO DE PACIENTES CON FUGA ANASTOMÓTICA COMO COMPLICACIÓN DE CIRUGÍA

COLORECTAL POR LAPAROSCOPÍA

Centro Médico ABC

Curso de Postgrado de Alta Especialidad de MedicinaCirugía Endoscópica

Autor:Dr. Joel Antonio Dorantes GonzálezResidente de Cirugía Endoscópica

Asesor:Dr. Carlos Belmonte Montes

México DFNoviembre 2014

Las ventajas de la cirugía de mínima invasión se encuentran bien descritas para el manejo de diversas patologías. En algunos padecimientos, de hecho, el abordaje laparoscópico se considera el estándar de oro.1 En el caso de la cirugía colorrectal por laparoscopía (CCRL), desde el año 2004 se demostró la similitud de los resultados de este tipo de abordaje en comparación con el abordaje convencional abierto. A partir de este momento su utilización se extendió de manera exponencial. Posteriormente se demostró que la cirugía colorrectal por laparoscopía presenta mejores resultados, con retorno más temprano de la función intestinal, disminución de dolor postoperatorio, disminución de la estancia hospitalaria y menor morbilidad, en comparación con la cirugía abierta.2-4

A pesar de todo, como en todos los procedimientos, las complicaciones están

presentes. Se ha descrito una tasa de complicaciones de 22.2% en estos procedimientos.5-8 Las fugas anastomóticas se consideran de importancia, ya se correlacionan con considerable morbilidad y mortalidad. Su tasa de incidencia es de 3-6%.9-13 Existen muchos estudios enfocados tanto en su detección como en el análisis de los factores de riesgo asociados. En cuanto al manejo de éstas, se describen el manejo conservador y quirúrgico, individualizados a cada caso.14-16

Aunque el uso de la laparoscopía para el manejo de las complicaciones postoperatorias ha sido bien documentado para diferentes patologías, es escasa la información referente al uso de la reintervención por laparoscopía para el manejo de complicaciones en CCRL, específicamente, referente a las fugas anastomóticas.17-19 Se han descrito beneficios de este manejo sobre la reintervención por vía abierta, pero la experiencia es limitada. El Centro Médico ABC, es un hospital de México, en el cual se realizan procedimientos de laparoscopía avanzada, incluyendo

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓNLas ventajas de la cirugía colorrectal (CCR) por laparoscopía se encuentran bien descritas, sin embargo, las complicaciones están presentes. Las fugas anastomóticas (FA) en CCR se correlacionan con considerable morbimortalidad. El objetivo es presentar la experiencia del Centro Médico ABC en el manejo de las fugas de la anastomosis de cirugía colorrectal por laparoscopía.MATERIAL Y MÉTODOSSe presentan los resultados de 13 pacientes intervenidos por patología colorrectal, que presentaron fuga anastomótica y que fueron intervenidos primariamente o secundariamente por laparoscopía.RESULTADOLa FA se diagnosticó a los 7.4 días en promedio. El manejo fue quirúrgico en 9 pacientes y no quirúrgico en 5. No hubo conversiones. La morbilidad y mortalidad fue de 0%. La via oral se reinició a los 2.6 días y la estancia hospitalaria fue de 8 días. CONCLUSIONESNuestra morbimortalidad es comparable a la literatura. En casos seleccionados, utilizar un abordaje laparoscópico para reintervenir a estos pacientes, puede ser una alternativa.

KEYWORDS:

Colorectal Surgery

Laparoscopy

Anastomotic Leak

EXPERIENCIA DEL CENTRO MEDICO ABC EN EL MANEJO DE PACIENTES CON FUGA ANASTOMÓTICA COMO COMPLICACIÓN DE CIRUGIA COLORRECTAL POR

LAPAROSCOPIA

Dr. Joel Antonio Dorantes González

01

MATERIAL Y MÉTODOS

procedimientos de Cirugía Colorrectal, con experiencia en el manejo de patología benigna y maligna.

El objetivo de este estudio es presentar nuestra experiencia en el manejo de las fugas de la anastomosis de cirugía colorrectal por laparoscopía, para esto se describe el manejo y morbimortalidad de los pacientes que presentaron fuga de la anastomosis (FA) como complicación de un procedimiento de cirugía colorrectal, que se intervinieron primaria o secundariamente por vía laparoscópica.

