exacerbación de la bronquitis crónica dr. nicolás g. douglas nazareno (hospital e. v. barros - la...
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Exacerbación de la Bronquitis Crónica
Dr. Nicolás G. Douglas Nazareno(Hospital E. V. Barros - La Rioja)
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
• Prevalencia creciente.
• Causa importante de mortalidad.
• Nivel importante de sub diagnóstico.
• Se diagnostica en estadios tardíos. (VEF1<50%)
• Curso progresivo (agravado por las exacerbaciones).
Exacerbación de la EPOCDefinición
• Episodio agudo y sostenido
• Aumento de alguno (o todos) los síntomas cardinales (disnea, aumento del volumen o la purulencia del esputo)que supera la variabilidad diaria
• Justifica un cambio de tratamiento.
Otros síntomas: fiebre, tos, sibilancias, cianosis, edemas, alteración del sensorio, etc.
Rodriguez-Roisin. Chest 2000; 117: 398-401S
Grados de severidad de las exacerbaciones(Anthonisen)
Tipo I: Aumento de todos los síntomas cardinales (disnea, aumento del volumen y la purulencia del esputo).
Tipo II: Aumento de 2 de los 3 síntomas cardinales.
Tipo III: Aumento de alguno de los síntomas cardinales + infección del tracto respiratorio superior en los últimos 5 días, fiebre,incremento de la tos o sibilancias o aumento en la frecuencia cardíacao respiratoria de al menos un 20% (con respecto a la basal)
Anthonisen. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204
Etiología de las exacerbaciones
• Polución ambiental Ozono, Dióxido de Nitrógeno, Dióxido de Sulfuro.
• Virus (40%) Rhinovirus, Coronavirus, Influenza, Parainfluenza, Adenovirus, VRSMetapneumovirus 99.
• Bacterias (mitad a 2/3 de las exacerbaciones de Bronquitis Crónica):H. Influenzae, S. Pneumoniae, M. Catarrhalis, P. Aeruginosa.
• Origen desconocido Hurst. Postgrad Med J 2004; 80: 497-505Sapey. Thorax 2006; 61: 250-258
Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaBronquitis Crónica
Tos con expectoración durante al menos 3 meses por año en 2 o mas años consecutivos, siempre que se hallan descartado otras causas.
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaCondiciones que favorecen la infección
Bronquitis Crónica
Hipersecreción de moco (mucinas)
Disminución del Cl. mucociliar (daño epitelial)
Adhesión de bacterias
Invasión del epitelio ode la mucosa bronquial
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaMecanismos de defensa bacterianos
Bacteria
Enzimas que destruyenlas Ig locales
Heterogeneidadantigénica
Adherencia y sobrevidadentro de células epiteliales
Crecimiento enbiofilms
Formación de microcoloniasRodeadas por polisacáridos
Liberan factores que favorecenla producción de moco y el daño del epitelio
EPOC estable (n= 40) EPOC agudizada (n= 29)
Monsó et al. AJRCCM 1995; 152: 1316-20
0
2
4
6
8
10
12
H.influenzae S.pneumoniae M.catarrhalis Gram - otros
núm
ero
de p
acie
ntes
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaColonización Bacteriana
BFC y cultivos de cepillo protegido (>1000 CFU/ml)
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaColonización Bacteriana
Teoría del Círculo Vicioso (Sethi-Murphy)
Aumento en secreción de moco y disminución del cl. mucociliar
Presencia Bacteriana( Colonización)
Inflamación (PMN)
Daño tisular
Disminución de losmecanismos de defensa
IL8, LTB4, otras sustquimiotácticas
Enzimas proteolíticaselastolícas y radicales libres
Progresión de la EPOC
Disminución delcl. mucociliar y alteración del moco
MucolisinasLPSNO
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaColonización Bacteriana
Colonización Bacteriana
• Tabaquismo actual• EPOC severo
Inflamación( Neutrof, MPOIL8, LTB4, etc)
• Carga bacteriana• Tipo de bacterias
Sethi. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: A 815Bresser. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: A 822Wilson. Eur Respir J 1999; 13: 233-235Zalacain. Eur Respir J 1999; 13: 343-1348Monso Eur Respir J 1999; 13: 338-42
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaColonización Bacteriana y frecuencia de exacerbaciones
N= 29 EPOC estables Esputo inducido(Bacterio, CTK)
Registro de exacerbacionesDurante 18 meses
Conclusión: La colonización modula la frecuencia y el carácter de las exacerbaciones
Patel. Thorax 2002; 57: 759-764
50% colonizados
50% no colonizados
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaColonización Bacteriana y función pulmonar
N=30 EPOC
Seguimiento por 1año
Registro de exacerbacionesEsputoVEF1
EsputoVEF1
Conclusión: En los pacientes colonizados, la mayor carga bacteriana o el cambio en la especie colonizanteSe asocia con mayor inflamación y caída mas rápida de la función respiratoria.
