BANCO INBURSA, S.A., INSTITUCIÓN DE BANCA MÚLTIPLE, GRUPO FINANCIERO INBURSAInsurgentes Sur 3500, P.B., Col. Peña Pobre, Delegación Tlalpan, C.P. 14060, México, D.F.www.inbursa.com

DOMICILIO PARA ENVÍO DE CORRESPONDENCIA DOMICILIO PARTICULAR DOMICILIO ADICIONAL

D A T O S G E N E R A L E S D E L T I T U L A RAPELLIDO PATERNO, MATERNO, NOMBRE(S)

ESTADO CIVIL PAÍS DE NACIMIENTOPAÍS DE RESIDENCIANACIONALIDAD

¿USTED ES FAMILIAR DE UNA PERSONA QUE DESEMPEÑE O HAYADESEMPEÑADO EN LOS ÚLTIMOS DOS AÑOS ALGUNA FUNCIÓN PÚBLICA ENMÉXICO O EN EL EXTRANJERO?NO SI ¿QUÉ CARGO? FECHA EN QUE DEJÓ EL CARGO PARENTESCO

¿DESEMPEÑA O HA DESEMPEÑADO EN LOS ÚLTIMOS DOS AÑOSFUNCIÓN PÚBLICA EN MÉXICO O EN EL EXTRANJERO?NO SI ¿QUÉ CARGO?FECHA EN QUE DEJÓ EL CARGO

D O M I C I L I O P A R T I C U L A R (en caso de ser residente en el extranjero indique su domicilio en el extranjero)

TELÉFONO PARTICULAR (LADA Y TELÉFONO A 10 DÍGITOS)

CIUDAD O POBLACIÓN

CALLE Y NÚMERO EXTERIOR E INTERIOR COLONIA

CÓDIGO POSTAL DELEGACIÓN O MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA (ESTADO)

TELÉFONO CELULARPAÍS DE RESIDENCIA FISCAL ACTUAL TELÉFONO PARTICULAR (LADA Y TELÉFONO A 10 DÍGITOS)

COMPAÑÍA DE TELEFONÍA CELULAR CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL)

CIUDAD O POBLACIÓN

DOMICILIO ADICIONAL (OPCIONAL, en donde se localice en horas hábiles o en caso de ser residente en el extranjero indique si cuenta condomicilio en México para recibir correspondencia)

COLONIA

CÓDIGO POSTAL DELEGACIÓN O MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA (ESTADO)

PAÍS

EN CASO DE SER RESIDENTE EN EL EXTRANJERO, MENCIONE LAS RAZONES POR LAS QUE PRETENDE CELEBRAR ESTE CONTRATO EN MÉXICO.

DESCRIPCIÓN DE LA OPERATIVIDAD QUE CONSIDERE PODRÁ EJECUTAR

FECHA DE APERTURA

CONTRATO APERTURACUENTA TRANSFER

D A T O S D E L E M P L E O A C T U A LNOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA DONDE TRABAJA

ANTIGÜEDAD PUESTO ACTUAL NEGOCIO PROPIOSI NO

GIRO O ACTIVIDAD DE LA ENTIDAD O EMPRESA DONDE LABORA

U S O / D E S T I N O Q U E S E P R E T E N D E D A R A L A C U E N T A B A N C A R I APERSONAL OTRANEGOCIO

1. MONTO MENSUAL APROXIMADO DE DEPÓSITOS EN EFECTIVO:

MENOS DE $2’000,000.00 M.N. MÁS DE $2’000,000.00 M.N.

2. MONTO MENSUAL APROXIMADO DE DEPÓSITOS CON OTROS INSTRUMENTOS MONETARIOS: MENOS DE $5’000,000.00 M.N. MÁS DE $5’000,000.00 M.N.

¿CON QUÉ FRECUENCIA REALIZARÁ RETIROS/CARGOS A SU CUENTA?

