Examen de CabezaEl examen de cabeza se divide en dos partes:

1. Examen de la Cara2. Examen del Cráneo

Para el examen de la cabeza nos auxiliamos de: Inspección Palpación Auscultación (da poco valor) Percusión (da poco valor)

El estudio de la cara del paciente la mayoría de las veces da el diagnostico como tal. Se dice que el rostro es la expresión del alma, este indica lo que siente el paciente.

Con la cabeza el médico puede hacer un diagnostico inmediato, tomando en cuenta los movimientos de la misma, como cuando presenta movimientos involuntarios, pendular, en sentido ventral a dorsal, que si se compara con el pulso se nota que marchan a la par, con sincronía, este es el signo de Musset, este es positivo en pacientes con insuficiencia valvular aórtica.

Inspección

Facie

Es la expresión del rostro característica de algo. Dentro de estas tenemos:

Facie Hipocrática:

Se ve en pacientes premorti. A estos pacientes se le perfila la nariz, los pómulos se le hunden, la piel se le pone amarilla cérea.

Facie Cushingoidea

Se define como una facie en luna llena, redondeada, que se ve en los pacientes con la enfermedad de Cushing que no es más que la sobre producción de las hormonas corticosteroides sobre todo a nivel suprarrenal, a nivel general el paciente presenta sobre peso, algiva de toro, disposición de la grasa en el tronco y estrías azulosas. Puede haber un Cushing iatrogénico debido a fármacos por la sobre exposición a fármacos esteroides.

Facie Tiroidea

Se ve sobre todo en la mujer. Se ve una mirada brillante e inteligente y exoftalmos; la paciente cuando cierra los ojos no puede ocluir los parpados.

Facie Adenoidea

Se presenta cuando hay una hiperplasia del adenoides, se ve más en los niños. Estos van a presentar una cara inexpresiva, como si fueran retrasados, y los niños van a respirar con la boca abierta por la obstrucción producida por la hiperplasia.

Facie Acromegálica

Son estos pacientes que tienen la cara grande y una cabeza grande. El tamaño de la cara es proporcional con el tamaño del cráneo, están sincronizados. Los huesos del maxilar (superior e inferior) están aumentados. Se da por una sobre producción de la hormona de crecimiento.

Facie Marphanoide

El síndrome de Marphan es una herencia autosómica dominante se ven pacientes de alta estatura con desproporción de las extremidades superiores (los miembros superiores van por debajo de la rodilla) con relación a las inferiores, aracnodactilia (dedos largos y estrechos que se asemejan a las patas de una araña), coartación aortica, trastornos de la visión por una herniación del cristalino que puede llevar a la ceguera. La importancia de este síndrome es porque se relaciona con malformaciones cardiacas congénitas.

Facie Leonina

La cara del paciente parece un león. Perdida de la cola de las cejas, se le deprime el puente nasal (nariz en silla de montar; también es común en pacientes con sífilis congénita), rasgos en el ángulo de la boca, parecidos en conjunto a las características faciales de un león. Este facie es característico de pacientes con lepra.

Facie Mongoloide

Se ve en los pacientes con síndrome de Down. Se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos, con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantación baja de las orejas y macroglosia.

Facie Depresiva

El paciente se ve cabizbajo, mirando hacia el suelo. El paciente tiene la característica de que encuentra muchas cosas en el piso como dinero, etc.

Facie Parkinsoniana

Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque tienen muy poca expresividad (hipomimia), pestañean poco, y puede escurrirse un poco de saliva por las comisuras labiales.

Facie Febril:

Se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas y ojos brillantes.

Facie Mitrálica:

Se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una rubicundez cianótica.

Facie Hipotiroídea o Mixedematosa:

Destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de "hinchazón"), aspecto pálido amarillento, piel áspera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroidea.

Cráneo

Aquí debemos distinguir si el cráneo es grande o si es pequeño. Si el cráneo grande en un niño, aunque también se puede presentar en adultos, en hidrocefalia. Para distinguir la diferencia entre una macrocefalia de un hidrocefálico y la de un acondroplásico denotamos la proporción cara-cráneo, que en pacientes acondroplásicos es semejante, mientras que en pacientes hidrocefálicos prevalece el tamaño del cráneo muy por encima del de la cara. Si la cabeza es pequeña tenemos lo que es microcefalia, debida a una craneosinustosis (cierre precoz de las suturas), la cabeza se ve más pequeña que la cara, el diagnostico debe hacerse temprano por que estos niños suelen terminar en retraso mental, convulsiones, debiéndose llevar al neurocirujano para su correspondiente cirugía.

En el cráneo también se debe ver la forma del cráneo, así si tiene la forma de torres se llama turricefalia debida al cierre temprano de las fontanelas centrales; cabeza de bellota debida a un cierre temprano de las fontanelas laterales, esta se ve en los pacientes que sufren la enfermedad de Paget (es una enfermedad del tejido óseo, al que afecta de forma focal, caracterizándose por una anomalía de la remodelación ósea que es excesiva y anárquica).

Luego nos toca examinar el pelo en el que primero inspeccionamos la forma de implantación; si el paciente tiene una implantación baja del pelo piense en una malformación cromosómica (Down, Trisomía 14, Cri du Chat).

Buscamos ausencias de cabello (alopecia); dentro de estas tenemos la alopecia areata que se ve en los pacientes nerviosos y muy estresadas, estos pierden zonas circuncisas del pelo; alopecia total algunas veces debida a déficit nutricionales (anemia), en quimioterapia, hipotiroidismo.