Diseño del estudio Se trata de un estudio Retrospectivo, Transversal, Observacional, Comparativo. La población se conformó de los pacientes a los cuales se les realizó un procedimiento de cirugía colorrectal (CCR) en el Centro Médico ABC, durante el periodo enero 2007 a enero 2014. De éstos, se incluyeron los pacientes hombres y mujeres, de cualquier edad, con patología colorrectal intervenidos primariamente o secundariamente por vía laparoscópica en los que se realizó una anastomosis, y que posteriormente presentaron fuga de ésta. Se excluyeron a los pacientes que posterior a presentar dichas complicaciones no continuaron su seguimiento y tratamiento en el Centro Médico ABC.

Datos y características

El expediente electrónico se utilizó para obtener las características demográficas y clínicas de los pacientes. De cada paciente se obtuvieron género, edad, IMC, presencia de comorbilidades, clasificación ASA; y el diagnóstico prequirúrgico y procedimiento de CCR realizado de inicio. Se registraron datos propios de la fuga de la anastomosis (FA); el tiempo transcurrido hasta el

momento su diagnóstico, si este se documentó con tomografía computarizada, y si la fuga se detectó en el mismo internamiento o no. Respecto al tratamiento, se registró el tipo de manejo que se ofreció (quirúrgico o no quirúrgico), el procedimiento realizado en la reintervención, así como detalles inherentes a este, como el tiempo transcurrido desde diagnóstico hasta su realización, la vía de abordaje, el tiempo operatorio, sangrado estimado, necesidad de transfusiones, conversión, colocación de drenajes, índice de Mannheim, morbilidad y mortalidad. También se midió el tiempo transcurrido para el inicio de gasto por los estomas así como el reinicio de la vía oral y la estancia hospitalaria.

Definición de variables

Se emplearon los siguientes conceptos para describir las variables utilizadas:

Cirugía colorrectal: Cualquier procedimiento de colon y/o recto, incluyendo resección de colon derecho, colon izquierdo, colon sigmoides, colectomía total, resección anterior baja, proctocolectomía, restitución del tránsito intestinal, y otros en los que se haya realiado una anastomosis. Fuga de la anastomosis (FA): Combinación de indicadores clínicos, como dolor, fiebre, taquicardia; marcadores bioquímicos, estudios radiológicos y/o hallazgos operatorios que demuestren colecciones de líquido o gas como consecuencia de la extravasación del contenido intraluminal a través de una anastomosis. Manejo quirúrgico: Tipo de tratamiento por el cual se busca el resolver la complicación de FA, mediante cirugía.Manejo No quirúrgico: Tipo de tratamiento por el cual se busca el resolver la complicación de FA en el cual, el paciente no es sometido nuevamente a una cirugía, utilizando otras medidas, como manejo conservador o drenaje percutáneo. Manejo conservador: Estrategia de tratamiento el cual se basa en sólo tratamiento médico, sin la

02

realización de algún tipo de procedimiento quirúrgico o radiointervencionismo.Reintervención: Cirugía o procedimiento encaminado al diagnóstico y/o tratamiento de alguna complicación, en este caso, una FA.Procedimiento realizado en la reintervención: Tipo de cirugía efectuada durante la reoperación; Derivación proximal, procedimiento de Hartmann, resección y nueva anastomosis, y otros.Vía de abordaje en la reintervención: Vía de acceso utilizado en la cirugía de reintervención. Laparotomía (LAPE), laparoscópica (incluyendo laparoscópica asistida o manoasistida) o híbrido (utilizando la combinación de la vía abierta y laparoscópica)Tiempo para el diagnóstico de FA: Tiempo transcurrido desde el procedimiento quirúrgico hasta la detección de la FA, medido en días. También se consideró si este se realizó en el mismo internamiento o no.Tiempo para la reintervención: Tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la FA hasta el momento de la reoperación, medido en días.Tiempo operatorio: Duración de la cirugía de reintervención, medido en minutos. Sangrado estimado: Cantidad perdida de sangre estimada durante la cirugía de reintervención, medida en mililitros. Drenaje: Dispositivo utilizado en la cirugía de reintervención, colocado generalmente en el sitio de la resección, para evacuar detritus o colecciones, o evaluar la evolución del paciente. Transfusión: Necesidad de administración de paquete globular o sangre total debido al sangrado perioperatorio durante la reintervención. Conversión: Necesidad de concluir por vía abierta un procedimiento planeado de manera inicial por vía laparoscópica, a consecuencia de dificultades técnicas o complicaciones transoperatorias. Índice de Mannheim (IM): Valor otorgado en base a parámetros clínicos y humorales, el cual evalúa el grado de peritonitis identificado durante la reintervención. Inicio de gasto por estoma: En cirugías con derivación; tiempo transcurrido desde el