Wilkinson. AJRCCM 2003; 167: 1090-1095
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaColonización Bacteriana
Colonización Inflamación de la vía aérea
Frecuencia de exacerbaciones
VEF1
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaColonización Bacteriana - Macrólidos
MACROLIDOS
Acción Anti-bacteriana Acción Anti- inflamatoria
Reducción de la carga Bacteriana
Acción Anti- secretoria
Fagocitosis de los Neutrófilos apoptóticos
Quimiotaxis Producción de Citoquinas pro- inflamatorias Expresión de moléculas de adhesión Producción de especies reactivas deO2
Reducción de la inflamación crónica y de la producción de moco
Basygit. Am.Pharmacother 2004; 38:783
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaRol de las bacterias
• Las exacerbaciones se asocian con presencia de bacterias, aumento de la carga bacteriana, adquisición de nuevas cepas (mutación) o nuevas bacterias
• Desarrollo de Ac específicos nuevos luego de una exacerbación
• Exacerbaciones con por lo menos 2 de los 3 síntomas cardinales (sobre todo purulencia del esputo) se benefician con el uso de ATB.
• Las bacterias y mediadores inflamatorios aumentan en la exacerbación pero diminuyen con tratamiento con ATB.
• Las exacerbaciones de Bronquitis Crónica donde se usan ATB experimentan recuperación mas rápida y menos posibilidades de recaídas.
Monsó. Am J Repir Crit Care Med 1995; 152: 173-179Sethi. N Engl J Med 2002; 347: 465-471Crooks. Eur Respir J 2000; 15: 274-280Gompertz. Eur Respir J 2001; 17: 1112- 1119Adams. Chest 2000; 117: 1345-1352
0 20 40 60 80 100
Ball, 1994 (85)
Lindsay, 1992 (398)
Bachand, 1991 (84)
Aldons, 1991 (53)
Chodosh, 1990 (134)
Basran, 1990 (60)
Davies, 1986 (127)
H.influenzae M.catarrhalis S.pneumoniae
Ball P & Make B. Chest 1998; 113:199S-240S.
Virus y atípicas
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaRol de las bacterias
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaRol de las bacterias
Virus
36%
25%
H.influenzae
S.pneumoniaeM.catarrhalis
15%otras bacterias
11%
11%
ALAT
0
10
20
30
40
50
60
H.influenzae S.pneumoniae P.aeruginosa M.catarrhalis otros no MPP
FEV1(%) < 50% (n=64)FEV1(%) > 50% (n=27)
Miravitlles et al. Chest 1999; 116:40-46
%
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaRol de las bacterias
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaRol de las bacterias
Factores de riesgo para Pseudomonas:
• EPOC muy severo ( VEF1 < 35% o 1700ml )• Presencia de supuración crónica o bronquiectasias• Indicación frecuente de ATB• Hospitalización reciente• Cultivos (+) anteriores para pseudomona.