Se presenta algunas veces el pelo en bandera, que es un pelo amarillento, quebradizo y pajizo que se ve en los niños con desnutrición como en Kwashiorkor y Marasmo, principalmente en marasmo.

Se busca el digno del ómnibus, que consiste en una alopecia occipital que se ve en los pacientes con sífilis.

Se debe ver si en el pelo hay los llamados mechones de Tongolele, que no es más que zonas de pérdida de la pigmentación de la piel que puede asociarse si hay un nevo en vino de oporto que recoge la cara y se asocia con convulsiones y tumor vascular cerebral se llama enfermedad de Stuger-Weber-Dimitri.

Se busca le presencia de ectoparásitos como el Pthirus Pubis.

Buscamos deformaciones en los huesos de la cara como osteomas, son tumores de los huesos. Siempre que se vea más de un tumor en los huesos del cráneo, se buscan quistes dermoides de la piel pólipos intestinales denominándose enfermedad de Gardner.

Se pueden encontrar depresiones de estos huesos que pueden indicar un trauma con un desplazamiento y fractura de estos huesos que no pudieron ser removidos y que pueden poner en peligro la vida del paciente.

Se buscan deformidades de los huesos maxilares, que nos puede indicar o una sinusitis o un tumor maxilar en caso de abombamiento.

Aquí mismo podemos ver en los pacientes el color de la piel de la cara que nos llevara a conclusiones diagnosticas o sospechar una condición clínica:

Amarillento, que corresponde a una ictericia. Esta se presenta cuando la bilirrubina es ≥ 3.5Mg/Ml de sangre. Cuando se ven pacientes amarillos en su totalidad se debe evaluar la esclera pues los pacientes con ictericia tienen incluso la esclera amarilla mientras que los pacientes con hipercarotinemia. No todas las ictericias son de origen hepático esta se puede dar tanto por un trastorno en la excreción de la bilirrubina (obstrucción intrahepática o extrahepática de los conductos biliares) como de la conjugación de la misma (hemólisis, en caso de pacientes falsémicos o en anemia hemolítica autoinmune).

Palidez, que puede corresponder a una anemia.

Rubicundo, muy rojo, sonrojado, piense en una policitemia como también se debe pensar en el uso de drogas o haya tomado sol.

En la cara también buscamos el llamado rash en alas de mariposa o eritema malar, generalmente se ve en la mujer y sugiere lupus eritematoso sistémico.

Junto con la cara visualizamos los labios, si estos están cianóticos (hipoxemia, que se diferencia la central de la periférica dando un poco de oxigeno, si con eso se quita es central por lo contrario si es periférica se mantendrá); esta cianosis puede estar provocada por la llamada cardiopatía congénita cianógena pero en los adultos la causa puede ser un tromboembolismo pulmonar, insuficiencia respiratoria, hasta un shock cardiogénico.

Luego de inspeccionado todo viene la palpación.

Palpación

El objetivo de la palpación es confirmar lo que vio la inspección, esto tocándolo. La parte más sensible de la mano son los pulpejos de los dedos que lo utilizamos para discriminar aspectos de lo que palpamos, rasgos finos como grosor, textura, irregularidad, crepitación. La palma de la mano la utilizamos para medir vibraciones como el frémito táctil (palpación de las cuerdas bucales), las crepitaciones, etc.

Cráneo

Si vemos una protuberancia palpamos, así podemos distinguir un osteoma (se forma a partir de hueso) que es una masa rígida e inmóvil de un lipoma (se forma a partir de tejido blando) que es blanda, móvil etc.; luego de palpar protuberancia palpamos depresiones a ver si hay fracturas, identificándolas si hay crepitación. Luego se palpa la temperatura de la piel con el dorso de la mano o con las yemas de los dedos, esto lo recordamos para distinguir el calor común en las lesiones inflamatorias, además de este calor característico en estas lesiones también podemos percibir el dolor del paciente y ver la tonalidad rojiza de la lesión (rubor)

Nota: en medicina se dice que todas las masas que son duras y no duelen casi siempre son de origen maligna, por el contrario de las que son blandas y duelen que casi siempre son benignas.

Para palpar la cara lo que se recomienda es ordenar sistemáticamente el lugar de la palpación, así dividimos la cara en cuatro cuadrantes siguiendo el trayecto de las manecillas del reloj. Para palpar se debe tomar en cuenta donde duele pues esta zona se debe palpar de ultimo para definir hasta donde se extiende la lesión antes de que el dolor de la misma entorpezca los resultados.

Auscultación

La auscultación de la cabeza es extremadamente limitada. Esta solo se utiliza para auscultar los globos oculares cuando nosotros sospechamos de una fistula cavernosa (se encuentra un soplo sistólico sobre esa área). Es el único sitio en cabeza donde la auscultación puede darnos un resultado.

Se da por la infección del seno cavernoso. La nariz esta drenada por la vena angular de la nariz, cuando en se hace una rotura de un absceso infeccioso y por casualidad la vena es quien drena la región cuando se exprime una de estas lesiones se rompe la capa de fibrina que tiene la infección aislada y todo el material séptico que allí se encuentra se transforma en un embolo séptico que se detendrá en el seno cavernoso y se forma la fistula y la trombosis del área.