procedimiento hasta la cuantificación del primer gasto por la ileostomía o colostomía. Medido en horas. Reinicio de la vía oral: Tiempo transcurrido desde la cirugía de reintervención hasta la tolerancia a la dieta enteral, medido en días. Estancia hospitalaria: Tiempo transcurrido entre el procedimiento quirúrgico de reintervención y el alta a domicilio. Medido en días.Morbilidad: Cualquier complicación ocurrida dentro de los últimos 30 días posteriores al procedimiento quirúrgico. Íleo posquirúrgico, hemorragia, oclusión intestinal, perforación intestinal, estenosis anastomótica, FA, relacionadas con el estoma o con la pared abdominal, infecciones, cardiológicas, respiratorias, nefrourinarias, entre otras. Mortalidad: Defunción atribuida a complicaciones perioperatorias durante la reintervención.

Análisis estadístico

Mediante los datos recabados, utilizando medidas de tendencia central, se presentaron los resultados de los pacientes describiendo su evolución clínica y morbimortalidad.

Durante el período de enero de 2007 a enero de 2014 se realizaron un total de 1295 procedimientos de cirugía colorrectal, utilizándose un abordaje de mínima invasión en 275 casos. De los pacientes que presentaron fuga de la anastomosis como complicación, 14 fueron intervenidos primeramente o secundariamente por vía laparoscópica, conformando el total de nuestra población.

Las características generales de la población se presentan en la tabla 1. Los padecimientos presentados fueron: Enfermedad diverticular no complicada, diverticulitis complicada, cáncer de colon in situ localizado en ciego, cáncer de recto

RESULTADOS

03

(los cuales se encontraron en etapa clínica I, III y IV), un caso de sangrado de tubo digestivo bajo localizado en colon descendente y un de síndrome de Gardner (gráfica 1).

Tabla 1. Características de la Población

Gráfica 1. Diagnósticos Prequirúrgicos

Se realizaron 1 hemicolectomía derecha, 1 hemicolectomía izquierda, 6 sigmoidectomías, 1 colectomía total, 3 resecciones anteriores baja, y un cierre primario de perforación a nivel de recto-sigmoides + drenaje de absceso (gráfica 2).

Gráfica 2. Cirugías realizadas en la primera intervención

El tiempo promedio para el diagnóstico de FA fue de 7.4 días (3 – 26 días). En un caso, la fuga se detectó hasta 51 días después. En seis pacientes se detectó FA durante su estancia hospitalaria, y 8 pacientes reingresaron por sintomatología relacionada con la FA (dolor, distención abdominal, intolerancia a la vía oral, fiebre, náuseas, vómitos, evacuaciones diarreicas u oclusión intestinal), realizándose el diagnóstico de FA hasta este momento. En todos los casos se documentó la FA por tomografía computada.

Figura 1 . TAC Axial de paciente sometida a resección anterior baja laparoscópica manoasistida por CA de recto la cual presentó sintomatología sugestiva de FA al 4to día postquirúrgico la cual posteriormente se confirma con estudio de imagen.

Laparoscópicoasistido

Laparoscópicomanoasistido

Abierto

4

7

3Abor

daje

en

la P

rimer

a C

irugí

a

Hemicolectomía Derecha

Hemicolectomía Izquierda

Sigmoidectomía

Colectomía Total

Resección Anterior Baja

Cierre Primario + Drenaje

1

1

6

1

3

2Proc

edim

ient

o Re

aliza

do e

n la

Prim

era

Ciru

gía

3

5

1

1

1

3

Enfermedad diverticularno complicada

Diverticulitis agudacomplicadaCáncer de colon

Cáncer de recto

Sangrado de tubo digestivo bajo

Sx Gardner

Edad (rango en años)

Hombres

Mujeres

< 25

25 - 29.9

> 30

Hipertensión arterial

Cardiopatía

Otro*

I

II

III

31 - 89

7

7

9

4

1

3

3

4

1

12

1

Género

IMC

Comorbilidad

ASA Score

* Radioterapia por CA recto, artritis reumatoide, CA próstata, CA renal

04

El manejo fue quirúrgico en 9 pacientes y no quirúrgico en 5. Un paciente fue reintervenido en 2 ocasiones. Todas las reintervenciones se realizaron dentro de las primeras 24 horas al diagnóstico de FA. En la gráfica 3 se presentan los procedimientos realizados en la reintervención.