1 A 60 AL MES MÁS DE 60 AL MES¿CON QUÉ FRECUENCIA REALIZARÁ DEPÓSITOS/ABONOS A SU CUENTA?

1 A 60 AL MES MÁS DE 60 AL MES

P R O C E D E N C I A D E L O S R E C U R S O S C O N Q U E A B R E L A C U E N T A

INVERSIONES/AHORROS OTRA INDIQUE

INDIQUE

D O M I C I L I O D E L E M P L E O A C T U A L

Ext.ENTIDAD FEDERATIVA (ESTADO)

CALLE Y NÚMERO COLONIA DELEGACIÓN O MUNICIPIOCÓDIGO POSTAL

PAÍS TELÉFONOCIUDAD O POBLACIÓN

REFERENCIAS PERSONALES PARA CONTACTO Y GESTIONES DE COBRONOMBRE COMPLETO

CORREO ELECTRÓNICO

TELÉFONO CON LADA

SUCURSAL NÚMERO DE CUENTANÚMERO DE CLIENTE

OTROS INGRESOS:

ARRENDATARIO

INVERSIONISTA

JUBILADO/PENSIONADO/RETIRADO

SIN ACTIVIDAD ECONÓMICA:DESEMPLEADO

ACTIVIDAD EMPRESARIAL: EMPRESARIO

INGRESO POR HONORARIOS:

INDIQUE ACTIVIDAD

INDIQUE SU PRINCIPAL OCUPACIÓN RELACIONADA CON SU ACTIVIDAD ECONÓMICA / PRINCIPAL FUENTE DE INGRESOS:

COMERCIANTE

AMA DE CASAESTUDIANTE

OTRO

COMISIONISTA

INDIQUE

GÉNEROMASCULINO FEMENINO

R.F.C. (CON HOMOCLAVE) o N.I.F. * ( REQUISITAR ENTODOS LOS CASOS) )

EN CASO DE SER DE NACIONALIDAD EXTRANJERA, INDIQUE SU CALIDAD MIGRATORIA, ENTÉRMINOS DE LA LEY DE MIGRACIÓN:

ASALARIADO: EMPLEADO PRIVADO

EMPLEADO PÚBLICO

NÚMERO DE CUENTA CLABE

ENTIDAD FEDERATIVA DE NACIMIENTO

FOLIO No. BB

RESIDENTE PERMANENTE RESIDENTE TEMPORAL OTRO

NOMBRE COMPLETO DE UN FAMILIAR QUE NO VIVA CON USTED TELÉFONO CON LADAPARENTESCO

CORREO ELECTRÓNICO

CUENTA FONDEO NIVEL DE CUENTA4

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N.4

BIN-770-1 ENERO 2015

C. U. R. P.

PAÍS QUE LO ASIGNÓ

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Fiel (Firma Electrónica Avanzada)

FECHA DE NACIMIENTO

D D M M A A A A

CALLE Y NÚMERO EXTERIOR E INTERIOR

B E N E F I C I A R I O (1)

B E N E F I C I A R I O (2)

APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) FECHA DE NACIMIENTO (DÍA, MES, AÑO)

CIUDAD O POBLACIÓN

CÓDIGO POSTAL

DELEGACIÓN O MUNICIPIO

PORCENTAJE

CALLE Y NÚMERO EXTERIOR E INTERIOR COLONIA

PAÍSENTIDAD FEDERATIVA (ESTADO)

SI EL DOMICILIO COINCIDE CON EL DOMICILIO DEL TITULARÚNICAMENTE INDÍQUELO

(MISMO DOMICILIO)

AUTORIZO A BANCO INBURSA, S.A., INSTITUCIÓN DE BANCA MÚLTIPLE,GRUPO FINANCIERO INBURSA, CONSULTAR MI HISTORIAL CREDITICIOANTE CUALQUIER SOCIEDAD DE INFORMACIÓN CREDITICIA, TENIENDOPLENO CONOCIMIENTO DE LA NATURALEZA Y ALCANCE DE LAINFORMACIÓN QUE LA SOCIEDAD PROPORCIONARÁ A DICHAINSTITUCIÓN Y DEL USO QUE HARÁ DE TAL INFORMACIÓN.ASIMISMO, AUTORIZO A QUE DICHAS CONSULTAS LAS PUEDAREALIZAR DE MANERA PERIÓDICA CON POSTERIORIDAD DE HASTA 3AÑOS CONTADOS A PARTIR DE LA FECHA DEL PRESENTE DOCUMENTOO DURANTE LA VIGENCIA DE MI RELACIÓN JURÍDICA CON ESTAINSTITUCIÓN.