Examen de los OjosAl examinar los ojos empleamos básicamente:

Inspección Palpación Auscultación (es muy limitada) Percusión (no da ningún valor) Métodos Auxiliares:

o Fondo de Ojoo Campimetríao Carta de Snellen (evalúa la agudeza visual)

Inspección

En la inspección del ojo lo ideal es iniciar de afuera hacia adentro, por lo que iniciamos con las cejas. Antes de iniciar esto debemos ver el ojo como tal, si está en su órbita o si esta enucleado por un estallido por glaucoma, un trauma o un tumor. Luego vemos si un ojo esta más afuera de la órbita que el otro lo que nos hace sospechar de un tumor retroocular que lo empuja hacia fuera. Cuando los ojos se brotan hacia fuera decimos que es un exoftalmos, a veces es tan marcado que se le impide al paciente cerrar los ojos, es común en hipertiroidismo. Cuando los ojos se invaginan en la órbita hablamos de un enoftalmos, la causa más frecuente es la deshidratación, también se ve en hipertiroidismo.

Cejas

En la cejas buscamos primero alopecias. Si la caída de la ceja es completa hablamos de un posible hipotiroidismo de lo contrario, si se presenta en la cola de la ceja y se acompaña de depresión del puente de la nariz y rasgos en el ángulo de la boca estamos frente al facie leonina, presente en los pacientes con lepra. En las cejas también observamos si hay la presencia de caspa (dermatitis seborreica). Observamos si hay ectoparásitos.

Párpados

Aquí lo primero que vamos a ver si hay uno caído o no. La caída del parpado se denomina ptosis palpebral, nos damos cuenta pidiéndole al paciente que haya y cierre los ojos y el parpado se quedara inmóvil, la ptosis palpebral indica una posible lesión del séptimo par craneal. Se puede presenta la parálisis de Bell o parálisis de los camioneros, se da por el descuido de los mismos pues para evitar el sueño en su trayecto adaptan el espejo para que el aire frio de la madrugada le dé en la cara y evite el sueño, esto daña el nervio facial y le produce la parálisis. Para diferenciar una parálisis palpebral central de una periférica nos damos cuenta si la ptosis se acompaña de depresión del ángulo de la boca del lado contrario al afectado, las dos producen lo anterior pero la parálisis periférica no puede fruncir el ceño (no contrae el musculo occipitofrontal). Esto es importante porque la parálisis periférica se da en el trayecto del nervio mientras la central se da en el origen por lo que es más común en pacientes con ACV. Otra causa de ptosis palpebral es la miastenia gravis (se diagnostica por que el paciente despierta bien y al paso de las horas va perdiendo movilidad; es un trastorno inmunológico relacionado a la acetilcolina con la colinesterasa en las uniones neuromusculares y el musculo se va fatigando según pasa el día, ya en la tarde la fatiga es tal que en los parpados se traduce en una ptosis palpebral. Esta enfermedad se asocia a un tumor embrionario en el timo, generalmente cuando se opera el timoma tiene mejor pronóstico. Estos pacientes se manejan utilizando corticosteroides) que se da bilateral.

Se puede ver también el signo del mapache que no es más que una equimosis periorbitaria generalmente de un paciente que recibió un trauma cráneo-facial y que cuando aparece traduce lesión de la base del cráneo.

En el parpado también observamos si hay chalazión u orzuelo que no es más que la obstrucción de la luz de las glándulas sebáceas por infección. Luego buscamos si hay presencia de lagrimas en los ojos, cuando no hay lagrimas se da una queratoconjuntivitis sicca o seca esta se comprueba tomando una

tirilla con un colorante (nitracina) y la ponemos en el ojo, si el color se presenta hay producción de lagrimas, de lo contrario no hay producción. Cuando estamos frente a una queratoconjuntivitis sicca debemos buscar la producción de saliva, que si no hay producción y también se acompaña de una hiperplasia de las glándulas parótidas estamos frente a un Sjögren. Lo contrario a la ausencia de lágrimas se denomina epífora.

En los parpados puede haber la presencia de xantelasma que son unas especies de verrugas amarillentas que son el producto del almacenamiento de triglicéridos, colesterol y ácidos grasos. Estos indican una hipercolesterolemia.

Conjuntiva

Para observar las conjuntivas (superior o palpebral e inferior o bulbar) debemos evertir el parpado para lo que primero le decimos al paciente que vamos a realizar el procedimiento, tomamos un baja lengua, con su mano izquierda tome la pestaña del parpado superior, la tira hacia abajo y con su mano derecha pone el baja lengua en el dorso del parpado y con la mano izquierda que sostiene el parpado tiramos hacia arriba exponiendo la conjuntiva palpebral; el parpado inferior lo vemos con solo deprimir el parpado. Esta técnica la utilizamos para ver las glándulas sebáceas o si hay cuerpos extraños, también para ver el color que si esta pálido nos hace sospechar de anemia, si está muy roja nos puede indicar conjuntivitis que puede ser bacteriana, viral o traumática, que traduce la inflamación de las conjuntivas.

Esclera

El color de la esclera es normalmente blanquecino. Si presenta un color azul se debe pensar en osteogénesis imperfecta (es un tipo de herencia autosómica dominante que los huesos no se forman con la suficiente fortaleza y se fracturan con facilidad). Si presenta un color amarillo se debe pensar en ictericia, este dato lo utilizamos para diferencia una hipercarotinemia de una ictericia.

