evolución de la autonomía de la kinesiología en atención primaria en chile

Reporte del modelo de desarrollo de la autonomía de la Kinesiología en Chile. David López Sánchez. Chairman WCPT 2007-2011. Presidente de la Confederación

Latinoamericana de Fisioterapia y Kinesiología CLAFK 2006-2010. Presidente del Colegio de Kinesiólogos de Chile 2003-2008.

Las acciones que genera un sistema sanitario con enfoque biopsicosocial como el que ha implementado en Chile a partir de los principios que rigen la Reforma de Salud del año 2004, enfatizan la transdisciplinariedad e interdisciplinariedad de las decisiones de los actores de la salud y su ineludible responsabilidad en la seguridad y calidad de atención de la población. Abandonando el ejercicio de un modelo biomédico patologicista, menos eficiente y de controvertida resolutividad, se redefinen como prestadores determinantes de la atención en salud en un contexto de familia y comunidad1 a todas las profesiones de la salud que intervienen en Atención Primaria de Salud. En este contexto las políticas y gestión de la promoción, cuidado y

1 Primary Health Care. A resource Guide for Physical Therapist

http://xur.liquidweb.com/~cptaab/sites/default/files/PHC_guide_web.pdf

KINESIOLOGÍA: UNA DISCIPLINA DEL

SABER

“La kinesiología es una disciplina centrada en el

estudio del movimiento y la gestión de la

funcionalidad humana. Entendiéndose esta última

como la capacidad de los individuos de desarrollarse

conforme al desarrollo normal o patológico de su

sistema locomotor, sistema neuromuscular y sus

relaciones con las funciones vitales. Esto le da a la

kinesiología un contenido concreto y sustancial de

conocimiento fundamental y propio, la biomecánica y

el análisis del movimiento, área donde es posible

lograr avances en el conocimiento. En el estudio de la

Kinesiología el pensamiento crítico y la investigación

por tanto son fundamentales e imprescindibles para

su continuo mejoramiento y eficiente aplicación de

decisiones sobre los individuos y poblaciones. En

Chile, esta calidad de formación es competencia,

exclusivamente de las universidades, quienes son las

únicas entidades formadoras que realizan

investigación y pueden otorgar licenciaturas, magíster

y doctorados”. David López, BOLETÍN Nº 3849-0 4,

Cámara de Diputados, 2008.

AUTONOMÍA DE LA KINESIOLOGÍA EN ATENCIÓN

PRIMARIA EN CHILE: UNA REALIDAD DE INTERVENCIÓN COSTO-EFECTIVA EN SALUD

David López Sánchez Chairman WCPT/SAR 2007-2011

http://xur.liquidweb.com/~cptaab/sites/default/files/PHC_guide_web.pdf



Kinesiología es una disciplina

centrada en el estudio del

movimiento y la gestión de la

funcionalidad humana.

Entendiéndose esta última como la

capacidad de los individuos de

desarrollarse conforme al desarrollo

normal o patológico de su sistema

locomotor, sistema neuromuscular y

sus relaciones con las funciones

vitales. DL 2004

conservación de la salud, no pueden comprender solo el manejo de los sustratos biológicos y fisiológicos afectados por la enfermedad, es imperativo que se integren los aspectos disfuncionales que afectan la auto valencia para realizar las actividades básicas y complejas de la vida diaria, junto con los efectos sobre los aspectos sociales, culturales, económicos y psicológicos, que el deterioro de la relación salud-enfermedad implica. Kinesiología: Una disciplina diferenciada en salud El término profesional proviene del verbo

profiteor, profiteri, professus sum, que

significa voto público, hacer una

promesa pública, declarar

públicamente un compromiso por el

bien de otros2 Lo último en el caso

de los profesionales de la salud,

demanda una formación universitaria

para la adquisición y/o dominio de

competencias y tecnologías

pertinentes, propias del conocimiento

teórico y práctico de un ámbito

disciplinar concreto, cuales son la base de

su diferenciación ética de intervención y

prestación de servicios en la función de

conservación y restablecimiento de la salud de la población.