E L C L I E N T EE L C L I E N T E

MANIFIESTO QUE LA INFORMACIÓN Y/O DATOS Y/O DOCUMENTOS DEIDENTIFICACIÓN OTORGADOS ENCOPIA FOTOSTÁTICA SON VERÍDICOSY AUTORIZO A QUE SE CORROBORELO ANTERIOR DE ESTIMARSECONVENIENTE, ASÍ COMO MI ENTERACONFORMIDAD Y CONOCIMIENTO DELOS TÉRMINOS, CONDICIONES YALCANCES LEGALES DELCLAUSULADO DEL PRESENTECONTRATO GLOBAL.

E L C L I E N T E

x x x

NOMBRE DEL ASESOR/PROMOTORINFORMACIÓN DEL ÁREA COMERCIAL (PARA SER REQUISITADO POR EL BANCO)

CLAVE

GERENCIA A LA QUE PERTENECE SUBDIRECCIÓN A LA QUE PERTENECE

TELÉFONO

CORREO ELECTRÓNICO

PARENTESCO

SI LA PERSONA ES EL MISMO TITULARÚNICAMENTE INDÍQUELO

PERSONAS CON DERECHO AL PAGO DE OBLIGACIONES GARANTIZADAS POR EL IPAB

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE QUIEN PROMUEVEO INTERMEDIA EL PRODUCTO O SERVICIO

FECHA

QUIEN PARTICIPÓ EN LA INTERMEDIACIÓN O PROMOCIÓN DEL PRODUCTO DECLARA QUE DURANTE EL LLENADO DEL PRESENTE FORMATOENTREVISTÓ PERSONALMENTE AL PROSPECTO DE CLIENTE, Y SI NO REALIZÓ VISITA DOMICILIARIA SATISFACTORIA.

HAGO CONSTAR QUE COTEJÉ CON SU ORIGINAL LA DOCUMENTACIÓN CON LA QUE SE ACREDITA LA INFORMACIÓN REFERIDA EN ESTEDOCUMENTO, Y QUE INFORMARÉ A ESTA INSTITUCIÓN INMEDIATAMENTE CUANDO TENGA CONOCIMIENTO SOBRE CUALQUIER CAMBIO ENLA INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL MISMO, CON EL PROPÓSITO DE ACTUALIZAR EL EXPEDIENTE DEL CLIENTE.

DECLARATORIA DE QUIEN PROMUEVE O INTERMEDIA EL PRODUCTO

SOLICITUD ATENDIDA DURANTE GUARDIA EN SUCURSAL SI NO

REQUIERE QUE SE LE ENTREGUE CONTRATO VIGENTE Y DOCUMENTOS QUE FORMAN PARTE DEL MISMO SI NO

AUTORIZO A BANCO INBURSA, S.A.,INSTITUCIÓN DE BANCA MÚLTIPLE,GRUPO FINANCIERO INBURSA, AUTILIZAR MI INFORMACIÓN CON FINESMERCADOTÉCNICOS OPUBLICITARIOS, ASÍ COMO PARARECIBIR PUBLICIDAD.

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PAÍS QUE LO ASIGNÓ

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SI ES OTRA PERSONA REGISTRAR APELLIDO PATERNO, MATERNO, NOMBRE(S)

(TITULAR)

R.F.C. (CON HOMOCLAVE) o N.I.F. *( REQUISITAR EN TODOS LOSCASOS) )

APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) FECHA DE NACIMIENTO (DÍA, MES, AÑO)

CIUDAD O POBLACIÓN

CÓDIGO POSTAL

DELEGACIÓN O MUNICIPIO

PORCENTAJE

CALLE Y NÚMERO EXTERIOR E INTERIOR COLONIA

PAÍSENTIDAD FEDERATIVA (ESTADO)

SI EL DOMICILIO COINCIDE CON EL DOMICILIO DEL TITULARÚNICAMENTE INDÍQUELO

(MISMO DOMICILIO)

PARENTESCO

PAÍS QUE LO ASIGNÓ

R.F.C. (CON HOMOCLAVE) o N.I.F. *( REQUISITAR EN TODOS LOSCASOS) )