Iris

Es la estructura que le da color al ojo. Aquí podemos obtener algunos datos de patologías, sobre todo utilizando la lámpara de hendidura, esta es una lámpara que utilizan los oftalmólogos que tiene una onda de luz muy amplia que cosas que a simple vista no se ven se visualizan; dentro de estos podemos ver el anillo de Kayser Fleischer, es un anillo de color dorado anaranjado alrededor de todo el iris, que se da por una deficiencia de la ceruloplasmina (degeneración hepatolenticular o enfermedad de Wilson), enzima esta que se encarga del metabolismo del cobre, el cobre al no metabolizarse se acumula formando este anillo. En el iris también podemos observar el arco senil, que corresponde a un halo grisáceo que se puede ver a simple vista en la periferia del iris que si se ve antes de los 40 años pensamos en una posible hiperlipoproteinemia familiar pero que después de los 50-60 años es normal y se le llama arco senil. Estos pacientes tienen mayor posibilidad de sufrir infartos por su misma condición.

Pupila

Lo primero que debemos visualizar es el diámetro de las pupilas, que ambas deben ser normalmente simétricas, si son de igual tamaño son pupilas isocóricas. Luego examinamos la contracción pupilar, si la contracción pupilar es sincrónica con el pulso hablamos del signo de Landolfi y diagnostica

insuficiencia aortica. La dilatación de las pupilas se llama midriasis, mientras la contracción se llama miosis (la miosis se da por la presencia de luz para evitar el fenómeno de deslumbramiento). Si las pupilas están dilatadas y no se presenta mucha luz podemos estar frente a un paciente que consumió algún tipo de alucinógeno, droga, como la marihuana o está utilizando atropina o algún derivado de esta. Se dice que cuando la persona está mintiendo se le contraen las pupilas. Si se presenta que una pupila esta pequeña y una pupila esta grande a la misma exposición luminosa se denomina Anisocoria; una pupila esta miótica y la otra esta midriática (generalmente la que esta dilatada se manifiesta por un tumor o absceso de ese lado, del lado que esta la midriasis es que se presenta el problema). Luego buscamos el reflejo consensual a la luz esto con una linternita, ya con todo cerrado y si luz, se pone la luz sobre las pupilas y se ve periódicamente la contracción de las pupilas previamente midriáticas. De manera normal con la luz se cierra el esfínter pupilar, si se pierde la velocidad de contracción se puede sospechar de una posible lesión del 3er par craneal (neurosífilis).

Palpación

Palpamos los huesos de la órbita. Si hay crepitación y vemos el signo del mapache indica que hay una fractura de los huesos de la órbita. Palpamos luego el ojo, para lo que pedimos al paciente que cierre los ojos con nuestro dedo pulgar hacemos una leve presión para comparar un ojo con el otro, si la consistencia aumenta y se palpa como la punta de la nariz fíjese en un posible glaucoma (aumento de la presión intraocular). La palpación del ojo debe ser suave; un palpamiento muy brusco puede provocar el desprendimiento de la retina, puede provocar una maniobre vagal y hasta entrar al paciente en un paro.

Métodos Auxiliares

Examen del Fondo de Ojo

Se hace con un oftalmoscopio. Se cierra todo en el lugar del examen para que no penetre la luz para que se dilaten las pupilas y poder ver el fondo de ojo, donde podemos ver la retina, los capilares y vasos retinianos, la papila óptica (de manera fisiológica hay una escotadura en los bordes de la papila en relación con la nariz, se ve como un borramiento del borde, si este borde no se puede ver se denomina papiledema que traduce generalmente enema del cerebro por esto antes de hacer una punción lumbar se debe hacer un fondo de ojo, pues si se hace esta obviando el fondo de ojo hay un incremento de la presión intracraneana y al hacer este agujero va a haber una descompresión brusca y una herniación de las amígdalas cerebelosas que va a comprimir el centro respiratorio que está en el tallo y va a producir una muerte total respiratoria, por eso antes de realizarse una punción lumbar se le debe realizar una TAG al paciente para descartar un posible edema de cerebro), etc. El ojo derecho del examinador debe observar el ojo derecho del paciente y el oftalmoscopio está en mi mano derecha y viceversa, luego le señalo un punto fijo en la pared para que el paciente lo observe y le digo que no pestañe y de manera oblicua llego poco a poco al paciente hasta ver el fondo de ojo. Para que el paciente no se mueva si estoy tomando el oftalmoscopio con la mano derecha sostengo la frente del paciente con la mano izquierda.

En el fondo de ojo también se buscan retinopatías diabéticas e hipertensivas, que son muy importantes, principalmente la Hipertensiva en estadio 3 o 4 puede manifestar un daño renal

importante como una insuficiencia renal crónica secundaria a una nefroesclerosis hipertensiva, porque el capilar tisular renal y el capilar retiniano tiene la misma estructura histológica por lo que se dice que el fondo de ojo es una imagen espejo de lo que pasa en los riñones. En la nefropatía diabética pasa lo mismo, si se ve un exudado en copos de nieve o en copos de algodón hablamos de lo mismo expuesto anteriormente.

También se puede visualizar cuando están presentes las manchas de Roth (es una mancha color naranja con un centro amarillo pálido que aparece en los pacientes con endocarditis infecciosa). En la retinopatía diabética podemos ver un exudado algodonoso, como si fueran copos de nieve, que se verá en ya en la nefropatía diabética tipo… … … … …, se puede encontrar un papiledema solo y puede significar edema cerebral y que contraindica una punción lumbar que va a evitar que salga liquido a presión y por tanto que desciendan las amígdalas cerebelosas y que se comprima el tallo cerebral y provocar inmediatamente un paro respiratorio y matar al paciente.