En Chile el Código Sanitario, en su artículo 112, en su inciso primero declara que: “Sólo podrán desempeñar actividades propias de la medicina, odontología, química y farmacia u otras relacionadas con la conservación y restablecimiento de la salud quienes poseen el título respectivo otorgado por la Universidad de Chile u otra Universidad reconocida por el Estado y estén habilitados legalmente para el ejercicio de sus profesiones en Atención Primaria”. El Kinesiólogo, es un profesional exclusivamente universitario3 que ha cumplido un papel histórico relevante en la Atención Primaria. Su aporte en este ámbito, ha sido fundamental en el mayor impacto epidemiológico de las últimas décadas en Chile, la contención de la mortalidad infantil. El programa IRA hizo tangible y cuantificable el enorme beneficio que tiene la aplicación del

2 Diálogo y cooperación en salud. Diez años de bioética en la OPS.

http://www.paho.org/Spanish/BIO/dialogo.pdf 3 Informe de la Camara de Diputados

http://www.camara.cl/pley/pdfpley.aspx?prmID=11774&prmTIPO=INFORMEPLEY

http://www.paho.org/Spanish/BIO/dialogo.pdf

http://www.camara.cl/pley/pdfpley.aspx?prmID=11774&prmTIPO=INFORMEPLEY



paradigma de la kinesiología, la comprensión, manejo y mejoramiento de la función y movimiento humanos4, al manejo de las enfermedades respiratorias, situación que ha logrado una disminución en más de doscientas veces de la mortalidad infantil por neumonía en el País desde el año 1990 a la fecha5. Programas IRA-ERA: Validación de la Kinesiólogia en un contexto multi y

transdisciplinario de salud.

Sin duda la disminución de la mortalidad infantil es un índice de desarrollo humano que no puede ser soslayado cuando se vincula a una profesión. La gráfica de arriba representa la disminución de la mortalidad infantil en Chile a partir de la creación de las salas IRA en el País. La alta resolutividad y cobertura de estos programas, han validado que en un esquema de trabajo en equipo, debidamente regulado bajo Normas Técnicas, el Kinesiólogo es un profesional de alta competencia en la aplicación de acciones de salud que incluyen control y evaluación de pacientes agudos y enfermos crónicos; actividades de educación individual, grupal y comunitaria; aplicación especializada de ejercicios respiratorios y permeabilización de la vía aérea; manejo de algoritmos de intervención clínica para decidir la aplicación de tratamiento farmacológico mediante inhalaciones, nebulizaciones y administración de oxigenoterapia; brindar atención protocolizada en salas de hospitalización abreviada; además de decidir en conjunto con el médico APS la derivación oportuna al nivel secundario y terciario de salud 6.

4 Ficha Kinésica http://ecaths1.s3.amazonaws.com/spm/Diagnostico%20Kinesico.pdf 5 El programa IRA en Chile: hitos e historia http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062001000400003&script=sci_arttext 6 Informe final evaluación. En profundidad Programa de reforzamiento de la APS MINISTERIO DE SALUD Pag. 66 http://www.dipres.cl/574/articles-32175_doc_pdf.pdf

http://ecaths1.s3.amazonaws.com/spm/Diagnostico%20Kinesico.pdf

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062001000400003&script=sci_arttext

http://www.dipres.cl/574/articles-32175_doc_pdf.pdf



No obstante la positiva experiencia del programa IRA y ERA en APS, aún se debe avanzar mucho más en la inclusión del paradigma disciplinar de la Kinesiología en la contención de otros problemas prioritarios de salud, tales como la contención de la co-morbilidad asociada envejecimiento de la población; el aumento de las enfermedades cerebro vasculares y cardiovasculares; el manejo de los efectos sobre la calidad de vida de las enfermedades osteoarticulares, entre otros. Las enfermedades osteoarticulares por sí mismas generaron una nueva meta sanitaria para el decenio 2000-2010.7 Estas enfermedades no solo representan un problema de salud pública relacionado al dolor crónico y discapacidad, también tienen efectos negativos

sobre la economía y producción como lo demuestra el informe del Ministerio del Trabajo en Chile del año 2002: el lumbago representa un 11% en hombres de las consultas al médico general y un 9,5% en mujeres. Además representa la segunda causa de ausentismo laboral, según la Superintendencia de Salud el año 2005 y 2006 las licencias médicas por lumbago representaron un 14,7% y 15,2 respectivamente8.