Gráfica 3. Manejo de las FA

Tres pacientes se reintervinieron por laparotomía y seis mediante abordaje laparoscópico, (3 laparoscopía asistida <LA> y 3 laparoscopía manoasistida <LM>). A un paciente se le realizó un procedimiento híbrido. Cuatro pacientes manejaron con drenaje percutáneo y uno se trató de manera conservadora.

Figura 2 . TAC Axial de paciente sometido a colectomía total mas ileo-recto anastomosis laparoscópica manoasistida, la cual posteriormente presentó FA y fue manejada mediante drenaje percutàneo.

El tiempo operatorio de las reintervenciones fue de 120 - 300 min, con un promedio de 150 minutos. El sangrado estimado promedio fue de 150 cc, con rango de 50 – 400 cc. Ningún paciente se transfundió. No se requirió de conversión en ningún paciente. De los pacientes manejados mediante cirugía, en 7 se colocaron dispositivos de drenaje.

Un paciente reintervenido con ileostomía derivativa por laparoscopía fue sujeto a un colon por enema el cual mostró persistencia de la fuga; esto a las 6 semanas, interviniéndose una vez más realizando una resección y nueva anastomosis por LAPE, tolerando la vía oral a las 24 hr, con estancia hospitalaria de 5 días.

El índice de Mannheim (IM) promedio de los pacientes reintervenidos con cirugía fue de 13.4 en promedio. Ningún paciente presentó morbilidad o mortalidad perioperatoria.

En los casos en que se creó un estoma, el gasto inició a las 33 hr en promedio. La vía oral se reinició a los 2.6 días, con rango de 1 a 5 días. La estancia hospitalaria fue de 8 días en promedio (rango de 5 – 20 días).

De acuerdo al tipo de abordaje (tabla 2), las reintervenciones realizadas por LAPE fueron 1 procedimiento de Hartmann, una resección y nueva anastomosis y dos derivaciones proximales. Para estos pacientes el tiempo operatorio fue de 200 min., con un sangrado estimado de 250 cc. El IM fue de 12 en promedio; El inicio del gasto por los estomas fue en 48 hr, y el inicio de la vía oral en 2.6 días. La estancia hospitalaria promedio fue de 12 días.

Las reintervenciones por abordaje laparoscópico, fueron 3 derivaciones proximales + parche de epiplón; una hemicolectomía derecha, un procedimiento de Hartmann y una resección + nueva anastomosis + derivación proximal. Dos de estos pacientes fueron operados por laparotomía en su primera cirugía. En promedio el tiempo operatorio fue de 140 min, el sangrado estimado

1

Derivación Proximal

Procedimiento de Hartmann

Resección y Nueva anastomosis+ Derivación proximal

Hemicolectomía derecha+ Ileotransverso anastomosis

Drenaje Percutáneo

Manejo Conservador

4

2

2

1

1

4

Man

ejo

Qui

rúrg

ico

Man

ejo

No

Qui

rúrg

ico

Sigmoidectomía+ Colorecto anastomosis

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de 120 cc y el IM de 17.8. Los estomas iniciaron gasto en 34 hr en promedio, iniciando la vía oral en 2.6 días. La estancia hospitalaria fue de 6 días.

Para el grupo de pacientes intervenidos mediante drenaje percutáneo el inicio de la vía oral fue en 1.5 días y la estancia hospitalaria promedio fue de 9 días.

Tabla 2. Abordaje en las reintervenciones

En el Centro Médico ABC, durante el periodo de estudio se realizaron 275 procedimientos de cirugía colorrectal por laparoscopía. De estos procedimientos, se detectaron 11 casos de FA, representando un 4% de tasa de esta complicación, lo que es comparable con la literatura.12,14-16

De las características de importancia de los pacientes, 6 eran hombres, 9 presentaron sobrepeso y uno obesidad. Entre las comorbilidades, 2 presentaron hipertensión y 3 padecían algún tipo de cardiopatía. Uno tenía antecedente quirúrgico de sigmoidectomía y uno de radioterapia por CA de recto. Casi todos (13/14) tuvieron un ASA score de <2)

Respecto a la fuga de la anastomosis, Kingham14 reporta el tiempo transcurrido hasta el momento del diagnóstico variando de 3 hasta 45 días, correspondiendo con nuestra serie, en el que el rango de tiempo fue de 3 - 26 días, con un paciente detectado hasta el día 51 del posoperatorio.