ME FALTA LA PRIMERA PARTE DE LA 3ERA GRABACIÓN

Campimetría

Es utilizada por el neurólogo o el oftalmólogo. El campímetro se aplica en el ojo con una luz, se le da un sensor la paciente para que cuando vea una luz lo active y hay varios cuadrantes, si el paciente la ve va a estar señalado, si no la ve es porque el paciente ha perdido la capacidad periférica de ver la luz, donde hablamos de una henianosis aumonima bilacea.

Carta de Snellen

Esta se utiliza para comprobar la agudeza visual. Se utiliza una cartilla que tiene numero, letras o dibujos a diferentes escalas o tamaños a una cierta distancia y se le pide al paciente que vea lo que se le señala, si no la ve se le dice que el paciente tiene una pérdida de la agudeza visual lejana (hipermetropía), luego se acerca al paciente y se le señala, si no la ve se dice que tiene una pérdida de la agudeza visual cercana (miotía).

Tonometría

Es la medición de la tensión ocular, para medir la presión intraocular. Tonometría de aplanamiento de Schwartz o tonometría convencional, ha caído en desuso, esto porque había que utilizar anestésico local y poner el tonómetro encima de la órbita que era muy molesto para el paciente. Ahora se utilizan tonómetros digitales, estos dan los datos directo a una PC, se pone la barbilla sobe lo indicado y el tonómetro se pone sobre los ojos se pone a mirar fijo hacia un lado y se activa el dispositivo. Este procedimiento es más cómodo, rápido, seguro y exacto. Si la presión intraocular esta aumentada hablamos de glaucoma.

Nota: mioclono son espasmos involuntarios de los músculos. Se puede dar por stress, fatiga, etc.

Examen de la NarizEn la nariz utilizamos:

Inspección

Palpación

Percusión

Métodos Auxiliares:

o Rinoscopia

Inspección

Lo primero que se debe ver en la inspección es si no está desviado el tabique; si esta desviado hacia un lado puede ser a causa de trauma directo que rompe el tabique pero también puede ser desplazado por una neoplasia de las coanas (si el tabique esta perforado podemos estar frente a un cocainómano, la cocaína lesiona la mucosa y la hace propensa a muchas infecciones). Luego visualizamos el tamaño de la nariz (patológico puede ser por una rinofimia, que son muchos tumores de origen polipósico en la nariz que aumentan su tamaño) que es normal en razas como la negra que la nariz es más amplia mientras la raza blanca tiene una nariz mas puntiaguda. Además del tamaño de la nariz vemos salida de algunas secreciones por la nariz, que dependiendo el tipo de secreción sospechamos patologías:

Salida de sangre: Epitaxis. Cuando se presenta por una sola salida nasal se piensa que tiene un origen traumático, por lesión a la mucosa por ejemplo, o por una rotura de los plexos venosos anteriores o posteriores por una hipertensión. Cuando la Epitaxis es bilateral lo más probable es que sea una enfermedad sistémica como la trombocitopenia (disminución del volumen plaquetario por debajo de 150,000) por ejemplo o que el paciente este utilizando anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. Un trauma de la base del cráneo puede provocar Epitaxis bilateral.

Salida de LCR: Rinorraquia. Se ve como una secreción transparente, cristal de roca. Se produce por una fistula cuando se lesiona la base del cráneo, el hueso lesiona la duramadre y deja escapar el liquido.

Salida de Esputo: Rinorrea. Salida del líquido amarillento que puede indicar una sinusitis, o una infección de los senos paranasales.

Salida de Parásitos: Miasma. Cuando aparecen gusanos en una persona viva.

Luego vemos en la nariz las alas. Si vemos que un paciente está utilizando las alas de la nariz (aleteo nasal) se sospecha de una insuficiencia respiratoria. El musculo elevador del ala nasal es un musculo que de los accesorios de la respiración es el menos importante pero llega un momento en que estos se necesitan para permitir mayor entrada de aire. Es un signo de alarma o de severidad en el compromiso respiratorio. En la nariz también puede haber aplanamiento del puente nasal en los boxeadores por

tantos traumas (deporte de las narices chatas). Se pueden distinguir características como la nariz en silla de montar, que se ve el puente nasal deprimido común en pacientes con facie leonina o pacientes con sífilis congénita.

Palpación

En la palpación palpamos lo que en la inspección vimos. Se debe palpar la deformidad del tabique si esta, si es una masa, si hay una fractura se debe sentir la crepitación. Si hay algún lipoma u osteoma por la consistencia al ser palpado lo identificamos. Conjuntamente con la nariz se palpan los senos paranasales como los senos maxilares, los senos etmoidales, etc. esto poniendo la palma de la mano sobre la frente y el pulgar sobre el seno que nos interesa palpar (izquierda con derecha del paciente y viceversa).

Nota: la digitopresión y la percusión la vemos sensible en caso de sinusitis. Si no hay sinusitis podemos decir que hay un abultamiento de los senos paranasales.

Percusión

La percusión es directa. Se utiliza para examinar los senos paranasales únicamente.

Métodos Auxiliares

Rinoscopia

La rinoscopia no es más que un instrumento parecido a un otoscopio que se coloca en el agujero nasal que nos interese, tiene un especulo para ensanchar la fosa e iluminamos para ver lo que nos interesa. Con esto se busca el color de la mucosa (si esta hiperémica indica inflamación), si hay secreciones y qué tipo de secreciones, si hay sangrado para saber de dónde viene el sangrado (si es anterior o posterior), si hay tumores, pólipos, etc. Se coloca la palma de la mano en la frente de la paciente y con el pulgar se extiende el vértice de la nariz exponiendo parte de la mucosa nasal para así colocar el rinoscopio. Los otorrinolaringólogos que son los que generalmente utilizan este instrumento tienen siempre las manos libres, pues ellos utilizan el espejo frontal para enfocar la luz.