Antecedentes respecto de la competencia del Kinesiólogo en primera atención y autonomía respecto de la decisión del plan de tratamiento. Si bien la atención en salud y el accionar de los profesionales no debe centrarse únicamente en el análisis de quien realiza la primera atención, es importante revisar aquellos aspectos que validen un ejercicio de competencias clínicas imprescindibles para la autonomía profesional. Desde el primero de Febrero del año 2003 que la Modalidad de Libre Elección del FONASA estableció que en cuanto a la

indicación de tratamiento kinesiológico, no es imprescindible el detalle de cada prestación a realizar por parte del médico, por lo que el responsable de elaborar el Programa de Atención en esta materia es el kinesiólogo. Dicha disposición prohibió además a otros profesionales con excepción del médico fisiatra, el realizar acciones y prestaciones propias de la kinesiología,9

7 Objetivos Sanitarios para la década 2000-2010. El Vigía. Volumen 5 - Nº15 - ISSN 0717-392X Abril de 2002.

8 Superintendencia de salud. Licencias médicas. Enero-septiembre 2005-2006. Dr. Manuel Inostroza. Superintendente

de Salud.

9 Normativhttp://www.fonasa.cl/prontus_fonasa/site/artic/20070130/asocfile/resolucion_exenta_no__134_08032006__normas_mle_2006_.pdf

SAMU: Norma General

Técnica N° 17 el

kinesiólogo debidamente

entrenado, como uno de

los profesionales

autorizados

(reanimadores), para

actuar en el caso de

atención pre hospitalaria

avanzada, tales como

monitorización,

desfibrilación, manejo

invasivo de la vía aérea,

acceso vascular y soporte

farmacológico.

http://www.fonasa.cl/prontus_fonasa/site/artic/20070130/asocfile/resolucion_exenta_no__134_08032006__normas_mle_2006_.pdf





Todos los estudios validan la

introducción del Kinesiólogo al

sistema de atención en salud

primaria1.

normativa que pasados más de nueve años desde su promulgación, no ha tenido un impacto negativo en su aplicación. La sobre Sistema de Atención de Urgencia SAMU, en relación a la atención pre hospitalaria, señala explícitamente al kinesiólogo debidamente entrenado, como uno de los profesionales autorizados (reanimadores), para actuar en el caso de atención pre hospitalaria avanzada, tales como monitorización, desfibrilación, manejo invasivo de la vía aérea, acceso vascular y soporte farmacológico10.

Referencias respecto de cómo el kinesiólogo interviene en primera atención existe en la literatura desde los años 70s a nivel internacional 11. En Europa el Departamento de Salud del Reino Unido publicó el 2008 un importante reporte que resalta la eficiencia de la aplicación del TRIAGE y el sistema de auto referencia a tratamiento dirigido por kinesiólogos, lo que se evidenció en un significativo descenso en las listas de espera y tiempos de atención de especialistas en los niveles secundarios y terciarios12; redundando en una resolución exitosa a nivel primario de más del 50% de las consultas por desórdenes osteoarticulares; además de una excelente aceptación de los pacientes y del resto del equipo de salud13; sin incrementar el número de pacientes atendidos y con franco mejoramiento de la costo efectividad de atención14.

En los países bajos desde el año 2006, se legalizó el acceso directo del paciente a kinesiología y terapia física. Los resultados al primer año no demostraron un aumento en el número de pacientes tratados y el número de días de atención de los pacientes auto referidos a kinesiología, fue menor que el referido por médicos especialistas15.

En USA co-existen varios modelos de atención en donde el kinesiólogo

normalmente realiza atención de primer contacto, como el aplicado por la

Armada de Estados Unidos, en donde el Triage tradicional de evaluación de

pacientes con problemas neuromusculoesquléticos se ha modificado, implementando

un primer nivel de entrada a un ambulatorio de kinesiología y fisioterapia clínica. En

este modelo un kinesiólogo de alto entrenamiento y debidamente certificado, realiza la

evaluación, diagnóstico y tratamiento de paciente, pudiendo solicitar exámenes

10 Norma General Técnica N° 17, sobre Sistema de Atención Médica de Urgencia, (SAMU) 11 Physical Therapy Care for Low Back Pain Monitored Program of First-Contact Nonphysician Care. http://www.physther.org/content/68/2/199.full.pdf+html 12 Self-referral pilots to musculoskeletal physiotherapy and the implications for improving access to other AHP services Report. 13 ‘What are the costs to NHS Scotland of self-referral to physiotherapy? Results of a national trial’ Physiotherapy, 2007; 93(1): 3–11 http://www.selfreferralphysioinfo.com/pp/publications/2007/costs.pdf 14