En cuanto tipo de manejo de estos pacientes, Wook, en una serie de 19 pacientes con FA manejó de manera conservadora a 17 (90%) y solo 2 se reintervinieron.17 Otros investigadores han reportado en sus series, manejo conservador en 68%, con 32% de manejo quirúrgico.14 En nuestra serie, la estrategia de manejo ofrecida a los pacientes fue un poco diferente, con la mayoría de los pacientes (9 pacientes, 64%) manejados quirúrgicamente y el resto (5 pacientes, 36%) de manera no quirúrgica. Se observa una pequeña discrepancia entre la conducta de manejo en nuestro centro en comparación con las mencionadas previamente. Los autores antes referidos no mencionan el motivo por el cual decidieron manejarlos de manera quirúrgica o no quirúrgica. Un factor implicado para la elección del tipo de manejo podría ser el tiempo transcurrido desde la primera cirugía hasta el momento del diagnóstico

ANÁLISIS

ABORDAJE LAPAROTOMÍA LAPAROSCOPIAASISTIDA

LAPAROSCOPIAMANOASISTIDA

DRENAJEPERCUTÁNEO HIBRÍDO PROMEDIO

Pacientes

Tiempo Diagnóstico de FA (días)

Tiempo Operatorio (min)

Sangrado Estimado (cc)

Tranfusión

Conversión

Drenajes

Índice de Mannheimer

Morbilidad (n)

Mortalidad

Inicia Vía Oral (días)

Inicio de Gasto por estoma (hr)

Estancia Hospitalaria (días)

3

5.5

200

250

0

-

2

12

0

0

2.6

48

12

3

4.6

140

170

0

0

3

14.3

0

0

1.6

32

5

3

7.6

140

70

0

0

2

21.3

0

0

3.6

36

7

4

16.5

-

-

0

-

-

-

0

0

1.5

-

9

1

3

120

100

0

-

0

6

0

0

4

48

9

-

7.4

150

150

0

0

-

13.4

0

0

2.6

33

8

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y reintervención, ya que los pacientes reintervenidos de manera quirúrgica fueron los casos de FA detectados de manera más temprana (6 días en promedio), mientras que los sometidos a tratamiento no quirúrgico fueron casos detectados de manera más tardía (16.5 días promedio).

Los procedimientos a realizar en un paciente con FA han sido descritos con indicaciones según variables dependientes de cada caso, como el nivel de la anastomosis o grado de contaminación; entre estos procedimientos están irrigación + drenaje y derivación proximal, desmantelamiento resección y realización de nueva anastomosis, por referir algunos.11,14,20 En nuestra serie, los procedimientos realizados fueron irrigación y drenaje + derivación proximal en 5 casos, procedimiento de Hartmann en 2, resección y nueva anastomosis + derivación proximal en 2, y hemicolectomía derecha en un caso.

Si bien las indicaciones para realizar cada procedimiento de manera individualizada han sido objeto de múltiples trabajos, no existe un consenso en el cual se defina la manera óptima de realizar el abordaje (por LAPE o laparoscopía) en los pacientes operados de Cirugía colorrectal por laparoscopía que presentan una FA.

O’Riordan describe el papel de la reintervención por LA para el diagnóstico de complicaciones en el cual utilizó esta vía para descartar casos de FA. 30 Otros investigadores mencionan la reintervención laparoscópica para el tratamiento de las FA en CCRL. Rotholtz, en una serie de 15 casos, reporta 13 reintervenciones por LA y 2 por LAPE. La mayoría de las FA se resolvieron con drenaje + derivación proximal, en dos casos se desmanteló la anastomosis y en un caso se realizó resección y nueva anastomosis. También reporta un paciente reintervenido por 3era ocasión, por peritonitis fecal, realizando procedimiento de Hartmann. Su tasa de conversión fue de 17.6% (3 pacientes).18

Nosotros reportamos 3 pacientes reintervenidos por vía LAPE, 6 por laparoscopía, (3 LA y 3 LM) y

un procedimiento híbrido. En 4 se realizó drenaje percutáneo. Los procedimientos realizados por laparoscopía fueron de igual manera en su mayoría drenaje + derivación proximal, 1 resección y nueva anastomosis + derivación proximal, una hemicolectomía derecha y un procedimiento de hartmann. Nosotros no presentamos conversiones.