Transiluminación de los Senos Paranasales

Se hace con una fuente de luz especial. Se apagan todas las luces del lugar donde se realiza el examen y se coloca la fuente de luz en la boca enfocándola hacia el techo de la misma (paladar duro). Lo normal es que se vea la luz a través de la piel si no la ve puede que ese seno este ocupado o por líquido que puede ser pus, sangre o mucus o que allí se establezca un tumor.

Examen de los OídosEn el examen de los oídos nos auxiliamos de:

Inspección Palpación Percusión Métodos Auxiliares

o Otoscopiao Diapasón

Maniobra de Weber Maniobra de Rinne

Inspección

A la inspección lo primero que debemos ver es si existen los dos pabellones auriculares por que el paciente puede haber nacido con una agenesia de los pabellones auriculares. Lo segundo que debemos saber es si el pabellón esta normo implantado, para esto el hélix de la oreja debe coincidir con el ángulo del ojo y el lóbulo con el ángulo de la boca, si no cae dentro de esto piense en que este paciente tiene una malformación urogenital (tanto el pabellón auricular como el sistema urogenital vienen de la misma capa embrionaria, que si se altera se pueden presentar lesiones como un tumor en herradura, un acortamiento de uréter, ptosis renal congénita, regurgitación del uréter, un mega uréter. También debemos observar si las personas tienen muchos vellos en la oreja (hipertricosis auricular), es una herencia ligada al cromosoma Y, nada mas la tienen los hombre, se ve generalmente en personas muy agresivas. Luego de esto vemos si hay una deformidad del pabellón auricular:

Oreja en Coliflor; se ve en los boxeadores que de tantos traumas se la lesiona.

También se debe buscar la presencia de tofos (depósitos de acido úrico, en cartílago, tendones, etc. en este caso cartílago) en el cartílago de la oreja que se ve en los pacientes con hiperuricemia.

Luego vemos el conducto auditivo externo, si esta permeable o no esta permeable (el oído controla el equilibrio regulando la presión interna con la presión externa). La no permeabilidad de los conductos auditivos externos en los niños es la principal causa de sordera. En el conducto auditivo externo vemos también la salida de secreciones (la secreción de salida normal del oído es el cerumen) si la secreción es amarillenta láctea se piensa en una infección por coco y se denomina otorrea (estreptococo, estafilococo); si la secreción es color cristal de roca se denomina otorraquia se refiere a la salida de LCR por el oído externo, traduce lesión de la base del cráneo. Si es sangre que sale por el conducto nos referimos a otorágia (si un Px tiene trauma de base de cráneo con otorrea y otorraquia no se debe tapar el conducto auditivo externo porque le aumenta la presión intracraneana y lo va a matar; mientras si lo deja abierto las presiones no serán alteradas).

Luego se debe visualizar el lóbulo de la oreja, en algunas personas esta cruzado por una línea que traduce problema en el metabolismo de los lípidos (más bien hipercolesterolemia).

Luego buscamos el signo de Battle que nos es más que una equimosis retroauricular que traduce lesión de la base del cráneo y en pacientes con fractura de la base del cráneo.

Palpación

En la palpación buscamos el signo del trago y se hace cuando se sospecha de otitis media; se presiona el trago y si duele el signo es positivo lo que traduce otitis media. Otro signo es tomando el pabellón auricular y tirándolo hacia atrás (el pabellón auricular tiene forma de S, cuando se tira hacia atrás se eliminan las curvas lo que provoca un pequeño dolor en pacientes con otitis media), si duele traduce otitis media. Luego procedemos a palpar detrás de la oreja buscando lugares de crepitación (nos dice que hay aire y nos puede indicar si se acompaña de otorraquia un posible neumoencéfalo, esto porque se rompió el hueso, hizo una fistula y penetro aire por ahí) o enfisema.

Métodos Auxiliares

Otoscopia

El examen se realiza si se va a examinar el oído izquierdo del paciente se hace con la mano derecha del examinador y con la mano izquierda del examinador se coloca en la cabeza del paciente para no permitir la movilidad de la cabeza, se tracciona la oreja hacia arriba y atrás para enderezar el conducto y viceversa. Esta se realiza para visualizar el oído interno, donde están el tímpano y los huesecillos de La audición. El tímpano se ve de color nácar rosado, no debe estar perforado, si lo esta puede ser secundaria a trauma o infección. En la otoscopia se pueden encontrar cuerpos extraños. Si dentro de los cuerpos extraños hay la presencia de insectos vivos primero se deben matar con aceite tibio y poniendo la paciente con el lateral de la oreja lesionada hacia arriba y cerrado con un algodón para que no se salga el insecto o el liquido y luego que el insecto este muerto se debe retirar. Con esta se puede comprobar una posible otorágia y su origen, si hay otorrea u otorraquia, ver si hay una tumefacción que nos podría indicar un absceso o un microabsceso de canal auditivo.

Mediante este examen se puede ver en tímpano si el paciente tiene ictericia e incluso el tímpano es el primer lugar en el cuerpo donde se manifiesta la ictericia.