Physiotherapy 92 (2006) 16–25. http://www.directaccesssummit.com/studies/10.pdf 15

Direct Access to Physical Therapy in the Netherlands: Results From the First Year in Community Based Physical Therapy.

http://www.physther.net/content/88/8/936.full.pdf+html

http://www.physther.org/content/68/2/199.full.pdf+html

http://www.selfreferralphysioinfo.com/pp/publications/2007/costs.pdf

http://www.directaccesssummit.com/studies/10.pdf

http://www.physther.net/content/88/8/936.full.pdf+html



imagenológicos tales como radiografías, TAC o MRI, restringir la actividad física y

laboral hasta por 30 días y/o o derivar al paciente a niveles de mayor complejidad16.

Kaiser Permanente, una organización de salud creada en 1945 y adoptada por los

doctores Sydney Garfield y Henry J. Kaiser en los astilleros y otros grandes proyectos

de ingeniería durante la gran depresión y Segunda Guerra Mundial en USA, hoy

atiende a mas de 8 millones de personas y es la mayor entidad sin fines de lucro en

salud después de las FFAA. En el norte de California atiende a más de tres millones

de personas y desarrolló un sistema centrado en la calidad, la accesibilidad, y

satisfacción del paciente. En un modelo de atención primaria multidisciplinar y

estrechamente relacionado de sus proveedores de servicios. Esta organización ha

rediseñado sus servicios haciendo que el kinesiólogo realice responsablemente

atenciones clínicas de forma autónoma, dentro del contexto de la misión de la

organización, con base en las necesidades médicas de cada paciente. Las políticas de

Kaiser Permanente, han establecido mecanismos de educación continua para los

profesionales que realizan este rol y examina frecuentemente su desempeño, junto

con la exigencia de un mínimo 4 años de experiencia en consulta de ortopedia con

demostrada capacidad para trabajar con un equipo. Mediante la aplicación de un

algoritmo de decisiones establecido por Kaiser Permanente, el kinesiólogo interviene

siempre y cuando: 1) la edad del paciente sea 18 a 65 años, (2) la lesión no responde

a una causa laboral o industrial, (3) no existe responsabilidad extracontractual de

terceros, (4) paciente está afebril, (5) no presenta ni informa dolor torácico, (6) no

presenta ni informa dolor gástrico, (7) no busca medicación, y (8) acepta

voluntariamente ser atendido por un kinesiólogo. Hasta la fecha, en promedio,

aproximadamente el 30% de los pacientes son atendidos a través de este algoritmo17.

La Asociación Americana de Terapia Física, APTA, ha informado que en la

actualidad, en 46 estados de EEUU, la legislación permite el acceso directo a

los servicios de kinesiología18.

16

The UnitedStates Army physical therapy experience: evaluation and treatment of patients with neuromusculoskeletaldisorders. J Orthop Sports Phys Ther. 1994;19:261-266. 17

Primary Care Physical Therapy Practice Models Orthop Sports Phys Ther. 2005;35(11):699-707. 18

http://www.apta.org/uploadedFiles/APTAorg/Advocacy/State/Issues/Direct_Access/DirectAccessMap.pdf