Vennix y Wind también reportan su experiencia en el manejo de FA en CCRL en 56 pacientes, reinterviniendo por LAPE a 18 pacientes (32%) y 36 (64%) por LA. Reportan una mortalidad de 10%, con menor mortalidad para el grupo laparoscópico (3%). De igual forma, reportan reinicio de dieta más temprano (3 vs 6 días), y gasto del estoma en menor tiempo (2 vs 3 días). La estancia hospitalaria la reportan menor (20 días) para el grupo de reintervención por LA en comparación con grupo reintervenido por LAPE (31 días). No encontraron diferencia entre el tiempo operatorio. También encontraron mayor índice de una reintervención adicional en el grupo de cirugía abierta. 21,22

Nosotros, reportamos una tasa de mortalidad de 0%, y encontramos una sutil diferencia entre el tiempo operatorio de los pacientes reintervenidos por LAPE (200 min) en comparación con los reintervenidos por laparoscopía (140 min). También el sangrado estimado durante la cirugía fue menor en estos pacientes, con 170 cc para la reintervención LA, y 70 cc para la LM; en comparación de 250 cc para la vía LAPE. Es de relevancia destacar el sangrado estimado en los pacientes reintervenidos por LM, ya que podemos observar que esta vía permite maniobrar con una manipulación de los tejidos que resultó en una mínima cantidad de sangrado. En acuerdo con lo reportado por los investigadores citados previamente, el inicio del gasto por el estoma fue similar para los pacientes reintervenidos por LAPE vs laparoscopía, reiniciando a los 2.6 días en promedio. De igual manera, el reinicio de la vía oral y estancia hospitalaria también fueron semejantes para los pacientes reintervenidos por LAPE y laparoscopía,

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con 2.6 días para reiniciar la vía oral y 11 días de estancia hospitalaria en promedio.

Al contrario de lo reportado por Wind y Vennix, de nuestra serie, ningún paciente reoperado por LAPE ameritó una segunda reintervención, mientras que del grupo reintervenido por LA se detectó una FA al día 51 del postoperatorio, resolviéndose esta con una resección y nueva anastomosis por LAPE, con estancia hospitalaria de 5 días.

Cabe mencionar que dos de los pacientes reintervenidos por laparoscopía (uno vía LA y otro LM) fueron operados en su primer procedimiento por vía LAPE, ambos sin complicaciones perioperatorias, con sangrado estimado (100 y 50 cc) y tiempo operatorio (120 y 180 min) aceptables; sin morbilidad ni mortalidad, lo que nos muestra que podría ser factible realizar esta vía de abordaje, aun cuando el paciente tenga el antecedente de una LAPE.

En conclusión, nuestros resultados son semejantes a los descritos en la literatura, con una morbilidad y mortalidad comparable. Asimismo, se observa que los pacientes reintervenidos por laparoscopía no presentaron situaciones adversas, cursando una evolución similar a los pacientes intervenidos por laparotomía. Esto nos permite dilucidar que, en ciertos casos seleccionados, el utilizar un abordaje laparoscópico para reintervenir a estos pacientes, puede ser una alternativa factible y segura, sin embargo, es necesario un estudio de mayores dimensiones, que cuente con la metodología estadística necesaria, que permita identificar factores relacionados con el éxito y seguridad de esta vía de abordaje para poder considerarla superior.