Diapasón

Un diapasón es una pieza en forma de U de metal elástico (generalmente acero). Cuando se le golpea haciéndolo vibrar, genera una onda sinusoidal casi inaudible dependiendo de la frecuencia (para poder escucharlo se debe acercar al oído, nunca apoyarlo en el cráneo, o amplificar apoyándolo sobre una caja de resonancia de madera, como la caja de un instrumento de cuerda, por ejemplo). Se utiliza en medicina para examinar la capacidad de audición del paciente. Para comparar la función auditiva se utilizan contemporáneamente dos métodos el método de Rinne y el de Weber.

La prueba de Rinne se efectúa apoyando la base del diapasón contra la mastoides, mientras se cuenta o se cronometra el tiempo que transcurre hasta que el paciente deja de oír el sonido, tras lo cual el diapasón (aún vibrando) se coloca rápidamente delante y a 1-2

cm del conducto auditivo, cronometrando también el tiempo durante el cual el paciente puede aún oír el sonido mediante conducción aérea. Compare el número de segundos de audición mediante conducción ósea con el correspondiente a la conducción aérea. El sonido debe escucharse por conducción aérea el doble de tiempo que por conducción ósea. Mediante la técnica de Rinne se comparan las vías aérea y ósea. Si no se percibiera, indicaría una hipoacusia conductiva.

En la prueba de WEBER, se coloca la base del diapasón (vibrando) en el vértice de la línea media de la cabeza del paciente y se le pide que diga en qué lado escucha mejor el sonido (lateralización) o si lo oye igualmente bien por los dos lados. Se formula la pregunta de modo que no dé pistas al paciente sobre cuál es la respuesta correcta. Evidentemente, el sonido debe escucharse por igual en ambos oídos. Si el sonido se lateraliza se pregunta por cuál de los dos oídos se escucha mejor. Para verificar el grado de fiabilidad de la respuesta del paciente, se repite la prueba tapando uno de los oídos. El sonido deberá escucharse mejor en el oído tapado. En la prueba de WEBER se exploran las vías óseas de ambos oídos, colocando el mango del diapasón en la frente. En la hipoacusia conductiva se lateraliza al oído peor, mientras que si la lesión se encuentra en el oído interno se lateraliza al oído mejor.

Examen de la BocaEn la boca utilizamos:

Inspección Palpación Percusión Métodos Auxiliares

o Laringoscopia

Inspección

En la inspección iniciamos con los labios, su simetría, si están tirados hacia un lado indica una parálisis facial del lado que esta normal (el lado que no está dañado intenta restablecer la cara flexionando la que está dañada) indica lesión del séptimo par craneal, para determinar si el daño es central o periférico probamos la contracción de la frente, si se pliega la parálisis es central si no se pliega es periférica. Para asegurarnos de la posible lesión le pedimos al paciente que muestre los dientes acentuándose así mas la lesión si todavía tiene duda se le pide al paciente que silbe o que sople acentuándose aun más la lesión.

También debemos fijarnos en la boca si el Px tiene la fumada en pipa, que así es llamada clínicamente la parálisis facial hemilateral. Esto puede ser no solo un ACV sino que puede ser ausencia de las piezas dentales.

Luego vemos el color de los labios, si están cianóticos, que indican cianosis central que traduce hipoxia. Si los labios están pálidos indican una posible anemia.

Buscamos luego lesiones en los ángulos de los labios, queilitis, que pueden ser por una avitaminosis (vitamina A), por una infección por Monilia (Cándida Albicans) o déficit de hierro.

Luego vemos si hay labio leporino que es la no fusión en la vida embrionaria del labio, por lo que se ve un hueco que permite ver la cavidad oral. Se asocia a paladar hendido (se ven en neonatos y muchas veces estos niños cuando comen regurgitan). Luego le pedimos que nos muestre los dientes (32 dientes en el adulto), vemos si hay prótesis dentales y si son parciales o totales o si son fijas o removibles esto porque nos indica la higiene dentaria del paciente y se presentan enfermedades dispépticas por problemas en la masticación, de modo que estomago, páncreas e hígado se le podría duplicar, triplicar o cuadruplicar el trabajo. Luego vemos en los dientes su higiene, si hay caries, abscesos, si hay pus (piorrea).

Luego vemos si hay abultamientos, tumoraciones, si hay hiperplasia de las encías (hay ciertas anemias como las anemias granulocíticas crónicas, así como medicamentos como la nifedipina que producen hiperplasia de las encías), si las encías están sangrando (gingivorragia) que puede ser tanto por mala higiene como por el uso de algún anticoagulante, un paciente con alguna hepatopatía puede sangrar y producírsele una gingivorragia.

Luego vemos el movimiento de los dientes, si están flojos, y esto porque se debilitan las encías y el diente queda expuesto hasta el cuello flojándose por tanto y provocando un intenso dolor.

Luego buscamos la lengua; en la lengua podemos ver una atrofia de las papilas que nos indica una posible avitaminosis (sobre todo hierro y B12), viéndose una lengua lisa y brillante. Luego buscamos la presencia de saburra o sarro que puede ser la causa de mal aliento o halitosis.