Bases para la autonomía en APS de la Kinesiología

El Ministro de Salud Dr. Jaime Mañalich, durante su alocución en el marco del XIII congreso Latinoamericano de Kinesiología CLAFK 2010, reconoció a la kinesiología como la profesión responsable del mayor impacto sanitario del siglo XX en Chile y la necesidad de avanzar hacia una mayor presencia de esta disciplina en otras problemáticas sanitarias. Por definición la APS a nivel global requiere de servicios integrados de intervención disciplinar, que aseguren cobertura y acceso a una atención equitativa, expedita y de calidad. Algunos esquemas internacionales aquí brevemente revisados, así como el programa IRA y ERA, además de la experiencia en los servicios de urgencia SAMU, son modelos sutilmente diferentes pero replicables. En general todos estos modelos de primer contacto del kinesiólogo en APS se desarrollaron para suplir alguna necesidad o el deseo de mejorar la eficiencia y calidad de atención, reducir costos y aumentar la cobertura. A pesar sus matices diferenciadores, todos en común contemplan mecanismos de alto entrenamiento y educación de los kinesiólogos para mantener una atención de calidad y garantizar la seguridad de atención del paciente, reduciendo los errores de decisión e intervención clínica, las cuales han demostrado ser tan confiables como las decisiones médicas en varios estudios19.

Países desarrollados como USA, Canadá, Inglaterra, Australia, Holanda, etc. que han adoptado el modelo TRIAGE de atención y auto referencia en Kinesiología a nivel de la APS, han acumulado creciente evidencia científica del impacto positivo de la provisión directa de servicios kinesiológicos sobre la satisfacción usuaria y costo efectividad de todo el sistema de atención. Los reportes y estudios demuestran inequívocamente que Kinesiólogos debidamente entrenados, minimizan los riesgos bajo normas definidas de intervención, en aquellas condiciones relacionadas a su ámbito de acción disciplinar. La autoreferencia en kinesiología aumenta la resolutividad en

19 Moore JH, Goss DL, Baxter RE, et al. Clinical diagnostic accuracy and magnetic resonance imaging of

patients referred by physical therapists, orthopaedic surgeons, and nonorthopaedic providers. J Orthop Sports Phys Ther. 2005;35:67-71.



Atención Primaria, reduce los tiempos de espera de aquellas noxas que no requieren atención especializada, permitiendo cumplir las metas clínicas y sanitarias, derivando al especialista solo aquellos casos que si lo requieren. Lo anterior descongestiona los niveles secundarios y terciarios de atención, disminuyendo los tiempos de espera de aquellos casos que efectivamente requieren intervenciones quirúrgicas y procedimientos médicos.

La Corporación Mundial de Terapia Física, WCPT, ha manifestado claramente

desde 1995 que los pacientes deberían tener acceso directo a los servicios de

kinesiología. Además promueve y declara que los kinesiólogos deben ejercer

su criterio y razonamiento clínico, en especial para ejecutar acciones de

promoción de salud, de prevención, de gestión, de intervención de pacientes

cuya condición está comprendida dentro de aquellas situaciones que no

requieren atención del médico especialista y cuyo manejo requiere del

conocimiento y competencias clínicas propias de la kinesiología20.

La WCPT reconoce que el kinesiólogo tiene un importante rol que cumplir ante

las demandas epidemiológicas del nuevo milenio y el envejecimiento de la población. Recomienda por tanto a sus miembros que gestionen a nivel de

legisladores y autoridad de salud respectivas, el diseño de políticas apropiadas que permitan el ejercicio profesional oportuno, autorreferido y expedito de la

Kinesiología en APS; así como el establecimiento de sistemas de certificación de los niveles exigibles de entrenamiento, calificación y educación de los

kinesiólogos, que garanticen la calidad y seguridad de atención de las personas y poblaciones.

Preparado para el Colegio de Kinesiólogos de Chile, 6 de Mayo del 2010.

David López Sánchez Chairman WCPT 2007-2011. Presidente de la Confederación Latinoamericana de Fisioterapia y Kinesiología CLAFK 2006-2010. Presidente del Colegio de Kinesiólogos de Chile 2003-2008.

20 WCPT 2007. Declaration of Principle: Autonomy. http://www.wcpt.org/sites/wcpt.org/files/files/WCPT-DoP-Autonomy-Aug07.pdf

“La kinesiología es una disciplina centrada en

el estudio del movimiento y la gestión de la

funcionalidad corporal humana.”DL 2004

http://www.wcpt.org/sites/wcpt.org/files/files/WCPT-DoP-Autonomy-Aug07.pdf

http://www.wcpt.org/sites/wcpt.org/files/files/WCPT-DoP-Autonomy-Aug07.pdf

evolución de la autonomía de la kinesiología en atención primaria en chile

Health & Medicine