1. Küper A, Eisner F, Königsrainer A, Glatzle J. Laparoscopic surgery for benign and malign diseases of the digestive system: Indications, limitations, and evidence. World J Gastroenterol 2014;20(17):4883-4891.2. González QH, Rápalo H. Cirugía laparoscópica de colon y recto. Rev Gastroenterol Mex. 2008;73(1):157-65.3. Nelson H, Sargent D, Wieand S, Fleshman J, Anvari M, Stryker J, et al. . A Comparison of Laparoscopically Assisted and Open Colectomy for Colon Cancer. Engl J Med 2004;350:2050-9.4. Juo Y, Hyder O, Haider A, Camp M, Lidor A, Ahuja N. Is Minimally Invasive Colon Resection Better Than Traditional Approaches? JAMA 2014;149(2):177-184.5. Blanco-Engert R, Díaz R, Gascón M, Delgado F, Rosenthal R, Weiner R. Complicaciones postoperatorias en cirugía laparoscópica del colon. Cir Esp. 2002;72(4):232-9.6. Hida K, Yamaguchi T, Hata H, Kuroyanagi H, Nagayama S, Tada H, et al. Risk Factors for Complications After Laparoscopic Surgery in Colorectal Cancer Patients: Experience of 401 Cases at a Single Institution. World J Surg 2009;33:1733–1740.7. Jiménez J, Villanueva JA, Charúa L, Ezquivel EA, Montaño E. Cirugía laparoscópica de colon y recto. Experiencia inicial en el Hospital General de México. Rev Mex Cir Endoscop 2008;3(9):132-8.8. Rojas MF, Rocha JL, Saldaña JA, Chávez OE, Olvera OE. Cirugía laparoscópica colorrectal videoasistida. Experiencia inicial en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Rev Mex Cir Endoscop 2008;3(9):113-18.9. Anjali S, Kumar A, Lee S. Laparoscopy in Colorectal Surgery. Surg Clin N Am 2013;93:217–230.10. Akiyoshi T, Ueno M, Fukunga Y, Nagayama S, Fujimoto Y, Konishi Y, et al. Incidence of and risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection with intracorporeal rectal transection and double-stapling technique anastomosis for rectal cancer. Am J Surg 2011;202:259-264.11. Akiyoshi T, Ueno M, Fukunga Y, Nagayama S, Fujimoto Y, Konishi Y, et al. Incidence of and risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection with intracorporeal rectal transection and double-stapling technique anastomosis for rectal cancer. Am J Surg 2011;202:259-264.12. Leichtle S, Mouawad N, Welch K, Lampman R, Cleary R. Risk Factors for Anastomotic Leakage After Colectomy. Dis Colon Rectum2012;55(5):569-575.13. Jun P, Gyu-Seog C, Seon K. Multicenter Analysis of Risk Factors for Anastomotic Leakage After Laparoscopic Rectal Cancer Excision: The Korean Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group. An Surg 2013;257(4):665-671.

CONCLUSIÓN

REFERENCIAS

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14. Jun P, Gyu-Seog C, Seon K. Multicenter Analysis of Risk Factors for Anastomotic Leakage After Laparoscopic Rectal Cancer Excision: The Korean Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group. An Surg 2013;257(4):665-671.15. Jun P, Gyu-Seog C, Seon K. Multicenter Analysis of Risk Factors for Anastomotic Leakage After Laparoscopic Rectal Cancer Excision: The Korean Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group. An Surg 2013;257(4):665-671.16. Feo L, Jrebi N, Asgeirsson T, Dujovny N, Figg R, Hoedema R. Anastomotic leaks: technique and timing of detection. Am J Surg 2014;207(3):371-4.17. Feo L, Jrebi N, Asgeirsson T, Dujovny N, Figg R, Hoedema R. Anastomotic leaks: technique and timing of detection. Am J Surg 2014;207(3):371-4.18. Rotholtz N, Laporte M, Lencinas S, Bun M, Aued L, Mezzadri N. Is a Laparoscopic Approach Useful for Treating Complications After Primary Laparoscopic Colorectal Surgery? Dis Colon Rectum 2009;52:275-79.19. Rotholtz N, Laporte M, Lencinas S, Bun M, Aued L, Mezzadri N. Is a Laparoscopic Approach Useful for Treating Complications After Primary Laparoscopic Colorectal Surgery? Dis Colon Rectum 2009;52:275-79.20. Rotholtz N, Laporte M, Lencinas S, Bun M, Aued L, Mezzadri N. Is a Laparoscopic Approach Useful for Treating Complications After Primary Laparoscopic Colorectal Surgery? Dis Colon Rectum 2009;52:275-79.21. Vennix S, Abegg R, Bakker R, Boezem P, Brekelman W, Sietses C, et al. Surgical re-interventions following colorectal surgery: open versus laparoscopic management ofanastomotic leakage. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2013;23(9):739-44.22. Vennix S, Abegg R, Bakker R, Boezem P, Brekelman W, Sietses C, et al. Surgical re-interventions following colorectal surgery: open versus laparoscopic management ofanastomotic leakage. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2013;23(9):739-44.

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