Lengua En Fresa

La lengua se vuelve blanca y saburrosa, las papilas se enrojecen e hipertrofian, proyectándose a través de la capa blanca (lengua en fresa blanca). Hacia el 4º o 5º día se desprende la capa blanca y la lengua se ve rojo brillante con las papilas prominentes (lengua en fresa roja). El exantema de la escarlatina le da a la piel un tacto característico de papel de lija. La lengua de fresa es inicialmente de color blanco, con papilas rojas prominentes que emergen del exudado blanquecino. Muchos días después, la lengua presenta un aspecto rojo carne. La toxina eritrogénica producida por el estreptococo es la responsable del exantema y el enantema de la escarlatina. Lengua de fresa. Obsérvese el exudado blanquecino del que sobresalen las papilas rojas. La cubierta blanquecina puede descamarse muchos días después presentando entonces la lengua un aspecto rojo brillante. Esta es común en enfermedades como:

Fiebre Escarlata o Escarlatina Síndrome de Kawasaki

Lengua Geográfica

En la lengua geográfica aparecen áreas irregulares o redondas de color rosa o rojo y el resto toma un color blanquecino, esto da precisamente el aspecto de un mapa.

Es más frecuente en la parte anterior de la lengua, sobre todo en los bordes. La lengua geográfica puede cambiar sus características en un lapso de horas o de días, dando un aspecto migratorio de la lengua. Estas lesiones no causan ninguna molestia, aunque pueden ser dolorosas cuando hay inflamación. El sentido del gusto no se encuentra afectado. No tiene una causa conocida aunque se asocia a alergias.

Lengua Escrotal

La lengua escrotal, fisurada, foliácea o cerebriforme se caracteriza por tener su cara dorsal cruzada por surcos de diferente profundidad y extensión.

La causa de la lengua escrotal no está totalmente definida. Algunos la interpretan como un trastorno inocuo del desarrollo, otros la consideran relacionada con factores extrínsecos como traumas o deficiencias metabólicas, las alteraciones aumentan con la edad.

La más característica presenta un surco o fisura central de la cual parten otras fisuras que llegan hasta los bordes de la lengua, las fisuras pueden adoptar otras formas con dibujos caprichosos que hacen recordar la superficie del cerebro o la piel del escroto. Cuando no hay buena higiene hay cúmulos de restos alimenticios y sobreviene la infección por lo cual se recomienda realizar limpieza mecánica utilizando un cepillo dental. La LE afecta ambos sexos.

Durante todo el examen utilizamos el olfato así pudiendo identificar el olor cetónico, o a esmalte de uñas, o a manzana que se ve en los pacientes con cetoacidosis diabética; este olor es producido por el acido β-hidroxibutírico o acido acetoacético que es un acido graso que estos pacientes lo utilizan como fuente de energía que puede ser porque el paciente por otra causa no pueda metabolizar la glucosa o porque el paciente no haya comido. También está el aliento hepático, que tiene un olor putrefacto; el paciente con hiperuremia y hipercreatinemia que puede presentar un olor a orina, presentan los azoados elevados.

Luego le pedimos al paciente le pedimos que levante la lengua y visualizamos el frenillo de la lengua que es una posible causa de que el paciente no pueda articular palabras. También se puede ver por la coloración sublingual si hay ictericia e incluso aquí aparece antes que en las escleras. El orden en que van apareciendo mas estructuras con un tinte ictérico es:

1. Tímpano2. Mucosa Sublingual3. Escleras4. Cara5. Tronco6. Generalizado

Después de ver si hay ictericia vemos si hay algún tipo de tumor o tumefacción en el piso de la lengua, que puede ser por inflamación de la glándula sublingual. Luego buscamos el conducto de Stenon que se l ocaliza en la porción lateral del 2do Molar Superior, si el conducto se ve rojizo o si la región parotidomasetérica esta sensible al tacto se puede presionar y ver qué tipo de secreción sale, que si sale pus indica una parotiditis purulenta, si sale transparente hablamos de una parotiditis viral.También podemos ver la mancha de Koplic que es una mancha amarillenta pálida que es patognomónica de sarampión.Luego nos sigue el paladar blando. En la úvula, si se mueve acorde con los latidos del corazón se da en el signo de Muller que traduce insuficiencia aortica.Luego vemos las amígdalas faríngeas y las amígdalas palatinas que en conjunto con las amígdalas linguales y las bandas laterales de la faringe conforman el anillo de Waldeyer.Las amígdalas que se ven a simple vista son las amígdalas faríngeas, si hay supuración (que hay pus), que puede significar una amigdalitis aguda. Si hay placas que no son más que residuos de alimentos que se queden en las crestas en las personas que tienen vitalix crónica.

Palpación

En la palpación se comienza desde afuera palpando todo, la base de los dientes, si la base de un diente presenta sensibilidad a la digitopresión se denomina apicitis y es una inflamación de los dientes, es secundario a una fractura o una carie profusa. Después se palpa la movilidad de los dientes, en pacientes diabéticos se le aflojan solos cuando la glucemia está muy elevada, de modo que hasta se le pueden caer. Luego se palpa la parótida y es bimanual con una mano en la cavidad oral (dedo índice y mayor) y la otra en la región parotidomasetérica afuera, examinamos calor, densidad, etc.Buscamos el piso de la boca buscando tumoraciones y confirmamos con la mano enguantada los ápices de los dientes si están dolorosos o no. Palpamos luego la región submaxilar tras los ganglios que allí habitan, aquí drenan los ganglios de la boca y se hace pidiéndole al paciente que flexione el cuello y se viene por la rama ascendente de la mandíbula y siguiendo todo el borde inferior de la misma hasta llegar al mentón donde se cambia la mano y se prosigue del contralateral.

Percusión

Las estructuras que vamos a percutir son los dientes, el maxilar, entre otras, tratando de confirmar áreas de sensibilidad o dolor. La percusión que se hace es directa, esta da poco dolor.

Métodos Auxiliares

LaringoscopiaHay dos tipos de laringoscopias una directa y otra indirecta, etc.