Factores de riesgo para H. Influenzae
• Tabaquismo activo
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaCriterios de Internación
• Edad > 65 años
• Enfermedades comórbidas importantes ( Insuf cardíaca, renal, hepática, Diabetes, coronariopatía)
• EPOC severo de base
• Disnea severa
• Aparición de edemas o cianosis
• Descompensación hemodinámica ( arritmias)
• Respiración paradojal
• Alteración del sensorio
• Alteración gasométrica severa
• Fracaso del tratamiento ambulatorio
Fracaso507 (21%)
Cambio de Antibiótico262 (52%) (6,3%)
Urgencias161 (32%) (6,6%)
Ingreso84 (17%) (3,5%)
Miravitlles et al. Eur Respir J 2001; 17: 928-933
N=2.414 EPOC exacerbados 1 mes
Factores asociados al fracaso del tratamiento de la agudización:
grado de disnea basal - OR = 1,31 (1,1-1,5)número de consultas /año - OR = 1,07 (1,04-1,1)cardiopatía - OR = 1,63 (1,1-2,5)
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaRecaídas y fracaso de tratamiento
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaRecaídas y fracaso de tratamiento
- Edad > 65 años
- Enfermedades comórbidas importantes
- EPOC severo de base
- Mas de 4 exacerbaciones en el año previo
- Internación en el año previo
- Uso de esteroides sistémicos en los últimos 3 meses
- Uso de ATB en los últimos 15 días
- Uso de oxigenoterapia domiciliaria o VNI
• Edad > 65 años
• Enfermedades comórbidas importantes
• EPOC severo de base
• Disnea severa
• Aparición de edemas o cianosis
• Arritmias
• Respiración paradojal
• Alteración del sensorio
• Alteración gasométrica severa
• Fracaso del tratamiento ambulatorio
Determinantes de internación Determinantes de fracaso o recaída
Naresh. Chest 2000; 117: 662-671
Miravitlles. Eur Respir J 2001; 17: 928-933
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaTratamiento
• Incremento de la dosis de broncodilatadores B2 (agregar AC si no se está usando)
• Agregar esteroides sistémicos (10 a 14 días)
• Oxigenoterapia controlada (si es necesario)
• Soporte Ventilatorio Mecánico Invasivo o No Invasivo (si se requiere)
• Control de fluidos y estado nutricional
• Heparino profilaxis (si es conveniente)
• Medidas para aclarar las secreciones
• Tratamiento antibiótico
Activo frente a H.influenzae, M.catarrhalis, S.pneumoniae, M.pneumoniae, C. pneumoniae
Buena penetración en el tejido respiratorio
Relación Cmax/CMI elevada frente los organismos diana
Dosificación cómoda, preferentemente una vez al día
Buena relación costo-efectividad
Buena tolerancia y seguridad
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaAtributos deseables en un antibiótico para infecciones respiratorias
ALAT
ARTEMIS - Latinoamérica (1997-1998)
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaS. pneumoniae resistente a penicilina
Argentina (165)Brasil (98)Chile (33)Colombia (86)Ecuador (16)Guatemala (4)México (100)Perú (6)Uruguay (34)Venezuela (103)Total (645)
N=
453
1413
2-
2119
11119
%
273
421513
-2117261118
Re
sist
enci
a a
pen
icili
na
Resistencia antimicrobiana en las Américas
OPS/HCP/HCT/163/2000
ALAT
ARTEMIS - Latinoamérica (1997-1998)
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaH. influenzae productor de -lactamasa
Argentina (123)Brasil (93)Chile (38)Colombia (102)Ecuador (62)Guatemala (3)México (72)Perú (13)Uruguay (27)Venezuela (72)Total (605)
N=
2918
664-
1617
1198
%
241916
66-
228
261516
-la
ctam
asa
(+
)
Resistencia antimicrobiana en las Américas
OPS/HCP/HCT/163/2000
ALAT
ARTEMIS - Latinoamérica (1997-1998)
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaM. catarrhalis productora de -lactamasas
Argentina (92)Brasil (39)Chile (10)Colombia (17)Ecuador (12)Guatemala (-)México (24)Perú (22)Uruguay (32)Venezuela (27)Total (275)
N=
8633101610
-19
231
4211
%
9385
1009483
-79
9971576
-la
ctam
asa
(+
)
ALATResistencia antimicrobiana en las AméricasOPS/HCP/HCT/163/2000
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaNecesidad de Antibióticos
• Exacerbaciones que cursan con aumento de los tres síntomas cardinales (Evidencia B)
• Exacerbaciones que cursan con aumento de dos síntomas cardinales, siempre que uno de ellos sea incremento en la purulencia del esputo (Evidencia C)
• Exacerbaciones severas con necesidad de soporte ventilatorio mecánico Invasivo o No Invasivo (Evidencia B)
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaNecesidad de Antibióticos
Bacteria Inflamación neutrofílicaLiberación de MPO Coloración del esputo (purulencia)
N= 121 EPOC exacerbados Cultivo de esputo(+) 84% de esputos purulentos
(+) 38% de esputos mucoides
Conclusión: La purulencia del esputo es altamente sensible y específica de carga bacterianaimportante y es indicativa de beneficio con el uso de ATB.
Stockley. Chest 2000; 117: 1638- 1645
FEV1 patógenos tratamiento
>50% H. influenzae Amoxicilina-clavulánico
M. catarrhalis Cefuroxima S. pneumoniae
Azirtomicina/claritromicina
C. pneumoniae
ALAT
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaTratamiento
EPOC leve sin factores de riesgo
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaTratamiento
EPOC leve con factores de riesgo
FEV1 patógenos tratamiento
>50% H.influenzae los anteriores más
M.catarrhalis Moxifloxacina, gatifloxacina SPRP levofloxacina.
Telitromicina
ALAT
SPRP: S.pneumoniae resistente a la penicilina
FEV1
35-50%
patógenos
H.influenzae
M.catarrhalis
S.pneumoniaeresistente a penicilina
Gram-entéricos
tratamiento
Moxifloxacino/gatifloxacino/levofloxacino
Telitromicina
Amoxicilina-clavulánico
ALAT
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaTratamiento
EPOC moderada
FEV1
< 35%
patógenos
H.influenzae
S.pneumoniaeresistente a penicilina
Gram-entéricos
P.aeruginosa
tratamiento
Moxifloxacino/gatifloxacino/levofloxacino
Ciprofloxacino si se sospecha Pseudomonas*
Amoxicilina-clavulánico (si alergia a quinolonas)
* si se precisa tratamiento IV frente a Pseudomonas: Piperacilina-tazobactam o Imipenem o Cefepime ALAT
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaTratamiento
EPOC severa
- Edad, años- Disnea basal- Tabaquismo actual- Comorbilidad- O2 domiciliario- Agudizaciones año previo- Hospitalizaciones año previo- Uso antibióticos últimos 15 días- Uso de esteroides
leve
< 65leveno nono< 4
0
no
no
moderada
> 65moderadasísíno> 4
1
sí
sí
grave
> 65gravesí sísí> 4
> 1
sí
sí
ALAT
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaTratamiento
Según parámetros clínicos
Exacerbación de la Bronquitis Crónica
Impacto de las Exacerbaciones
• Caída acelerada de la función pulmonar
• Disminución en la Calidad de Vida
• Aumento de la mortalidad
• Aumento de los gastos en salud
Exacerbación de la Bronquitis Crónica
Impacto de las Exacerbaciones
T CD4
Eo
White, Gompertz, Stockley.Thorax 2003; 58: 73-80Papi. Proc Am Thorc Soc 2006; 3: 245- 251
ENA 78
Exacerbación de la Bronquitis Crónica
Impacto de las Exacerbaciones
Bhowmik. Thorax 2000; 55: 114-120
Exacerbación de la Bronquitis Crónica
Impacto de las Exacerbaciones
N= 54 EPOC exacerbadosEsputo(BacteriasCTK)
0 10días 2 meses (estables)
Esputo(BacteriasCTK)
Esputo(BacteriasCTK)
Conclusión: El incremento de la inflamación bronquial que se produce por una exacerbación de origen bacteriano solo se resuelve con la erradicación del germen en tanto que la resolución será parcial si las bacterias persisten (colonización)
ATB
White. Thorax 2003; 58: 680-685
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaImpacto de las Exacerbaciones
Recuperación incompleta(persistencia de gérmenesexacerbaciones frecuentes)
Aumento del componenteinflamatorio basal de la vía aérea
Caída acelerada de la función Respiratoriay deterioro en la Calidad de Vida
0102030405060708090
100
Total Síntomas Actividad Impacto
Scor
e de
l SG
Q
EA 0-2EA 3-8
** *
*
Seemungal Am J Respir Crit Care Med 1998;157: 1418
Nº por año
N = 70 EPOC
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaImpacto sobre la Calidad de Vida
No hubo diferencia en PEF
Síntomas, PEF, SGRQ.
1 año
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaImpacto sobre la Calidad de Vida
N=613 EPOC
3 añosExacerbac.SGRQ
Cada 6 meses
Conclusión: El efecto benéfico de la Fluticasona sobre la calidad de vida está relacionado con sucapacidad para reducir la frecuencia de las exacerbaciones
Spencer. Eur Repir J 2004; 23: 698-702
(ISOLDE)
< 1.6 > 1.6>1.6<1.6
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaImpacto de las Exacerbaciones
Frecuencia de ExacerbacionesVEF1
Calidad de vida
Las exacerbaciones son la causa observable de muerte más
frecuente en estudios prospectivos (2)
Los pacientes con EPOC sufren una media de 2 exacerbaciones por año, con un elevado consumo de fármacos y hasta un 10% requieren internación (1)
(1) Miravitlles et al. Respir Med 1999; 93: 173-179(2) Burrows et al. NEJM 1969; 280: 397-404
ALAT
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaImpacto sobre la mortalidad
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaImpacto sobre la mortalidad
• Mortalidad de las exacerbaciones en pacientes internados
5 -10 % pacientes sin fallo respiratorio
11 – 26 % pacientes con fallo respiratorio
• Factores asociados con incremento de la mortalidad:
Edad
Estado funcional previo
Comorbilidades
Severidad de la exacerbación
Readmisión hospitalaria
- 10% mueren en la hospitalización
- 20% mueren a los 2 meses
- 30% mueren a los 6 meses
- 40% mueren a los 12 meses
Connors et al. AJRCCM 1996; 154: 959-967
Exacerbación de la Bronquitis CrónicaImpacto sobre la mortalidad
Frecuencia Costos
40
80
100
0
% Pacientes
Andersson et al. Resp Med 2002
20
60
LeveModeradoSevero
Leve 20 €
Leve/Moderado 60 €
Moderado 355 €
Severo 3675 €
La exacerbaciones son responsables del 35-45% de todos los costos de la EPOC
Exacerbación de la Bronquitis Crónica Costos en salud
Exacerbación de la Bronquitis Crónica Prevención
• Abandono del hábito tabáquico
• Vacunación Antigripal (Poole. The Cochrane Library, Issue 4, 2003)
• Vacunación Antineumocócica (polivalente con 23 serotipos)(Alfageme. Thorax 2006; 61: 189-195)
• Inmunoestimulantes (OM-85 BV)(Collet. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1719-1724)(Li. Chin Med J 2004; 117: 828-834)
Antioxidantes (N-acetylcysteína)(Hansen. Respir Med 1994; 88: 531-535)
• Mucolíticos
• Esteroides Inhalatorios
• BD de acción larga ( B2 , AC)
Exacerbación de la Bronquitis Crónica Conclusiones
• Las exacerbaciones afectan significativamente el curso natural de la EPOC
• El avance en el conocimiento fisiopatogénico permitirá el desarrollo de nuevas terapéuticas dirigidas hacia nuevos objetivos
• Los resultados del tratamiento debieran evaluarse con otros parámetros, además de la curación clínica (erradicación bacteriana, tiempo libre de síntomas, calidad de vida, disminución de la inflamación, etc.)
• Habrá que focalizar esfuerzos destinados a prevenir estos eventos